MIPPO 與ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折療效的Meta 分析

張芝良 韓鵬飛,2 任廣宗 陳韜予 李鵬翠 衛(wèi)小春

鎖骨骨折是一種臨床上比較常見的骨折，其發(fā)生率占全身骨折的4%～10%［1］，其中鎖骨中段骨折約占80%［2］。傳統(tǒng)鎖骨中段骨折手術(shù)方式為切開鎖骨外側(cè)皮膚暴露鎖骨斷端，復位后植入鋼板進行固定［2］。隨著微創(chuàng)理念和內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）的出現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（minimally invasive per cutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）逐漸應(yīng)用于鎖骨骨折的治療［3］，并最大限度地保護骨膜、血運，減少術(shù)后瘢痕［4］。目前，傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定技術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）仍是治療移位鎖骨中段骨折的標準術(shù)式［5］，MIPPO 的臨床療效是否優(yōu)于ORIF 目前尚缺乏有力證據(jù)支持［6-7］。因此，從循證醫(yī)學的角度探討兩種術(shù)式對鎖骨（中段）骨折的療效差異具有重要的臨床意義。本研究擬通過Meta 分析的方法，分別從手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、VAS 評分、Constant 評分、DASH 評分、肩功能恢復優(yōu)良率和患者滿意度11 個方面對兩種術(shù)式進行比較，以判斷療效差異。

資料與方法

一、納入與排除標準

1.納入標準：（1）研究類型：國內(nèi)、外公開發(fā)表的MIPPO 和ORIF（使用LCP 時）治療鎖骨（中段）骨折的臨床對照研究，如觀察性研究、病例分析、隨機對照試驗；（2）研究對象：根據(jù)患者病史、體格檢查及影像學檢查確診為鎖骨（中段）移位骨折的成人患者且需手術(shù)干預者，不伴主要神經(jīng)、血管損傷，不分年齡、性別、種族；（3）評價指標：至少包括骨折愈合時間、相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后功能狀態(tài)。 2. 排除標準：（1）病理性骨折；（2）開放性骨折；（3）無法獲得原始數(shù)據(jù)的文獻；（4）重復文獻；（5）非臨床結(jié)果、術(shù)前術(shù)后測量結(jié)果不完整及動物實驗文獻、尸體力學實驗；（6）研究類型：綜述、評論、講座、讀者回信。

二、治療方法

使用LCP 時，MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折的臨床療效比較。

三、療效評價指標

手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、VAS 評分、Constant 評分、DASH 評分、肩功能恢復優(yōu)良率和患者滿意度11 項指標。

四、檢索策略

所檢索的數(shù)據(jù)庫包括Embase、Pubmed、Central、Cinahl、PQDT、中國知網(wǎng)、維普、萬方、Cochrane Library、CBM 等數(shù)據(jù)庫。手工檢索雜志目錄以及參考文獻，努力查找灰色文獻如未發(fā)表的學術(shù)論文，專著中的章節(jié)等。同時不限制語言搜索所有相關(guān)文獻，必要時進行翻譯。英文檢索的關(guān)鍵詞為Clavicle Fracture、MIPPO、MIPO、ORIF， 檢 索 策略為Clavicle Fracture AND （MIPPO OR MIPO） AND ORIF。中文檢索的關(guān)鍵詞為鎖骨骨折、切開復位內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定、鎖定加壓鋼板。

五、統(tǒng)計學分析

使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD） 或 標 準 差 均 數(shù)（standard mean difference，SMD）及95%CI 表示，計算I2值來檢驗不同研究之間的異質(zhì)性，當I2＜50%時，提示研究間的異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型（fixed effect）；若I2≥50%時，提示研究間的異質(zhì)性較大，此時分析異質(zhì)性原因，并采用隨機效應(yīng)模型。通過去除某些研究進行敏感性分析，制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、納入文獻的基本情況

依據(jù)上述檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻599 篇。通過閱讀文題和摘要，剔除重復文獻、非對照研究、重復發(fā)表以及與研究目的不相關(guān)的文獻，初篩出81篇相關(guān)文獻；進一步閱讀全文，并嚴格按照納入標準和排除標準進行篩查，最終有13 篇文獻符合納入標準。各納入文獻研究均比較了患者年齡、病程等基線情況，具有可比性（P＞0.05）。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本信息

二、文獻篩選和質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 偏倚風險評估標準，由2 名醫(yī)師對納入文獻進行獨立分析。分別對照該標準的6 個項目，若文獻在每一個項目上為低風險偏倚，則將該文獻視為低度偏倚文獻；若在2 個項目上為高風險偏倚或不確定，則將該文獻視為中度偏倚文獻；若2 個以上項目為高風險偏倚或不確定，則將該文獻視為高度偏倚文獻。如遇分歧則討論解決或交由第3 位高年資醫(yī)師共同裁定文獻質(zhì)量。納入研究的方法學質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

三、觀察指標及結(jié)果

1. 手術(shù)時間：納入的10 篇文獻對于MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折手術(shù)時間作了比較，因為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折手術(shù)時間相當（MD=-6.74，95%CI：-16.03、2.54，P=0.15），其差異無統(tǒng)計學意義（圖2）。

2. 切口長度：納入的6 篇文獻對MIPPO 和ORIF治療鎖骨骨折切口長度作了比較，因各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折切口長度 小 于ORIF（MD=-4.21，95%CI：-4.68、-3.75， P＜0.001），其差異有統(tǒng)計學意義（圖3）。

3. 術(shù)中出血量：納入的5 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折術(shù)中出血量作了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折術(shù)中出血量少于ORIF（MD=-36.36，95%CI：-64.06、-8.66，P=0.01），其差異有統(tǒng)計學意義（圖4）。

4. 住院天數(shù)：納入的3 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折住院天數(shù)作了比較，因各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后患者住院天數(shù)相當（MD=-3.05，95%CI ：-6.65、0.55，P=0.01），差異無統(tǒng)計學意義（圖5）。

5. 骨折愈合時間：納入的12 篇文獻對于MIPPO和ORIF 治療鎖骨骨折骨折愈合時間作了比較，因為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折骨折愈合用時少于ORIF（MD=-1.53，95%CI：-2.42、-0.64，P=0.0008），其差異有統(tǒng)計學意義（圖6）。 6. 術(shù)后并發(fā)癥：納入的10 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥作了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折術(shù)后局部皮膚不適發(fā)生率低于ORIF（OR=0.20，95%CI：0.11、0.38，P＜0.001）（圖7），其 差 異 有統(tǒng)計學意義；術(shù)后內(nèi)固定松動或失敗（OR=0.45，95%CI：0.18、1.17，P=0.10）（圖8）、延遲或畸形愈合（OR=0.47，95%CI:0.12、1.78，P=0.26）（圖9）發(fā)生率兩組相當，差異無統(tǒng)計學意義。

7. VAS 評 分：納 入 的5 篇 文 獻 對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后VAS 評分作了比較，因為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折VAS 評 分 低 于ORIF（MD=-0.59，95%CI:-1.10、 -0.07，P=0.03），差異有統(tǒng)計學意義（圖10）。

8. Constant 評分：納入的4 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后Constant 評分作了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO和ORIF 治療鎖骨骨折Constant 評分相當（MD=0.69，95%CI：-0.20、1.58，P=0.13），差異無統(tǒng)計學意義（圖11）。

9. DASH 評分：納入的3 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后DASH 評分作了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 和ORIF治療鎖骨骨折DASH 評分相當（MD=-0.40，95%CI：-0.85、0.04，P=0.08），差異無統(tǒng)計學意義（圖12）。

10. 肩功能恢復優(yōu)良率：納入的3 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后患者滿意度作了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折肩功能恢復優(yōu)良率相當（OR=2.07，95%CI:0.83、5.13，P=0.12），差異無統(tǒng)計學意義（圖13）。

11. 患者滿意度：納入的5 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后患者滿意度做了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折后患者對肩功能恢復滿意度（OR=4.99，95%CI:1.85、13.43，P=0.001）（圖14）和切口外觀滿意度（OR=6.19，95%CI:3.27、11.71，P＜0.001）（圖15）均高于ORIF，差異有統(tǒng)計學意義。

三、發(fā)表偏倚分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager 5.3統(tǒng)計學軟件對手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥等觀察指標進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示各漏斗圖基本對稱，提示不存在明顯發(fā)表偏倚（圖16～18）。

討 論

在臨床上，鎖骨骨折的治療有保守治療、切開復位內(nèi)固定、髓內(nèi)針固定等方法［20-21］。隨著內(nèi)固定器的不斷發(fā)展，ORIF 對鎖骨（中段）移位骨折的治療效果亦不斷提高，并被認為是鎖骨（中段）移位骨折治療的金標準［22-23］。但ORIF 作為傳統(tǒng)術(shù)式更側(cè)重于骨折固定的穩(wěn)定性［24］，常常忽視骨的生物學因素［25］。ORIF 術(shù)式具有切口大、剝離廣、骨折端血運破壞重等缺點，術(shù)后患者骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［6,13,15］。隨著骨折BO 原則的確立，MIPPO 技術(shù)得以逐步發(fā)展。Mast 等［26］在1989 年證實間接復位技術(shù)可以避免ORIF 引起的并發(fā)癥發(fā)生。Krettek 等［27］于1997 年提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念，即MIPPO 其核心是最大限度保護骨折斷端及其周圍血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。MIPPO 技術(shù)經(jīng)皮操作對骨折部位干擾小，大大降低植骨率，減少了術(shù)后不良事件的發(fā)生［28］。最近也有報道［4,29］MIPPO 對鎖骨（中段）移位骨折的治療效果更優(yōu)，并可以替代傳統(tǒng)的ORIF術(shù)式。

圖2 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折手術(shù)時間的森林圖

圖3 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折切口長度的森林圖

圖4 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折術(shù)中出血量的森林圖

圖5 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折住院天數(shù)的森林圖

圖6 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折骨折愈合時間的森林圖

圖7 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折術(shù)后局部皮膚不適的森林圖

圖8 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折術(shù)后內(nèi)固定松動或失敗的森林圖

圖9 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折術(shù)后延遲或畸形愈合的森林圖

圖10 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折VAS 評分的森林圖

圖11 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折Constant 評分的森林圖

圖12 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折DASH 評分的森林圖

圖13 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折肩功能恢復優(yōu)良率的森林圖

注：MIPPO 為微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定；ORIF 為切開復位內(nèi)固定

圖15 MMIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折患者對切口外觀滿意度的森林圖

圖16 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折手術(shù)時間的漏斗圖

圖17 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折愈合時間的漏斗圖

本次Meta 分析目的在于比較MIPPO 和ORIF 兩種術(shù)式治療鎖骨（中段）移位骨折的療效差異。結(jié)果顯示，MIPPO 對鎖骨骨折的治療相對于傳統(tǒng)ORIF具有切口長度小、術(shù)中出血少、骨折愈合快、術(shù)后皮膚相關(guān)并發(fā)癥少、VAS 評分低、患者對肩功能恢復及切口外觀滿意度高等優(yōu)點。總之，MIPPO 術(shù)式與ORIF 相比，對鎖骨骨折的療效更佳。

本次Meta 分析系統(tǒng)評價共納入6 篇外文文獻，7篇中文文獻，均為對照研究，有4 篇為前瞻性實驗研究（其中2 篇為隨機對照研究），9 篇為回顧性研究，文獻質(zhì)量學評價較低。因為本研究的目的在于比較MIPPO和ORIF兩種手術(shù)方式治療鎖骨骨折的療效差異，因此要求患者知情同意，涉及到具體治療方案的選擇和醫(yī)學倫理問題時，也會造成不可避免產(chǎn)生偏倚，影響Meta 分析結(jié)論的可靠性。我們選擇的結(jié)局評價指標中，同一評價方式最多納入文獻12 篇，少則只有3 篇，組間異質(zhì)性也會增加。受納入文獻研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需進一步研究加以驗證。