肺功能舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)慢性阻塞性肺疾病早期診斷的價(jià)值

楊楠楠,薄建萍

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:bojp2004@163.com)

肺功能測(cè)定在臨床中被廣泛應(yīng)用于診斷與評(píng)估慢性氣道疾病,如:COPD、哮喘、哮喘慢性阻塞性肺疾病重疊、咳嗽變異性哮喘等。支氣管激發(fā)試驗(yàn)適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值70%以上患者的檢查,用于評(píng)估氣道反應(yīng)性,舒張?jiān)囼?yàn)用于評(píng)估氣流受限的可逆性[1,2]。在對(duì)來(lái)診患者選擇肺功能檢查項(xiàng)目時(shí),通常將基礎(chǔ)肺功能第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)≥70%的患者行支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查,而FEV1%pred<70%患者行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查。而對(duì)于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但一秒率(FEV1/FVC)<70%的患者來(lái)說(shuō),若僅參考FEV1%pred≥70%進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)后可能漏診部分COPD早期患者。國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)研究報(bào)道此類患者在進(jìn)行肺功能檢查選擇不同后對(duì)呼吸道慢性疾病診斷的影響,我們收集分析基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者的基線資料及肺功能,探討肺功能舒張?jiān)囼?yàn)在此類患者COPD早期診斷中的價(jià)值,為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017-07～2018-05山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診,基礎(chǔ)肺功能符合FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%的患者396例進(jìn)行回顧性分析,其中274例(69.2%)進(jìn)行了激發(fā)試驗(yàn),122例(30.8%)進(jìn)行了舒張?jiān)囼?yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):除外肺癌、肺結(jié)核、肺部感染、嚴(yán)重肝腎疾病、心力衰竭或其他嚴(yán)重干擾肺功能進(jìn)行的疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集 收集122例行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI=體質(zhì)量/身高2)。

1.2.2 肺功能相關(guān)指標(biāo)收集 采用德國(guó)耶格的Master Screen Difusion型肺功能儀,在專業(yè)技師的幫助下進(jìn)行肺功能檢查,首先測(cè)定各項(xiàng)通氣功能指標(biāo)的基礎(chǔ)值,之后行支氣管舒張?jiān)囼?yàn):霧化吸入硫酸特布他林5.0 mg,15 min后重復(fù)測(cè)定各項(xiàng)肺功能指標(biāo)。根據(jù)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC是否大于70%,將122例行舒張?jiān)囼?yàn)的患者分為兩組:75例舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC<70%(舒張不可逆組),47例舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC≥70%(舒張可逆組)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間基線資料比較

舒張不可逆組75例(男性48例,女性27例),平均(61.97±11.94)歲,體質(zhì)量指數(shù)(23.87±2.96)kg/m2;舒張可逆組47例(男性21例,女性26例),平均(48.6±13.76)歲,體質(zhì)量指數(shù)(24.17±3.33)kg/m2。舒張不可逆組年齡大于舒張可逆組(P<0.05,見(jiàn)表1)。舒張不可逆組年齡≥40歲所占比例高于舒張可逆組(P<0.05,見(jiàn)表1)。舒張不可逆組男性所占比例高于舒張可逆組(P<0.05,見(jiàn)表1)。兩組間體質(zhì)量指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

Table 1 Comparison of baseline characters between diastolic irreversible group and diastolic reversible group

組別 n年齡(歲)x±stP年齡[例(%)]性別[例(%)]≥40歲<40歲 χ2P男女χ2P體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)x±stP舒張不可逆組7561.97±11.945.6760.00071(94.70)4(5.30)8.7500.00348(64.00)27(36.00)4.3890.03623.87±2.96-0.5120.610舒張可逆組4748.60±13.7636(76.60)11(23.40)21(44.70)26(55.30)24.17±3.33

2.2 肺功能資料比較

122例患者舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC與年齡、舒張前FEV1/FVC、舒張前用力呼氣至75%肺活量時(shí)的呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比(MEF75%pred)、舒張前用力呼氣至50%肺活量時(shí)的呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比(MEF50%pred)、舒張前最大呼氣中段流速占預(yù)計(jì)值百分比(MMEF%pred)均存在相關(guān)性,而與舒張前FEV1%pred、舒張前用力呼氣至25%肺活量時(shí)的呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比(MEF25%pred)不存在相關(guān)性(見(jiàn)表2)。兩組患者舒張后FEV1/FVC、FEV1%pred、MEF75%pred、MEF50%pred、MEF25%pred、MMEF%pred較舒張前均有改善(P<0.05,見(jiàn)表3)。

表2 122例患者舒張后FEV1/FVC與年齡及各項(xiàng)肺功能指標(biāo)的相關(guān)性

Table 2 Correlation of FEV1/FVC with age and lung function indexes in 122 patients after diastolic test

指標(biāo) 舒張后FEV1/FVC rP年齡-0.5260.000舒張前FEV1/FVC0.6480.000舒張前MEF75%pred0.3990.000舒張前MEF50%pred0.3550.000舒張前MEF25%pred-0.0610.505舒張前MMEF%pred0.1880.038舒張前FEV1%pred0.0700.442

r=1表示完全相關(guān),r=0表示零相關(guān)

表3 兩組患者吸入硫酸特布他林前后肺功能指標(biāo)

Table 3 Lung function indexes before and after inhalation of terbutaline sulfate in two groups

組別FEV%predFEV1/FVCMEF75%predMEF50%predMEF25%predMMEF%pred不可逆組 舒張前0.82±0.100.62±0.040.51±0.120.35±0.080.31±0.090.33±0.08 舒張后0.89±0.11?0.65±0.04?0.59±0.13?0.41±0.10?0.35±0.09?0.39±0.09?可逆組 舒張前0.82±0.090.66±0.030.58±0.120.40±0.080.31±0.090.36±0.08 舒張后0.91±0.10?0.73±0.02?0.73±0.13?0.54±0.10?0.42±0.13?0.49±0.11?

與舒張前比較，*P<0.05

收集同個(gè)患者初診后6個(gè)月再次在我院復(fù)查肺功能檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),初次行激發(fā)試驗(yàn)陰性的患者中有4人復(fù)查時(shí)進(jìn)行了舒張?jiān)囼?yàn),其中2人舒張后FEV1/FVC<70%,存在COPD的漏診。舒張可逆組中有1人初次舒張?jiān)囼?yàn)陰性,復(fù)診激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,存在哮喘的漏診。

3 討論

COPD是一種可防、可治的慢性氣道疾病,呈現(xiàn)出進(jìn)行性、持續(xù)性、不可逆的氣流受限。COPD全球倡議(GOLD)將吸入短效支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%用來(lái)定義不可逆的氣流受限[3]。而應(yīng)用肺功能測(cè)定預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)COPD患者已成為中國(guó)減少COPD相關(guān)發(fā)病率和死亡率的公共衛(wèi)生重點(diǎn)[4]。并且越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明COPD早期干預(yù)治療在臨床中是獲益的[5,6]。一項(xiàng)大規(guī)模人群調(diào)查研究表明COPD目前已成為繼高血壓和糖尿病之后中國(guó)第三大常見(jiàn)慢性病,我國(guó)COPD患者人數(shù)近1億,疾病負(fù)擔(dān)重。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查均顯示COPD早期診斷不足,而流病調(diào)查診斷的COPD患者中超過(guò)70%處于GOLDⅠ(吸入支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1%≥80%)、Ⅱ期(吸入支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1%在50%-79%之間),常伴或不伴非常輕微的呼吸道癥狀[7,10]。

肺功能檢查越來(lái)越受到醫(yī)生的重視,臨床實(shí)踐中,對(duì)于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%的患者,如果僅參考FEV1%pred≥70%對(duì)患者進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)檢查,而未考慮這部分患者FEV1/FVC<70%,同時(shí)合并存在輕度阻塞性通氣功能障礙,可能會(huì)漏診部分COPD早期患者。本研究回顧收集的數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn),臨床數(shù)據(jù)顯示69.2%的患者進(jìn)行了激發(fā)試驗(yàn),只有30.8%的患者進(jìn)行了舒張?jiān)囼?yàn),而122例進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的患者中75例患者舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC<70%,滿足COPD的肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn),占病例數(shù)的61.48%;其中86.67%(65例)處于GOLDⅠ期,13.33%(10例)處于GOLDⅡ期,可見(jiàn)此類患者中潛在著許多COPD早期患者。因激發(fā)試驗(yàn)只能評(píng)估氣道反應(yīng)性高低,不能評(píng)估氣流受限的可逆性,所以基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)的患者中必然存在部分早期COPD的漏診,從而可能延誤了COPD早期治療。但是,若因肺功能存在輕度阻塞性通氣功能障礙而全部進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn),便無(wú)法評(píng)估氣道反應(yīng)性,且用短效支氣管舒張劑后可能因氣道舒張程度較小而不能滿足支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),從而可能漏診支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘患者。所以,對(duì)于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者在進(jìn)行肺功能檢查時(shí),在沒(méi)有其他指標(biāo)做參考的情況下選擇進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)或是舒張?jiān)囼?yàn)檢查,存在疾病漏診可能。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者COPD的早期診斷有重要的臨床意義與價(jià)值,可以早期發(fā)現(xiàn)COPD患者,做到早診斷、早治療。

本研究分析了122例患者舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC與年齡及各項(xiàng)肺功能指標(biāo)之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)其與舒張前FEV1%pred不存在相關(guān)性,舒張前FEV1%pred的高低似乎并不能很好地預(yù)測(cè)舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC的大小。但是,我們發(fā)現(xiàn)舒張后FEV1/FVC與年齡存在顯著負(fù)相關(guān),與舒張前FEV1/FVC、舒張前MEF75%pred、舒張前MEF50%pred、舒張前MMEF%pred均存在顯著正相關(guān)。舒張后FEV1/FVC與年齡、舒張前FEV1/FVC相關(guān)性較強(qiáng),COPD的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加,而基礎(chǔ)FEV1/FVC越低,表明此類患者氣道阻塞程度較重,提示其不可逆的氣流受限可能性越大。COPD的病理特點(diǎn)主要是小氣道的阻塞與阻力增高,與小氣道功能的下降有關(guān)[11],本研究也發(fā)現(xiàn)舒張后FEV1/FVC與小氣道功能存在弱相關(guān),小氣道功能對(duì)舒張后FEV1/FVC的預(yù)測(cè)有一定的參考價(jià)值。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn),男性、年齡≥40歲患者更易出現(xiàn)不可逆的氣道阻塞。COPD的早期患者往往因?yàn)樵缙诤粑腊Y狀不明顯而未予重視,從而延誤去醫(yī)院進(jìn)行肺功能檢查的時(shí)機(jī),就診者多為COPD中晚期患者。對(duì)于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者在進(jìn)行肺功能檢查項(xiàng)目選擇時(shí),建議男性、年齡≥40歲以及基線FEV1/FVC、MEF75%pred、MEF50%pred、MMEF%pred水平較低者首先進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查,從而提高COPD早期診斷,減少慢性呼吸道疾病漏診發(fā)生。

許多研究[5,6,9]均表明了,COPD早期進(jìn)行干預(yù)治療的合理性,COPD患者FEV1的下降速率要明顯快于晚期,且COPD合并癥的出現(xiàn)也是從疾病早期開(kāi)始的,早發(fā)現(xiàn)、早治療可以使患者獲益,延緩疾病進(jìn)展,提高生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn),吸入支氣管舒張劑后舒張不可逆組患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、MEF75%pred、MEF50%pred、MEF25%pred、MMEF%pred等多項(xiàng)肺功能指標(biāo)較舒張前有顯著改善,提示氣道阻塞對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)敏感,也表明了COPD早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的必要性,可延緩疾病進(jìn)展。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),吸入支氣管舒張劑后舒張可逆組患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、MEF75%pred、MEF50%pred、MEF25%pred、MMEF%pred等多項(xiàng)肺功能指標(biāo)較舒張前也有顯著改善,分析其原因,該組患者雖然沒(méi)有滿足COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn),但是基礎(chǔ)FEV1/FVC<70%,均為輕度阻塞性通氣功能障礙患者,存在一定的氣道病變,對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)也較敏感,對(duì)于舒張可逆組患者治療的必要性以及該組患者以后的氣道病變發(fā)展情況有待進(jìn)一步隨訪與觀察。

研究的不足之處:一是未能收集患者吸煙史的相關(guān)數(shù)據(jù),但大量流行病學(xué)調(diào)查已表明煙草煙霧是引起COPD的主要原因,煙草暴露與COPD發(fā)生存在一定相關(guān)性[8]。研究數(shù)據(jù)顯示吸煙暴露時(shí)間≥20包年,COPD患病率將增加2倍[4]。煙草暴露與接觸可以說(shuō)是COPD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。二是該研究為回顧性研究,存在一定的局限性,回顧收集復(fù)診肺功能患者例數(shù)偏少,可能需要更多的樣本量數(shù)據(jù)以及前瞻性隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步探討。

綜上,對(duì)于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%的患者,如何準(zhǔn)確地選擇肺功能檢查項(xiàng)目從而更好地應(yīng)用肺功能檢查于臨床疾病診斷中,提高COPD早期診斷的同時(shí)盡量減少其他慢性氣道疾病的漏診,對(duì)于COPD慢病的優(yōu)化管理有著重大意義。