新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染流行病學研究

張秀平，吳瓊芳，高 群，盧林陽，梁琪偉，黃 娟，徐心悅，張 健，趙鈺瑋，劉光輝

(安徽省兒童醫(yī)院 1. 感染管理科; 2. 新生兒重癥監(jiān)護病房, 安徽 合肥 230051)

新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)是重癥新生兒、早產(chǎn)兒的重要救治場所，是醫(yī)院感染高風險部門[1]。NICU住院新生兒并發(fā)癥多、病情變化快、侵入性操作頻繁，是醫(yī)院感染的高危人群[2-3]。新生兒一旦發(fā)生醫(yī)院感染，不僅加重原有病情，增加救治難度，導致住院費用上升，延長住院時間，甚至引起嚴重的后遺癥和死亡[4-6]。為了解某院近5年NICU新生兒醫(yī)院感染特征、流行趨勢和分布規(guī)律，有效預防和控制NICU醫(yī)院感染，故該院連續(xù)5年對入住新生兒科NICU新生兒進行持續(xù)目標性監(jiān)測，現(xiàn)將監(jiān)測結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013年1月—2017年12月入住該院NICU且住院時間>48 h的新生兒。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS/T 312-2009)[7]中新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測要求，設(shè)置NICU專用調(diào)查表和目標性監(jiān)測表，臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理專職人員密切配合，采用前瞻性主動監(jiān)測方法，對入住NICU>48 h的新生兒進行監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括：NICU新生兒日志和月報表，新生兒病歷資料中一般資料(日齡、胎齡、出生時體重、性別、診斷等)，入院及出院時間，侵入性操作等。剔除不完整數(shù)據(jù)，將性別、出生時體重及侵入性操作作為變量進行分析。

1.3 診斷標準 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的 《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[8]進行診斷。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)和中心靜脈導管相關(guān)血流感染(CLABSI)的診斷參照我國相關(guān)指南[9-10]的標準。醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生上報，醫(yī)院感染管理科專職人員進行審核、確診。

1.4 質(zhì)量控制 院科兩級人員經(jīng)過專項培訓，統(tǒng)一標準。醫(yī)院感染管理辦公室設(shè)立數(shù)據(jù)審核人，每月對填報數(shù)據(jù)進行核查檢錯，及時反饋改進。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病情況 2013年1月—2017年12月共監(jiān)測NICU入住時間>48 h的住院新生兒10 551例。男性6 712例，女性3 839例。其中新生兒出生時體重≤2 500 g有3 830例，出生時體重>2 500 g有6 721例。共發(fā)生醫(yī)院感染257例，醫(yī)院感染發(fā)病率為2.44%。不同性別新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.970，P=0.324)。不同體重新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=983.67，P<0.001)。有氣管插管的新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率高于無插管的新生兒，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=649.053，P<0.001)。見表1。

表1 2013年1月—2017年12月NICU新生兒醫(yī)院感染發(fā)病情況

Table 1 Occurrence of HAI in newborns in NICU from January 2013 to December 2017

基本特征調(diào)查例數(shù)感染例數(shù)感染發(fā)病率(%)χ2P性別0.9700.324 男6 7121712.55 女3 839862.24出生時體重(g)983.670<0.001 ≤1 000732838.36 1 001～1 5005579517.06 1 501～2 5003 200872.72 >2 5006 721470.70 氣管插管649.053<0.001 有1 09915013.65 無9 4521071.13

2.2 不同年份醫(yī)院感染發(fā)病情況 10 551例新生兒的住院總?cè)諗?shù)為116 667 d，醫(yī)院感染270例次，例次醫(yī)院感染發(fā)病率為2.56%，例次日感染發(fā)病率為2.31‰。2013年例次醫(yī)院感染發(fā)病率最低(1.66%)，2016年最高(3.14%)；不同年份的例次醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.038，P<0.05)。2017年例次日感染發(fā)病率最低(1.81‰)，2014年最高(2.95‰)。見表2。

表2 不同年份NICU新生兒醫(yī)院感染發(fā)病情況

Table 2 Occurrence of HAI in newborns in NICU among different years

年份監(jiān)測人數(shù)住院日數(shù)感染例次例次發(fā)病率(%)例次日發(fā)病率(‰)20132 04917 798341.66 1.9120142 28821 028622.71 2.9520151 90719 724482.52 2.4320162 23027 227703.14 2.5720172 07730 890562.70 1.81合計10 551116 6672702.562.31

2.3 醫(yī)院感染部位與病原菌分布 270例次醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，占65.19%(其中VAP占36.30%)，其次是血液(22.22%)，見表3。送檢培養(yǎng)標本共檢出病原菌169株，以革蘭陰性(G-)菌為主，其中鮑曼不動桿菌為26.03%、肺炎克雷伯菌為22.49%、大腸埃希菌為19.53%、銅綠假單胞菌為8.28%；其次為真菌(12.43%)、革蘭陽性(G+)菌(8.87%)，見表4。

表3 270例次新生兒醫(yī)院感染部位分布

Table 3 Distribution of HAI sites in 270 cases of HAI in newborns

感染部位感染例次構(gòu)成比(%)下呼吸道17665.19血液6022.22上呼吸道 10 3.71胃腸道7 2.59口腔 8 2.96其他部位9 3.33合計270100.00

3 討論

入住NICU的新生兒病情嚴重且發(fā)展較快，搶救頻次高，侵入性操作多，NICU是公認的醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)域[11-12]。本研究根據(jù)新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測要求，持續(xù)對NICU入住新生兒進行院科兩級的目標性監(jiān)測，醫(yī)院感染管理專職人員與NICU醫(yī)務(wù)人員密切配合，統(tǒng)一標準，數(shù)據(jù)收集過程經(jīng)過培訓與質(zhì)量控制，確保數(shù)據(jù)的真實性和連續(xù)性。

表4 醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成情況

注：凝固酶陰性葡萄球菌包括溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌；其他病原菌主要為輪狀病毒

國外文獻[13-15]報道NICU醫(yī)院感染例次發(fā)病率為6.9%～29.8%，醫(yī)院感染日發(fā)病率為2.44‰～10.52‰。國內(nèi)學者[16-17]報道NICU醫(yī)院感染例次發(fā)病率為2.71%～48.54%，醫(yī)院感染日發(fā)病率為2.44‰～10.52‰。本監(jiān)測結(jié)果顯示，NICU住院新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率為2.56%，醫(yī)院感染例次日發(fā)病率為2.31‰，與國內(nèi)外相關(guān)文獻比較，該院NICU住院新生兒醫(yī)院感染相對處于較低的感染水平。

本研究中NICU不同性別新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義，與相關(guān)研究[17-18]結(jié)果一致。低出生體重兒是醫(yī)院感染的高危人群，不同體重新生兒以及是否接受氣管插管的新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率存在差異。一方面低出生體重新生兒絕大多數(shù)為非足月早產(chǎn)兒，且存在嚴重的營養(yǎng)不良，需要接受長時間的腸外營養(yǎng)和其他有創(chuàng)操作；另一方面入住NICU的新生兒，體液免疫和細胞免疫尚未發(fā)育完善，免疫功能低下，皮膚黏膜屏障差，侵入性操作多等原因，增加了感染的途徑和風險。

2013年1月—2017年12月該院NICU新生兒住院新生兒2013年例次醫(yī)院感染發(fā)病率最低，2016年最高，不同年份的例次醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義?？紤]存在以下幾方面的原因：(1)該院NICU 2013年剛搬進新裝修病房，啟用時間不長，與環(huán)境中的定植菌等病原微生物相對較少有關(guān)。(2)自2016年起開始承擔全省兒科醫(yī)師的轉(zhuǎn)崗培訓和醫(yī)學院校醫(yī)學生的規(guī)范化培訓。NICU新進人員數(shù)量猛增，存在對新進人員醫(yī)院感染培訓經(jīng)驗不足和培訓不徹底引起的人員醫(yī)院感染防控意識不強和措施不力，導致2016年醫(yī)院感染發(fā)病率上升。(3)2016年國家二胎政策剛剛開放，該院NICU收治高齡母親娩出二胎新生兒比例增加，而高齡母親娩出的胎兒各方面的功能不及正常育齡婦女娩出胎兒。

NICU新生兒醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道(65.19%)，其次為血液(22.22%)，與國內(nèi)相關(guān)文獻[19-21]報道的結(jié)果大致一致。下呼吸道感染和血流感染與新生兒接受氣管插管、PICC置管等侵入性操作以及新生兒臍切殘端尚未完全愈合、細菌容易侵襲有關(guān)。上呼吸道、口腔、胃腸道等部位感染比率較低，考慮與NICU為無陪護病房，各項清潔消毒措施易于執(zhí)行，且新生兒無自主移動能力，經(jīng)口和接觸傳播機會較少有關(guān)。新生兒醫(yī)院感染主要病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，與國外學者Thakuria等[22]研究相似，提示環(huán)境或設(shè)備器械中可能存在定植病原菌，與醫(yī)院感染有密切關(guān)系。

該院NICU自2016年逐漸推行使用一次性呼吸機管路和呼吸機濕化罐，強化呼吸機管路的清洗與消毒，進一步規(guī)范了氣管插管等有創(chuàng)操作流程的管理。使NICU各項醫(yī)院感染防控措施更具體，使NICU醫(yī)院感染得到了有效的控制(特別是VAP發(fā)病率明顯下降)。在此基礎(chǔ)上，進一步規(guī)范NICU環(huán)境與各種設(shè)備設(shè)施的清潔消毒，推廣使用消毒濕巾，使用合格的醫(yī)療用品。針對新生兒剛離開母體，尚未適應新的環(huán)境以及皮膚嬌嫩等特點，診療護理時尤其要注意防止外界環(huán)境中的微生物對新生兒造成感染。首先，病室應保持空氣流通、潔凈，環(huán)境物體表面保持清潔，定時消毒，防止環(huán)境中的致病菌交叉?zhèn)鞑?。其次，保持新生兒皮膚清潔和舒適度，正確消毒和護理新生兒臍部，防止致病菌從臍部侵入新生兒機體；接觸新生兒動作輕柔，保護皮膚黏膜不被損傷；耐心喂養(yǎng)，增強營養(yǎng)，使新生兒體重維持在理想范圍，提高新生兒的抵抗力；嚴格掌握各種置管指征，避免不必要的侵襲性操作；置管時務(wù)必嚴格遵守各項操作規(guī)程，各項操作要準確熟練；注意呼吸機參數(shù)及新生兒呼吸狀態(tài)，及時撤管。在合適的時機實施新生兒撫觸，促進新生兒健康發(fā)育，增強新生兒體質(zhì)。多部門聯(lián)合加強出入NICU各級各類人員的培訓和管理，對NICU醫(yī)院感染防控及保障新生兒安全至關(guān)重要。

本研究僅代表該院NICU近年住院新生兒醫(yī)院感染分布情況，不同地區(qū)、不同時期NICU新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率情況可能不同。本研究結(jié)果顯示，該院預防NICU住院新生兒醫(yī)院感染的關(guān)鍵在于減少各種侵入性操作，嚴格掌握各種置管指征，及時撤機撤管，加強置管管路及各種設(shè)備設(shè)施與儀器維護、清潔與消毒，嚴格的手衛(wèi)生與無菌技術(shù)，這些均是預防NICU住院新生兒醫(yī)院感染的有效措施。另外，加強產(chǎn)前孕母的宣教與營養(yǎng)指導，防止早產(chǎn)等各種意外，將胎兒的出生體重維持在合理范圍對新生兒健康成長也是重要的舉措。