糖尿病合并下肢肺炎克雷伯菌氣性壞疽1例

周 俊(ZHOU Jun)，陶 珍(TAO Zhen)，李 浩(LI Hao)

(中山大學附屬第八醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 深圳 518000)

氣性壞疽是指由產(chǎn)氣細菌引起且進展迅速的軟組織感染，在早期報道中其病原體通常被特指為產(chǎn)氣莢膜梭菌。然而隨著大量文獻報道，非產(chǎn)氣莢膜梭菌導致的產(chǎn)氣感染逐漸得到重視。本例患者為糖尿病合并下肢肺炎克雷伯菌氣性壞疽，在肺炎克雷伯菌感染病例中相對少見。本文結合文獻分析，以期提高對糖尿病合并非梭狀菌氣性壞疽的認識。

1 病例

1.1 病史 患者，女性，63歲，因“右下肢疼痛1周，氣促、神志模糊1 d”于2018年2月2日急診收入中山大學附屬第八醫(yī)院重癥醫(yī)學科。患者1周前右膝關節(jié)扭傷后出現(xiàn)右下肢腫脹、疼痛，在外院診斷為“骨折”，具體診治經(jīng)過不詳，1天前出現(xiàn)氣促、意識差。既往有糖尿病病史7年，具體診治經(jīng)過不詳，血糖未規(guī)律監(jiān)測、控制，平時血糖水平不詳。既往無手術外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。入院體格檢查：血壓114/55 mmHg，心率103次/分，呼吸26次/分，末梢血氧飽和度96%，體溫不升，身高體重指數(shù)42.5 kg/m2，神志模糊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，右小腿、右足腫脹，顏色青紫，無明顯皮損、膿腫、水泡，皮溫較對側高。輔助檢查：血常規(guī)白細胞14.7×109/L，中性粒細胞百分比92.7%，血紅蛋白132 g/L，血小板160×109/L；C反應蛋白240 mg/L；血電解質(zhì)鉀3.2 mmol/L，鈉125 mmol/L；葡萄糖45 mmol/L，血肌酐、尿素氮均正常；動脈血氣pH 7.14， 二氧化碳分壓28 mmHg，氧分壓76 mmHg，堿剩余-19.5 mmol/L，碳酸氫根離子 9.5 mmol/L，乳酸 2.7 mmol/L，氧合指數(shù) 169 mmHg；尿酮體陰性；肝功能白蛋白 22 g/L，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素基本正常；心電圖顯示竇性心動過速；胸片示右下肺少量滲出，提示肺部感染可能。入院診斷：(1)膿毒癥休克；(2)右下肢軟組織感染；(3) 右下肺炎；(4) 2型糖尿病。

1.2 治療經(jīng)過 頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，液體復蘇，靜脈泵入胰島素降血糖等。數(shù)小時后血糖降至16 mmol/L，復查血氣分析:pH 7.34，二氧化碳分壓 38 mmHg，氧分壓56 mmHg，堿剩余-3.5 mmol/L，碳酸氫根離子 21.5 mmol/L，乳酸 6.7 mmol/L，氧合指數(shù) 93 mmHg。神志逐漸轉(zhuǎn)為昏迷，血壓下降，去甲腎上腺素1.8～2 μg/(kg·min)維持有創(chuàng)血壓(90～105/50～60)mmHg,末梢血氧飽和度 80%～85%，尿量0～20 mL/h，右下肢腫脹加重，可觸及皮下捻發(fā)感，右踝可見一大小約3 cm×2 cm張力性水泡。予氣管插管接呼吸機輔助通氣、床旁血液凈化治療。急查床邊X線：右大腿至右踝軟組織積氣，右股骨、脛腓骨、右踝未見明顯骨折(見圖1)。骨科及感染科急會診考慮氣性壞疽，立即轉(zhuǎn)負壓病房隔離，調(diào)整抗菌藥物為亞胺培南/西司他丁鈉(0.5 g，q6h)+萬古霉素(500 mg，q12h)+甲硝唑(0.5 g，q8h)，并在入院10 h左右送手術室行右小腿切開減壓術，術中見組織間隙大量氣體及膿血，比目魚肌部分壞死，清除壞死組織并留置VSD引流后返病房。術后血壓較前平穩(wěn)，去甲腎上腺素減量至0.2 μg/(kg·min)，尿量逐漸增多。膿血進行細菌涂片見滿視野革蘭陰性桿菌，靜脈血、膿血、壞死組織培養(yǎng)(需氧瓶及厭氧瓶)均提示肺炎克雷伯菌生長。2月5日復查X線：右下肢皮下氣腫范圍無擴大，當晚送手術室行右小腿截斷術，二次手術后生命體征逐漸平穩(wěn)，尿量逐漸增加，停用去甲腎上腺素。復查血常規(guī)：白細胞 8.3×109/L，中性粒細胞百分比 72.7%，血紅蛋白 125 g/L，血小板 176×109/L；C反應蛋白 13 mg/L；血生化:葡萄糖9.2 mmol/L，肌酐、尿素氮正常；血氣分析:pH 7.39，二氧化碳分壓 38 mmHg，氧分壓 84 mmHg，堿剩余-1.5 mmol/L，碳酸氫根離子24.5 mmol/L，乳酸 1.7 mmol/L，氧合指數(shù) 210 mmHg；肝功能:白蛋白 32 g/L，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素基本正常。2月12日拔除氣管插管，2月15日停血液凈化，2月21日轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療，因小腿截肢創(chuàng)面愈合不佳，1個月后行經(jīng)右大腿中段截肢術，復查X線未見右下肢皮下氣腫，術后約1個月康復出院。

圖1 右大腿至右踝X線檢查結果

2 討論

美國傳染病學會實踐指南將皮膚和軟組織感染氣性壞疽定義為快速進展的梭狀芽孢桿菌引起的感染[1]。在早期報道中，梭狀芽胞桿菌是氣性壞疽的主要致病微生物，但自1893年起，如大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬等非梭狀菌引起的產(chǎn)氣感染陸續(xù)被報道[2-5]。Altemeier等[6]對梭狀芽胞桿菌引起的氣性壞疽和非梭狀芽胞桿菌引起的產(chǎn)氣軟組織感染進行了鑒別，但絕大部分醫(yī)生仍用氣性壞疽來診斷產(chǎn)氣的軟組織感染[7]。

國內(nèi)非梭狀菌氣性壞疽的文獻報道相對較少[8-11]，可能是國內(nèi)醫(yī)生對非梭狀芽孢桿菌氣性壞疽的認識不足,很多根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像結果被診斷為氣性壞疽的病例均未檢測到梭狀芽胞桿菌。2014年Brucato等[12]在大西洋健康系統(tǒng)回顧分析了診斷為下肢氣性壞疽的25例患者資料，發(fā)現(xiàn)25例患者的傷口培養(yǎng)出31種不同的細菌，無一為梭狀芽胞桿菌。

已報道的氣性壞疽病例中，大部分患者合并糖尿病、惡性腫瘤、肝硬化等免疫力低下的基礎疾病，其中糖尿病患者是重要的易感人群，感染風險明顯升高，但此部分患者對非梭狀菌產(chǎn)氣感染的易感性易被忽視。糖尿病合并血管神經(jīng)病變可以明顯降低患者的抵抗力，毒性較弱的病原體可通過微小的局部病變迅速入侵肢體[13]。盡管梭菌、擬桿菌和厭氧或需氧鏈球菌等均可產(chǎn)生氣體，但產(chǎn)氣感染最常見的致病菌是需氧大腸菌群[14]，組織中葡萄糖的升高可增加大腸埃希菌等微生物的產(chǎn)氣量，細菌的快速繁殖會產(chǎn)成大量的氣體，并引起明顯的臨床癥狀[13]。Takazawa等[15]對24例非梭狀菌氣性壞疽患者資料進行分析，發(fā)現(xiàn)其中20例合并糖尿病，22例為混合感染。Bessman等[16]對278例糖尿病患者的入院情況進行分析，發(fā)現(xiàn)49例患者合并氣性壞疽，共培養(yǎng)細菌83種，其中鏈球菌屬7株，變形桿菌屬21株，大腸埃希菌11株，腸球菌屬17株，葡萄球菌屬8株，克雷伯菌屬10株，僅有1株梭狀芽胞桿菌，可能糖尿病患者氣性壞疽的病原體中非梭狀菌較梭狀菌更常見，此部分患者合并氣性壞疽時，在獲得病原學結果前，抗感染治療應考慮覆蓋包括腸桿菌、鏈球菌等在內(nèi)的非梭狀菌，以免延誤搶救時機。

克雷伯菌屬是一類廣泛存在于自然界中的條件致病菌，屬腸桿菌科，兼性厭氧，革蘭染色陰性，能發(fā)酵葡萄糖、乳糖、麥芽糖，產(chǎn)酸產(chǎn)氣。1例肺炎克雷伯菌導致非外傷性暴發(fā)性氣性壞疽伴左側髂外、髂總靜脈、下腔靜脈小氣泡的46歲男性患者在入院當天死亡[17]； 1例自發(fā)右下肢克雷伯菌氣性壞疽的45歲男性患者在入院第8天死亡[18]。

與梭狀菌氣性壞疽相比，非梭狀菌氣性壞疽進展緩慢，糖尿病神經(jīng)病變和可能出現(xiàn)的毒血癥能減輕急性肢體感染時的疼痛以及對其他癥狀的感受，患者自覺癥狀可能不嚴重，容易導致就診延遲。早期診斷是治療成功的基礎，以下特點可能有助于診斷：(1)疼痛；(2)局部皮膚呈暗褐色、古銅色或彩色，患肢進行性腫脹，有或無皮下捻發(fā)感，進一步發(fā)展可能出現(xiàn)充滿暗紅色或紫色液體的囊泡，肢端皮溫低；(3)革蘭染色價值較大；(4)X線或CT見到肌肉組織大量氣體。

早期和徹底手術是最有效的治療手段，診斷明確后應盡快手術，如筋膜切開減壓引流，切除感染壞死的肌肉組織等，必要時應考慮截肢，充分的抗菌藥物治療是手術最重要的輔助手段，氧療、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)、輸血、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等支持療法對搶救成功也至關重要[7]。