應(yīng)用魚骨圖對16例臨床用藥錯誤進行原因分析及防范

馮春艷

【摘要】目的：分析用藥錯誤的發(fā)生原因，探討相應(yīng)的干預(yù)對策，落實防范措施。方法：收集2017年1月—2017年10月護理單元發(fā)生的16例用藥錯誤的相關(guān)資料，采用魚骨圖分析法對用藥錯誤發(fā)生的人員、時間、種類進行分析，并提出針對性的防范措施。結(jié)果：16例用藥錯誤，1-3年的護士發(fā)生比例最高，占44%;查對制度執(zhí)行不到位出現(xiàn)身份識別錯誤發(fā)錯藥占37%，未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑出現(xiàn)皮試藥名錯誤占25%。結(jié)論：全面落實防范措施，可減少用藥錯誤的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，確保護理安全。

【關(guān)鍵詞】用藥錯誤;魚骨圖;原因分析;防范措施

【中圖分類號】R192.6【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）06-062-01

護理不良事件是指護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件[1]，是導(dǎo)致護理糾紛發(fā)生的主要原因。用藥錯誤是護理不良事件中發(fā)生率最高的不良事件。英國一項為期5年的研究表明，59%的醫(yī)院用藥錯誤與護士有關(guān)。用藥錯誤是指患者實際接收的藥物與醫(yī)囑之間存在差異[2]。如何保證正確給藥，減少給藥過程中差錯的發(fā)生，是護理管理中的重要問題?，F(xiàn)將我院2017年1月—2017年10月上報的16例用藥錯誤應(yīng)用魚骨圖進行原因分析，以落實防范措施，確保護理安全。

1 臨床資料

1.1 資料 來源于我院2017年1月—2017年10月護理單元發(fā)生的16例用藥錯誤進行分析。通過科室討論，對差錯進行定性、處理、提出整改措施，上報護理部。

1.2 方法 對16例用藥錯誤進行列表統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 16例用藥錯誤分類情況。見圖1.

2.2 用藥錯誤中護理人員工作年限分布情況，見圖2.

3 原因分析

應(yīng)用魚骨圖對16例用藥錯誤進行根本原因分析，見圖3.

4 防范措施

4.1 建立健全護理安全管理體系，提高護理風(fēng)險防范意識

實行三級管理，職責(zé)明確。科室每月召開質(zhì)量控制會議，對不安全因素進行有力控制、監(jiān)督、有效規(guī)避。發(fā)生不良事件后，護士長組織召開科室分析會，分析根本原因，討論切實可行的整改措施，持續(xù)改進護理工作。護理部每季度召開質(zhì)量控制會議，每月召開護士長會議，反饋臨床各科室護理不良事件發(fā)生情況，對典型案例進行點評與共享，起到安全警示作用。

4.2 嚴格執(zhí)行查對制度，落實身份識別制度

制度是護理人員在從事護理工作中得出經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)。查對制度是護理工作中的一項主要核心制度，但是在護理操作中往往被忽視。認真學(xué)習(xí)護理核心制度并加強落實，在護理工作中，嚴格執(zhí)行三查八對原則，采取兩種以上方式核對患者身份，實行“反問式核查，雙向查對”制度[3]，形成患者家屬關(guān)注治療信息，配合執(zhí)行查對制度，其為預(yù)防護理不良事件的有效措施。嚴格執(zhí)行各項工作的操作流程，出現(xiàn)問題及時查漏補缺，完善護理工作流程，每一步都按規(guī)范的要求去做，不得隨意增減。

4.3 準確執(zhí)行醫(yī)囑，全面履行護理職責(zé)

認真核對醫(yī)囑，護士處理完醫(yī)囑須雙人核對方可執(zhí)行。臨時醫(yī)囑執(zhí)行完畢立即簽時間、姓名，以免遺漏治療，護士長每天檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。加強護士責(zé)任心教育，對病人治療做到有條不紊，認真查看醫(yī)囑，做到按時執(zhí)行醫(yī)囑。全面落實基礎(chǔ)護理和專科護理，為患者提供專業(yè)照顧，正確實施治療、護理、健康指導(dǎo)及人文關(guān)懷，關(guān)注患者身心健康，保障醫(yī)療安全。

4.4 關(guān)注重點時段及環(huán)節(jié)管理，合理調(diào)配人力資源

關(guān)注發(fā)生不良事件發(fā)生的重點時段及環(huán)節(jié)管理是防范不良事件的重要內(nèi)容。加強重點時段、重點環(huán)節(jié)、重點患者的管理，合理安排人力資源滿足患者是降低護理風(fēng)險，減少不良事件發(fā)生的有效途徑?？剖覍嵭胸?zé)任制整體護理排班模式，減少交接班次數(shù)，彈性排班，新老搭配，增加高危時段護理人員，加強巡視，根據(jù)工作量適當(dāng)調(diào)整夜班人數(shù)，重點時段安排高年資護士把關(guān)，提高護理質(zhì)量，保證護理安全。

4.5 加強業(yè)務(wù)知識與技能的培訓(xùn)，提升?？谱o理層次

護理人員的技能與水平是護理質(zhì)量與護理安全的基本保障[4]，在臨床工作中，低年資護士因知識欠缺，經(jīng)驗不足，缺乏對高危因素的認識，易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，對此應(yīng)加強護士業(yè)務(wù)知識和技能的培訓(xùn)。特別是10年以下護士的培訓(xùn)，強化三基訓(xùn)練。建立完善有效的護理人員培訓(xùn)體系，針對不同年資護理人員進行分層培養(yǎng)，以確保護理質(zhì)量。對新使用的藥物加強學(xué)習(xí)，了解其作用及不良反應(yīng)，加強護士專科知識的培養(yǎng)。

4.6 實施無懲罰、主動上報護理不良事件制度

不良事件管理屬于風(fēng)險管理。全院建立非懲罰性主動上報激勵機制，鼓勵主動上報不良事件，及時發(fā)現(xiàn)護理隱患從而避免引起重大護理差錯。對存在的問題進行根本原因分析，實現(xiàn)“錯誤”事件經(jīng)驗共享。報告方式分為書面報告和電話報告，護理事故及嚴重差錯立即上報，一般差錯24小時內(nèi)上報，護理缺陷每月28號前上報。

5 討論

應(yīng)用魚骨圖等科學(xué)的管理工具對用藥錯誤進行根本原因分析、評價、反饋，從管理體系、運行機制，規(guī)章制度及工作流程上找出根源問題，運用PDCA循環(huán)進行有針對性的持續(xù)改進，對護理風(fēng)險實施主動管理，消除各種隱患，對護理工作的每一個環(huán)節(jié)進行嚴格把控，全面提高護理人員的整體素質(zhì)，落實防范措施，減少護理不良事件的發(fā)生。

在護理工作中，用藥錯誤的應(yīng)對是一項長效機制，需不斷總結(jié)、改進，從而減少醫(yī)患糾紛，使患者真正享受到安全、優(yōu)質(zhì)的護理。

參考文獻：

[1]況名露，陳坤榮，根本原因分析發(fā)在基層醫(yī)院護理不良事件管理者的應(yīng)用[J].護理實踐與研究.2016.13（14）：101

[2]蔣銀芬、楊如美、佟偉軍，等.229起給藥錯誤分析及對策[J].中華護理雜志，2011，46（1）：62-64

[3]劉光偉、劉麗萍、趙慶華.“雙向查對”在護理管理中的應(yīng)用[J].護理研究.2011.25：913-914

[4]左月燃.對加強護理安全的認識和思考[J].中華護理雜志，2004，39（3）：191-192