麝香保心丸對(duì)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈慢血流病人心功能的影響

近年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)在臨床廣泛開展，能夠有效開通閉塞冠狀動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，有效緩解臨床癥狀。但術(shù)后病人可能會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow，CSF)現(xiàn)象，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后。CSF是指排除冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心臟瓣膜病、結(jié)締組織病、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈造影(CAG)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣體栓塞等因素外，在CAG中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象。隨著CAG檢查的逐漸普及，人們對(duì)心肌灌注的研究不斷深入，特別是CSF作為一種特殊的血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象，引起了臨床工作者高度重視[1-3]。本研究在PCI術(shù)后采用麝香保心丸治療，采用脈沖多普勒組織成形技術(shù)(DTI)，通過心臟超聲檢查，探討CSF病人的心功能變化，觀察麝香保心丸對(duì)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈慢血流病人心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年7月我院心內(nèi)科收治的冠心病心絞痛PCI術(shù)后病人，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影診斷為CSF的病人60例，通過矯正的TIMI血流分級(jí)方法，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度(CTFC)，CSF標(biāo)準(zhǔn)：CAG檢查冠狀動(dòng)脈無病變，并具備≥1支冠狀動(dòng)脈CTFC≥30帖[3]。隨機(jī)分為中藥組和對(duì)照組，各30例。兩組病人性別、年齡、吸煙史、體重、血壓、空腹血糖、血脂等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

1.2 治療方法 對(duì)照組按指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，口服阿司匹林腸溶片100 mg，每次1次，睡前服用；瑞舒伐他汀每次1片，每天1次。中藥組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用麝香保心丸，每日3粒，每天3次，連續(xù)應(yīng)用8周。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 CSF檢查 選擇性CAG采用Judkins法，運(yùn)用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，行多體位CAG，將冠狀動(dòng)脈造影圖像輸入DSA工作站，回放行CTFC測(cè)定，回放速度為30帖/s，因與左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)相比較，左前降支(LAD)較長，故采用Gibson等[2]方法將LAD的帖數(shù)除以1.7，即為CTFC。

1.3.2 組織多普勒超聲檢查 病人在CAG檢查后1周內(nèi)行心臟超聲檢查，測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣下，獲取舒張期正向雙峰層血流頻譜，測(cè)量舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉?E)和舒張晚期血流峰值流速(A)，計(jì)算E/A比值。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重；加重：臨床癥狀、體征均有加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組治療前后心功能比較(見表3) 兩組治療前LVESD、LVEDD和LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后中藥組與對(duì)照組比較，LVESD、LVEDD降低，LVEF升高，二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度和血流頻譜E峰均明顯減低，A峰顯著上升，E/A比值顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后心功能比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組病人治療后 CTFC情況比較(見表4)

表4 兩組治療后CTFC情況比較(±s) 帖

與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.4 兩組MACE發(fā)生率比較 隨訪1年，對(duì)照組中有3例反復(fù)發(fā)生典型心絞痛，2例發(fā)生急性心肌梗死而再次入院治療，中藥組隨訪期間有1例反復(fù)發(fā)生典型心絞痛，但CAG檢查未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄及閉塞性病變，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，部分有胸痛癥狀的病人，其冠狀動(dòng)脈造影無異常病變，但遠(yuǎn)端血流灌注延遲，臨床稱之為CSF現(xiàn)象[5]。CSF現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制目前尚不太清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病機(jī)制可能是①微血管功能失調(diào)，調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈舒縮的神經(jīng)緊張性升高，致微血管阻力增加，血流遲緩；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段，血管內(nèi)的散在粥樣斑塊，可使心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈的血管阻力增加，血流減緩；③內(nèi)源性血管舒縮因子分泌異常、血管內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致微血管阻力升高[6]。冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張依賴正常的內(nèi)皮功能，內(nèi)皮細(xì)胞通過產(chǎn)生一氧化氮、前列環(huán)素、內(nèi)皮衍生的超極化因子和C型利鈉肽等介質(zhì)，而引起血管舒張、抗增殖、抗血栓和抗黏附作用，這些因子與相反作用的因子，如內(nèi)皮素、前列腺素HM2和過氧陰離子相平衡[7]。血管內(nèi)皮依賴性舒張功能受損，可使各種刺激因子不產(chǎn)生血管舒張而引起血管收縮。Erdogan等[8]認(rèn)為CSF現(xiàn)象是冠狀動(dòng)脈硬化的早期階段。CSF病人二尖瓣頻譜有不同程度異常，表現(xiàn)為E峰降低，A峰增高，E/A值降低，表明雖然CSF病人的射血分?jǐn)?shù)正常，但其左室舒張功能受損已經(jīng)發(fā)生[9]。因此，舒張功能不全可能是慢血流病人的早期表現(xiàn)，易發(fā)生心臟事件，應(yīng)引起人們的高度重視。

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹心痛”范疇。冠心病心絞痛的主要發(fā)病機(jī)制為脈絡(luò)痹阻、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)及胸陽不振等，痰、瘀是導(dǎo)致其疾病發(fā)作的根本病理致病因素，本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛，癥見脈絡(luò)痹阻；標(biāo)實(shí)則主要為痰濁及瘀血，故主要治療方法需以芳香溫通，輔以活血化瘀及通絡(luò)止痛為主[10-11]。麝香保心丸是一種中藥制劑，主要由人工麝香、人工牛黃、人參提取物等提煉研制而成，具有益氣強(qiáng)心、芳香溫通的功效[12-13]?，F(xiàn)代藥理研究表明，麝香保心丸具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用且可減少心肌耗氧量，能夠緩解各型心絞痛；迅速解除冠心病心絞痛PCI術(shù)后病人的心肌缺血及其所引起的疼痛，而且人參益氣強(qiáng)心，能增加心肌營養(yǎng)性血流量，改善微循環(huán)；增加冠狀動(dòng)脈血流量，減輕炎癥反應(yīng)，糾正心肌缺血，具有明顯的強(qiáng)心作用[14]。

本研究結(jié)果顯示：中藥組臨床總有效率為90.0%，對(duì)照組臨床總有效率為63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后中藥組與對(duì)照組比較，LVESD、LVEDD降低，LVEF升高，二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度和血流頻譜E峰均明顯降低，A峰顯著上升，E/A比值顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中藥組治療后LAD、LCX、RCA的CTFC情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，麝香保心丸能夠明顯改善冠心病心絞痛PCI術(shù)后病人臨床癥狀，可增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善慢血流情況，改善心功能，從而降低不良事件發(fā)生率，提高臨床療效。