射頻消融術(shù)對高血壓合并陣發(fā)性房顫患者血生化和心肌標(biāo)志物水平的影響

朱凌華，朱明真，董玉梅，王鑑萌，路長鴻，常 瑜

(青島阜外心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東青島 266034)

高血壓是威脅我國居民健康的主要慢性病，可引起心肌細(xì)胞損傷和心室重構(gòu)[1]。血壓升高造成左心室、左心房壓力負(fù)荷增加，引起心肌細(xì)胞肥大，心臟間質(zhì)纖維化，左房增大，心房纖維化，這是高血壓導(dǎo)致心房顫動的重要環(huán)節(jié)。心房顫動簡稱房顫是一種可發(fā)生在多種病理生理過程中的快速心律失常，其發(fā)病率在我國60歲以上人群中高達(dá)6%，可造成心力衰竭、心源性猝死、腦卒中等嚴(yán)重心腦血管不良事件[2-3]。射頻導(dǎo)管消融術(shù)(RFCA)因其良好的節(jié)律控制效果而廣泛應(yīng)用于房顫的治療，主要是通過環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(CPVI)達(dá)到根治房顫的目的[4-5]。目前，國內(nèi)外關(guān)于RFCA的報道多集中在療效和安全性上，針對血生化和心肌標(biāo)志物差異卻鮮有報道[6]。本研究對本院收治的高血壓合并陣發(fā)性房顫患者行RFCA治療，旨在探討RFCA對患者血生化、心肌標(biāo)志物的影響，為高血壓合并陣發(fā)性房顫患者的治療提供更多臨床依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年7月本院收治的128例高血壓合并陣發(fā)性房顫患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)符合美國心臟病學(xué)會、美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)、歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布《心房顫動治療指南》中陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)經(jīng)病史、血壓等檢查確診為原發(fā)性高血壓；(4)術(shù)前經(jīng)體表心電圖檢查確診為陣發(fā)性房顫；(5)經(jīng)抗心律失常藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作；(6)患者及家屬均同意接受消融術(shù)治療；(7)經(jīng)本院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能NYHA分級>Ⅱ級；(2)既往有消融術(shù)治療史；(3)經(jīng)食管超聲證實為心房內(nèi)血栓形成；(4)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；(5)合并心臟瓣膜病、心肌病或急性冠脈綜合征；(6)合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病；(7)甲狀腺功能亢進(jìn)或免疫系統(tǒng)疾病；(8)血液系統(tǒng)疾病。按入院治療先后順序，采用隨機數(shù)字表法將128例高血壓合并陣發(fā)性房顫患者等分為強生組和圣猶達(dá)組各64例。強生組男38例，女26例；年齡35～76歲，平均(57.29±8.61)歲；陣發(fā)性房顫病程為(10.32±3.29)月；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(25.78±6.53)kg/m2；心功能分級：Ⅰ級32例，Ⅱ32例。圣猶達(dá)組男42例，女22例；年齡35～75歲，平均(56.83±8.55)歲；陣發(fā)性房顫病程為(10.65±3.34)月； BMI為(25.21±6.49)kg/m2；心功能分級：Ⅰ級35例，Ⅱ29例。兩組性別(χ2=0.53，P>0.05)、年齡(t=0.30，P>0.05)、陣發(fā)性房顫病程(t=0.56，P>0.05)、BMI(t=0.50，P>0.05)、心功能分級(χ2=0.28，P>0.05)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 強生組使用強生ST壓力消融導(dǎo)管(型號D133604IL，D133605IL)，圣猶達(dá)組使用圣猶達(dá)12孔冷鹽水消融導(dǎo)管(型號83562，83563)。均常規(guī)行消毒、鋪無菌巾和2%利多卡因局麻，采用Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈，置入10極冠狀靜脈竇電極至冠狀靜脈遠(yuǎn)端，右側(cè)股靜脈穿刺2次，放置SL1Swart鞘管，行房間隔穿刺將鞘管送至左心房；沿鞘管取左前斜45°、右前斜30°行左、右肺靜脈造影，并送入環(huán)狀標(biāo)測電極測量肺靜脈電位，使用Carto專用標(biāo)測消融導(dǎo)管行左心房三維重建，并在肺靜脈前庭設(shè)置環(huán)狀肺靜脈消融線。在Carto系統(tǒng)引導(dǎo)下，分別送入強生或圣猶達(dá)消融導(dǎo)管，行環(huán)肺靜脈消融術(shù)，使用導(dǎo)航星消融電極行左、右肺靜脈大環(huán)隔離(預(yù)設(shè)功率20～35 W，消融溫度上限為43 ℃，生理鹽水流速20～30 mL/min，每點放電20～30 ms)，以肺靜脈電位完全消失為消融終點，行起搏證實肺靜脈與心房間雙向阻滯。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血生化指標(biāo)：采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、7 d空腹靜脈血，采用羅氏cobas800全自動生化儀檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平。(2)心肌標(biāo)志物：采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清肌鈣蛋白T(cTnT)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)水平(羅氏電化學(xué)發(fā)光儀Cobas e411)。(3)消融相關(guān)指標(biāo)：比較兩組肺靜脈隔離(PVI)成功率、消融時間、手術(shù)時間。(4)安全性：記錄兩組術(shù)后心包積液、膈神經(jīng)麻痹、左心房食管瘺、肺靜脈狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期血生化指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 d血清CRP、ALT、AST水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后7 d均恢復(fù)至術(shù)前水平；強生組與圣猶達(dá)組各時間點血生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期血生化指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1 d比較，#P<0.05

2.2 兩組圍術(shù)期心肌標(biāo)志物水平比較 兩組術(shù)后1、7 d血清CK-MB、cTnT均先上升后下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血清NT-proBNP水平均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，強生組與圣猶達(dá)組各時間點心肌標(biāo)志物比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期心肌標(biāo)志物水平比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1 d比較，#P<0.05

2.3 兩組消融相關(guān)指標(biāo)比較 兩組PVI成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；強生組消融時間、手術(shù)時間均少于圣猶達(dá)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 心包積液出現(xiàn)2例，術(shù)中迷走神經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)13例，術(shù)后胸骨上部燒灼感出現(xiàn)1例，未經(jīng)特殊處理，數(shù)月后自行消失。消融術(shù)后1周，低血壓1例。未做特殊處理。未出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹、左房食道瘺、肺靜脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 兩組消融相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

RFCA是心房顫動的根治性治療措施，已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外房顫的治療，采用的是逐點消融方法，通過消融導(dǎo)管頭端300～1 000 kHz的高頻正弦交流電加熱產(chǎn)生的熱量，與周圍組織接觸后，使組織迅速升溫產(chǎn)生點狀透壁損傷，形成環(huán)狀損傷帶而實現(xiàn)PVI，但因操作難度較大、手術(shù)培訓(xùn)時間較長、術(shù)中疼痛明顯等原因而受限制[9-10]。其中，CPVI幾乎是所有心房顫動消融術(shù)的基礎(chǔ)，是在每條肺靜脈開口外設(shè)置一條環(huán)狀連續(xù)的肺靜脈阻滯線，實現(xiàn)對所有肺靜脈的電隔離，本研究在Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下完成RFCA術(shù)，成功率非常高[11-12]。本研究對本院收治的高血壓合并陣發(fā)性房顫患者行RFCA術(shù)，發(fā)現(xiàn)該病患者行RFCA術(shù)的成功率高，術(shù)后心肌損傷較小，并發(fā)癥較少。

RFCA的射頻電流會對心肌組織產(chǎn)生阻抗熱，造成心肌組織脫水、壞死，從理論上講，無論是使用強生ST壓力消融導(dǎo)管還是圣猶達(dá)12孔冷鹽水消融導(dǎo)管，術(shù)中勢必會造成一定的心肌細(xì)胞損傷[13-14]。CK-MB、cTnT是常用的心肌損傷特異性標(biāo)志物，cTnT是一種僅存在于心肌細(xì)胞中的多肽，于心肌損傷后快速釋放入血，多于消融手術(shù)后3～5 h開始升高，24 h達(dá)峰值，術(shù)后1周左右恢復(fù)正常。CK-MB是CK的同工酶之一，不僅存在于心肌細(xì)胞中，還存在于骨骼肌細(xì)胞中，因此，CK-MB的評估心肌損傷的靈敏度和特異度稍差于cTnT[15]。NT-proBNP是proBNP分解過程中的無活性N端部分，proBNP是在心室肌過度擴張時分泌的，是診斷心衰的靈敏度指標(biāo)，與心室重構(gòu)呈正相關(guān)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、7 d血清CK-MB、cTnT均先上升后下降，血清NT-proBNP水平均呈下降趨勢，但強生組與圣猶達(dá)組各時間點心肌標(biāo)志物比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與既往相關(guān)文獻(xiàn)資料相比，強生組與圣猶達(dá)組的心肌損傷較小，可能與點對點消融有關(guān)[18-19]。

AST是臨床常用的肝功能指標(biāo)，也是首個應(yīng)用于臨床的心臟標(biāo)志物；CRP是反映炎性反應(yīng)水平的急性時相反應(yīng)蛋白；ALT主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，是反映肝細(xì)胞受損程度最靈敏的指標(biāo)[20-21]。從血生化指標(biāo)來看，兩組術(shù)后1 d血清CRP、ALT、AST水平均明顯升高，術(shù)后7 d均恢復(fù)至術(shù)前水平；兩組各時間點血生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；提示兩種導(dǎo)管對肝功能和炎性反應(yīng)的影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組PVI成功率和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但強生組消融時間、手術(shù)時間均少于圣猶達(dá)組；兩組術(shù)后均未出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹、左房食道瘺、肺靜脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥；說明對于高血壓合并陣發(fā)性房顫患者而言，RFCA是一種安全性較高的手術(shù)，在消融時間和手術(shù)時間方面，強生ST壓力消融導(dǎo)管優(yōu)于圣猶達(dá)12孔冷鹽水消融導(dǎo)管，同時還能減少患者及術(shù)者射線攝入量。

4 結(jié) 論

RFCA治療高血壓合并陣發(fā)性房顫患者安全有效，兩種導(dǎo)管手術(shù)成功率均非常高，并發(fā)癥較少，值得推廣。但本研究缺乏長期隨訪，結(jié)合臨床實踐，兩種導(dǎo)管在陣發(fā)性房顫消融術(shù)的使用中差異不大，臨床中應(yīng)根據(jù)患者病情和醫(yī)院條件進(jìn)行合理選擇。