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    慢性阻塞性肺疾病患者醫(yī)院感染的危險因素

    2019-08-03 01:48:38葛永春許紅梅孫吉花高云秀景國強
    中國感染控制雜志 2019年7期
    關(guān)鍵詞:抗菌危險病例

    葛永春,許紅梅,孫吉花,高云秀,景國強,劉 欣

    (濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1. 呼吸內(nèi)科; 2. 護理部; 3. 院感辦; 4. 重癥醫(yī)學科, 山東 濱州 256603)

    慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種可以防治的常見疾病,其癥狀為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。一項最新的關(guān)于中國慢阻肺患病率和危險因素的研究顯示,年齡在40歲以上的人慢阻肺患病率為13.7%,我國慢阻肺患者已經(jīng)超約1億人[2]。慢阻肺已被列為包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病與代謝性疾病在內(nèi)的全球“四大慢病”之一[3],帶來的疾病負擔位居世界疾病負擔的第五位[4],國家有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示慢性呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)住院人數(shù)構(gòu)成長期居第一位[5]。慢阻肺患者病程長,長期慢性消耗、抵抗力弱,反復住院,易于發(fā)生醫(yī)院感染,葉華等[6]關(guān)于慢阻肺醫(yī)院感染的危險因素中報道的慢阻肺患者醫(yī)院感染的發(fā)病率為10.62%。醫(yī)院感染不僅加重患者病情,增加患者經(jīng)濟負擔,而且影響病床的周轉(zhuǎn)率,使稀缺的醫(yī)療資源更加緊張,加劇醫(yī)患矛盾。醫(yī)院感染被認為是全球范圍內(nèi)嚴重的公共衛(wèi)生問題,威脅著全人類的健康[7]。慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染將進一步加重患者疾病負擔,因此,探討慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素,以指導臨床采取相應措施降低醫(yī)院感染的發(fā)生顯得尤為重要。然而由于影響慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素多且復雜,研究結(jié)果不盡相同,而本地區(qū)尚無相關(guān)研究,因此,作者針對本地區(qū)某三級醫(yī)院呼吸科慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素進行了探討,為醫(yī)院制定有效的醫(yī)院感染防控策略提供參考。

    1 研究對象與方法

    1.1 研究對象 回顧性調(diào)查該院呼吸內(nèi)科2014年7月1日—2017年6月30日收住的慢阻肺患者。依據(jù)納入標準和排除標準確定慢阻肺醫(yī)院感染病例118例為病例組。根據(jù)配對條件,按1∶1比例匹配未感染慢阻肺病例作為對照組。配對條件:入院診斷為慢阻肺、性別相同、年齡相近(±5歲)、入院時間相近(±10 d)、同住呼吸內(nèi)科未發(fā)生醫(yī)院感染的慢阻肺患者,如果同一時間段有多例患者符合條件,則將符合條件的患者編號,抽簽確定入選病例。感染病例均找到配對病例,最終確定研究對象118對。

    1.2 納入與排除標準

    1.2.1 納入標準 (1)病例組研究對象符合慢阻肺的診斷標準,符合醫(yī)院感染的診斷標準;(2)患者年齡40~90歲;(3)對照組研究對象符合慢阻肺的診斷標準,年齡嚴格遵循配對條件。

    1.2.2 排除標準 病例組及對照組均遵循以下排除標準:(1)入院時間<48 h;(2)病歷資料不全。

    1.3 診斷標準

    1.3.1 慢阻肺的診斷 慢阻肺分級參照2013年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]中慢阻肺的分級標準(GOLD分級標準):I級(輕度):FEV1/FVC<70%,F(xiàn)EV1≥80%預計值;II級(中度):FEV1/FVC<70%,50%

    1.3.2 醫(yī)院感染的診斷 參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[9],診斷有異議時,由醫(yī)院感染監(jiān)控管理專職人員與管床醫(yī)生討論決定。下呼吸道醫(yī)院感染臨床診斷標準:(1)患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠,肺部出現(xiàn)濕羅音,并有下列情況之一:①發(fā)熱;②白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高;③X線胸片顯示肺部有炎性浸潤性病變。(2)慢性氣道疾病患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發(fā)急性感染,并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。

    1.3.3 慢阻肺合并醫(yī)院感染的診斷標準 (1)因感染急性發(fā)作入院的慢阻肺患者,經(jīng)抗感染等治療癥狀緩解,感染控制2周再發(fā)生感染者。(2)因非感染原因住院,入院48 h后發(fā)生感染者。

    1.4 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一的表格,通過出院病歷系統(tǒng)和醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)(healthcare-associated infection surveillance system,HAISS)填寫病歷資料。調(diào)查內(nèi)容包括:年齡、住院日數(shù)、是否住過ICU、慢阻肺嚴重程度分級,是否合并慢性心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、低蛋白血癥、肺部疾病或其他慢性疾病,是否進行侵入性操作(泌尿道插管、動靜脈插管),抗菌藥物使用情況(使用時間、種類),是否應用糖皮質(zhì)激素,是否應用無創(chuàng)呼吸機。慢阻肺患者感染組只收集醫(yī)院感染發(fā)生前的相關(guān)暴露因素(即從入院第一天至明確診斷的前一天),對照組收集住院期間所有可能影響醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)暴露因素。

    1.5 統(tǒng)計分析 由雙人整理、核對數(shù)據(jù)資料并錄入電腦,建立Excel數(shù)據(jù)庫;分類、整理錄入SPSS 22.0軟件包,進行統(tǒng)計學分析。為了保證匹配因素在病例組與對照組之間的均衡性,采用描述性分析。危險因素分析則采用單因素χ2檢驗與多因素logistic回歸分析(全部帶入法)相結(jié)合的方法,計算OR值和95%置信區(qū)間(CI),以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者基本特征 病例組與對照組各納入患者118例,其中各組中男性82例,女性36例。年齡:病例組(69.12±11.68)歲,對照組(70.06±11.20)歲。住院日數(shù):病例組(10.04±6.04)d,對照組(10.57±4.03)d。兩組患者年齡、住院日數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),表明兩組患者資料具有可比性。

    2.2 醫(yī)院感染情況 2014年7月1日—2017年6月30日呼吸內(nèi)科收住慢阻肺患者1 499例,其中發(fā)生醫(yī)院感染118例,124例次,感染率7.87%,例次感染率8.27%。124例次感染中,單部位感染114例,2個及以上部位感染4例。感染分布:下呼吸道感染88例次,占70.97%;上呼吸道感染19例次,占15.32%;泌尿道感染6例次,占4.84%;胃腸道感染5例次,占4.03%;血流感染4例次,占3.23%;其他部位感染2例次,占1.61%。

    2.3 慢阻肺患者醫(yī)院感染單因素分析 通過對118例配對資料的16種因素進行單因素方差分析,按α=0.05的水平,結(jié)果顯示:近期住過ICU、肺功能分級重或極重度、惡性腫瘤、合并其他肺部疾病、留置導尿管、留置中心靜脈導管、抗菌藥物使用時間>14 d,抗菌藥物使用種類>2種、無創(chuàng)通氣及低蛋白血癥10種因素是慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。而是否年齡≥65歲、是否住院日數(shù)>14 d、是否有心血管疾病、糖尿病,是否合并其他慢性疾病及是否糖皮質(zhì)激素使用時間≥2周的慢阻肺患者醫(yī)院感染發(fā)病率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

    表1 慢阻肺住院患者醫(yī)院感染的單因素分析

    Table 1 Univariate analysis on HAI in hospitalized patients with COPD

    因素感染組(n=118)對照組(n=118)χ2P年齡≥65歲1.183 0.277 是7280 否4638住院日數(shù)>14 d1.728 0.189 是2719 否9199近期住過ICU19.613 0.000 是253 否93115肺功能分級重或極重度49.481 0.000 是8834 否3084心血管疾病1.869 0.172 是3646 否8272

    因素感染組(n=118)對照組(n=118)χ2P合并其他慢性疾病1.300 0.254 是3931 否7987留置導尿管14.135 0.000 是298 否89110留置中心靜脈導管6.705 0.010 是133 否105115糖皮質(zhì)激素使用時間≥2周2.805 0.094 是136 否105112抗菌藥物使用時間>14 d10.181 0.001 是258 否93110

    續(xù)表1 (Table 1, Continued)

    因素感染組(n=118)對照組(n=118)χ2P惡性腫瘤8.797 0.003 是259 否93109糖尿病0.000 1.000 是1010 否108108合并其他肺部疾病47.696 0.000 是8835 否3083

    因素感染組(n=118)對照組(n=118)χ2P抗菌藥物使用種類>2種30.770 0.000 是447 否74111無創(chuàng)通氣14.459 0.000 是5023 否6895低蛋白血癥20.947 0.000 是6127 否5791

    2.4 慢阻肺患者醫(yī)院感染多因素分析 把單因素分析中有意義的因素帶入logistic回歸方程進行多因素分析,結(jié)果顯示影響慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素有6種:肺功能分級、惡性腫瘤、合并其他肺部疾病、抗菌藥物使用種類>2種、低蛋白血癥、無創(chuàng)通氣。見表2。

    表2 慢阻肺患者醫(yī)院感染的多因素logistic回歸分析

    3 討論

    該院1 499例慢阻肺患者中發(fā)生醫(yī)院感染118例,感染率7.87%,略低于葉華等[6]報道的2 871例慢阻肺患者的醫(yī)院感染率10.62%,可能與樣本量不同或研究對象的病情嚴重程度不同有關(guān)。感染部位以下呼吸道為主,占70.97%,與金玲[10]報道的慢阻肺患者下呼吸道醫(yī)院感染占74%相近。慢阻肺患者下呼吸道感染率高與其疾病病理特點有關(guān),慢阻肺患者的氣道存在黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)等病理生理功能改變,尤其是纖毛的損傷,降低了其凈化呼吸道的功能,加上黏液分泌過多,使其清除困難,黏液滯留,使細菌、病毒等微生物得以在呼吸道滋生,容易發(fā)生感染。

    抗菌藥物使用種類>2種的慢阻肺患者醫(yī)院感染的發(fā)生風險是≤2種的慢阻肺患者的80多倍,抗菌藥物聯(lián)合使用的種類增加或頻繁更換抗菌藥物使醫(yī)院感染風險急劇增加。本研究中病例組使用抗菌藥物>2種的病例數(shù)占37.29%,而對照組僅為5.93%,張九進[11]關(guān)于抗菌藥物與慢阻肺患者醫(yī)院感染的相關(guān)性研究中,發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的48例患者中有46例使用抗菌藥物種類>2種,占95.83%,趙玲[12]關(guān)于醫(yī)院感染抗菌藥物應用調(diào)查分析中,565例醫(yī)院感染患者有60.89%的患者使用2種以上的抗菌藥物,均說明抗菌藥物使用種類與醫(yī)院感染的發(fā)生有相關(guān)性。本研究中抗菌藥物使用種類>2種居慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染危險因素的第一位,可能與以下因素有關(guān):(1)院外不規(guī)范應用抗菌藥物,入院后根據(jù)患者病情調(diào)整抗菌藥物應用方案,升級或者聯(lián)用,致使細菌耐藥甚至二重感染的機會增加。(2)傾向選擇使用高級別抗菌藥物。本研究中病例組抗菌藥物使用種類>2種的抗菌藥物主要包括氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星),其次為第三代頭孢類(頭孢哌酮/舒巴坦),碳青霉烯類。莫西沙星被認為是“治療呼吸道感染接近理想的藥物”,然而喹諾酮類藥物的耐藥目前已非常普遍,并嚴重威脅其臨床使用[13]。特殊使用級、限制使用級抗菌藥物的應用以經(jīng)驗性用藥為主,臨床證據(jù)不充分??咕幬锏倪^度、過量應用或療程、劑量不足均可增加醫(yī)院感染的發(fā)生[14]。因此,臨床醫(yī)生應嚴格掌握不同級別、不同種類抗菌藥物的適應證,結(jié)合藥敏試驗、當?shù)亓餍胁W特點及患者病情合理應用抗菌藥物。肺功能被作為評價慢阻肺患者病情嚴重程度的分級標準[15-16],肺功能的損傷程度與病情嚴重程度有明確的相關(guān)性,肺功能分級重的患者病情相對較重、急性加重頻發(fā)、住院率增加,一般病史較長、年齡較大,往往合并其他基礎疾病,機體抵抗力低,容易導致病原菌侵襲發(fā)生醫(yī)院感染[17-18]。惡性腫瘤患者因機體抵抗力下降,許多病原菌乘虛而入,成為醫(yī)院感染發(fā)生的高危人群[19],慢阻肺合并惡性腫瘤(病例組中主要合并肺癌)使機體抵抗力進一步降低,易于發(fā)生醫(yī)院感染。本研究中慢阻肺合并其他肺部疾病,主要包括繼發(fā)支氣管擴張,國外也有研究[20]顯示:重度慢阻肺患者近一半以上合并有支氣管擴張,慢阻肺繼發(fā)支氣管擴張使氣道內(nèi)痰液更多,氣道內(nèi)細菌負荷增加,反復發(fā)生的感染導致氣道阻塞,而氣道阻塞又容易誘發(fā)感染,兩者形成惡性循環(huán)[21],使患者病情加重,極易發(fā)生醫(yī)院感染。慢阻肺患者病程長,長期慢性消耗、攝入不足引起低蛋白血癥,蛋白質(zhì)缺乏,體內(nèi)運鐵蛋白減少,使血清中自由鐵增加,有利于細菌在人體內(nèi)生長繁殖[22]。因此,慢阻肺患者在治療原發(fā)病的同時應注意營養(yǎng)支持治療。低蛋白血癥是慢阻肺患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素,此研究結(jié)果與諶向忠等[23]的研究一致。無創(chuàng)呼吸機的應用是慢阻肺患者發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的獨立危險因素,與類似研究[24]結(jié)果相同。呼吸機各配件由供應室采用低溫等離子消毒,消毒效果確切,而主機、線路由科室護理人員采用含氯消毒劑表面擦拭的方法消毒,效果不能進行實時監(jiān)測。也有研究[25]顯示,呼吸機使用時間可作為口腔真菌感染的危險因素。因此,臨床工作中醫(yī)護人員應做好無創(chuàng)呼吸機的消毒及消毒效果的檢測,嚴格手衛(wèi)生,避免交叉感染,隨時評估患者病情,及時停用無創(chuàng)呼吸機。

    本研究存在一定的局限性,研究設計為單中心、回顧性調(diào)查研究,研究結(jié)果尚不具備普遍代表性,比如單因素分析中有意義的暴露因素:留置導尿管、留置中心靜脈導管、抗菌藥物使用時間、近期住過ICU等在某些相關(guān)研究顯示是影響慢阻肺患者醫(yī)院感染的獨立危險因素,在本次研究中未能證實,后續(xù)可在收集更多感染病例的情況下進行多中心、前瞻性隨機對照研究,廣泛納入可能的危險因素以充實研究結(jié)果。

    綜上所述,臨床工作中應合理應用抗菌藥物,積極治療合并癥,加強營養(yǎng)支持,重視慢阻肺患者肺功能的評估,掌握無創(chuàng)呼吸機的最佳脫機時間并做好消毒工作,以減少慢阻肺患者醫(yī)院感染的發(fā)生。

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