維生素D水平與急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后ST段回落的關(guān)系探討

維生素D(vitamin D，VitD)缺乏是一個全球性健康問題。而幾乎所有人體組織均發(fā)現(xiàn)VitD受體，包括血管平滑肌、血管內(nèi)皮細胞和心肌細胞等，因而VitD的作用非常廣泛，此外，VitD在骨礦物質(zhì)代謝中也發(fā)揮作用[1]。有研究報道，VitD與各種慢性疾病相關(guān)，如腫瘤、自身免疫性疾病、高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病和心力衰竭[2]。在一個前瞻性研究中，VitD不足男性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)風(fēng)險率較高[3]。有研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，VitD水平和冠心病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)[4]。STEMI病人抬高ST段回落與梗死面積小、左心室功能保存較好及預(yù)后良好相關(guān)[5]。而ST段抬高被認(rèn)為是心肌細胞缺血的標(biāo)志[6]。雖然臨床上有足夠證據(jù)支持VitD病人急性STEMI發(fā)生率更高，但是血清VitD水平對STEMI病人經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(primary percutaneous coronary intervention，PCI)治療后療效的影響仍不清楚。因而，本研究目的是評估血清VitD水平與急性STEMI病人PCI治療后ST段回落的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年7月在我院心內(nèi)科就診的113例經(jīng)PCI治療的急性STEMI病人作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②癥狀發(fā)作12 h內(nèi)行PCI治療；③心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0. 2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0. 1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟疾病；②估計腎小球濾過率≤60 mL/(min·1.73 m2)；③左束支傳導(dǎo)阻滯；④已補充VitD；⑤腫瘤和血液疾?。虎迖?yán)重腎或肝功能衰竭；⑦病人年齡≤18歲。所有受試者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 心電圖分析 STEMI病人 PCI手術(shù)前記錄的心電圖為基線心電圖。STEMI定義為相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0. 2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0. 1 mV。以PCI手術(shù)前ST段抬高最大值作為參考。PCI術(shù)后90 min評估相同導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高程度。STEMI病人抬高ST段回落≥50%為ST段回落(+)；STEMI病人抬高ST段回落<50%為ST段回落(-)。

1.3 實驗室檢測 所有STEMI病人在接受治療前抽取靜脈血，抽取的血液用離心機分離，然后保存到-70 ℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(上海心語生物科技有限公司)檢測血漿VitD水平。VitD水平<10 ng/mL 為缺乏；VitD水平在10～30 ng/mL為不足；VitD水平>30 ng/mL為正常。在醫(yī)院檢驗科檢測STEMI病人PCI治療前肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB fraction，CK-MB)和心臟肌鈣蛋白I (cardiac troponin-I，cTnI)。PCI手術(shù)后12 h及24 h再次檢測CK-MB和cTnI，用于評估心肌梗死面積[7]。

2 結(jié) 果

2.1 ST段回落分組病人臨床資料 急性STEMI病人113例，年齡31～67(58±14)歲；其中前壁STEMI 60例(53.1%)，后壁STEMI 53例(46.9%)；VitD水平(22.9±18.3)ng/mL，VitD正常28例(24.8%)，VitD不足52例(46.0%)，VitD缺乏33例(29.2%)；PCI術(shù)后90 min，ST段回落>50% 65例(57.5%)，ST段回落<50%48例(42.5%)。ST段回落(-)組病人VitD、左室射血分?jǐn)?shù)水平低于ST段回落(+)組(P<0.05)，ST段回落(-)組與ST段回落(+)組比較，糖尿病比例，術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h CK-MB，術(shù)后12 h、術(shù)后24 h cTnI，住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組病人相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 根據(jù)心電圖ST段回落分組病人臨床資料比較

2.2 維生素D分組病人臨床資料 與VitD正常、不足病人相比，VitD缺乏病人PCI手術(shù)后ST段回落比例顯著降低(P<0.05)。與VitD正常病人相比，VitD缺乏病人CK-MB顯著增高(P<0.05)，但VitD正常病人與VitD不足病人以及VitD不足病人與VitD缺乏病人CK-MB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與VitD正常病人相比，VitD缺乏病人cTnI顯著增高(P<0.05)；VitD正常和VitD不足病人cTnI比較差異有統(tǒng)計學(xué)差意義(P<0.05)，但是VitD水平不影響左室射血分?jǐn)?shù)和住院天數(shù)。詳見表2。

表2 維生素D分組病人臨床資料

與正常組比較，1)P<0.05；與不足組比較，2)P<0.05

2.3 多變量邏輯回歸分析 多變量邏輯回歸分析顯示：VitD水平、前壁心肌梗死和糖尿病是ST段回落獨立影響因素。根據(jù)這一模型，VitD水平每增加1 ng/mL，PCI治療后ST段回落可能性增加2.1%。詳見表3。

表3 多變量邏輯回歸分析不同變量對ST段回落的影響

2.4 ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，VitD水平預(yù)測ST段回落最佳截點是20 ng/mL，特異性為62%，敏感性為55%。詳見圖1。

圖1 維生素D預(yù)測STEMI病人PCI治療后ST段回落的ROC曲線分析

3 討 論

與以前研究相比較，本研究中STEMI病人VitD不足或缺乏比例非常高[8]。本研究表明，低VitD水平STEMI病人對PCI手術(shù)反應(yīng)較差，導(dǎo)致心肌梗死面積增大，較低的反應(yīng)率轉(zhuǎn)化為較大心肌損傷，因此預(yù)后較差。本研究也發(fā)現(xiàn)，VitD缺乏病人心肌酶高于VitD正常病人。

VitD缺乏是心血管疾病新的風(fēng)險因素，與維護血管健康相關(guān)。在超過10年的縱向研究中，VitD不足男性心肌梗死發(fā)生率高于VitD正常者。即使調(diào)整傳統(tǒng)風(fēng)險因素之后該關(guān)聯(lián)仍然存在[3]。據(jù)報道，與VitD正常者相比，VitD缺乏者急性心肌梗死、心力衰竭更常見[9]。一些機制用來解釋低VitD水平和心血管疾病的關(guān)聯(lián)，其一是維生素的抗炎性質(zhì)及其調(diào)節(jié)腎素的表達[10]。VitD通過抑制腎素基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)。此外，研究表明，VitD受體敲除小鼠腎素表達增加，隨后血管緊張素Ⅱ水平也增強，導(dǎo)致高血壓和左心室肥厚[10]。VitD具有抗炎作用，VitD不足可促進全身和血管炎癥。有研究表明冠心病病人血漿中基質(zhì)金屬蛋白酶9 (matrix metalloproteinases 9，MMP9)和高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平高于對照組[11]。VitD在促凝和抗凝穩(wěn)態(tài)之間的影響是抑制凝塊形成，促進凝塊溶解。血栓調(diào)節(jié)蛋白是內(nèi)源性抗血栓蛋白。VitD使其表達上調(diào)，同時單核細胞的組織因子(啟動外源通路主要凝血因子)表達減少[12]。VitD和血漿組織因子途徑與抑制劑存在正相關(guān)關(guān)系，是一種重要的凝血抑制劑[13]。VitD不足與特發(fā)性下肢深靜脈血栓形成相關(guān)[14]。此外，VitD水平與血管鈣化呈負(fù)相關(guān)性。體外研究證明，VitD可減少血小板活化[15]。更大程度的斑塊鈣化可能影響PCI恢復(fù)冠狀動脈血流。所有這些因素都可能影響VitD水平，從而降低STEMI病人PCI治療的效果。本研究中病人ST段回落的程度和頻率與以往文獻中報道的相似[16]。PCI治療后ST段回落與STEMI病人預(yù)后相關(guān)，在臨床實踐和研究中均已證明[17]。

VitD缺乏STEMI病人與PCI手術(shù)后ST段回落比例較低及較大酶性梗死面積相關(guān)。盡管低VitD與PCI手術(shù)療效差有關(guān)。但是否補充VitD可以影響STEMI病人預(yù)后，仍需進一步研究。