血清AQP4-IgG陽性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病MR影像學(xué)特征分析

盧偉光 耿鵬飛 曾怡群 江利

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD）是一種自身免疫相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性或亞急性炎性脫髓鞘性疾病[1-4]，可累及視神經(jīng)、脊髓、腦干及大腦半球白質(zhì)等[1,4]。既往，NMOSD 被認(rèn)為是多發(fā)性硬化（multiple sclerosis,MS）的一種亞型[5]，近年來，特異性水通道蛋白-4 抗體（aquaporin-4 immunoglobulin G,AQP4-IgG）的發(fā)現(xiàn)，不僅將NMOSD 與MS獨立開來，血清AQP4-IgG 也成為診斷NMOSD 的重要血清學(xué)指標(biāo)[1,4,6-8]。MRI 作為重要的輔助檢查手段，能客觀反映病變的累及部位、分布特征及強化特點，對NMOSD 的診斷，尤其當(dāng)血清AQP4-IgG 陰性或臨床無法進行血清AQP4-IgG 檢測時具有重要作用[1,4]。本研究對10 例確診為血清AQP4-IgG 陽性NMOSD 進行回顧性分析，總結(jié)、分析臨床及MR 影像學(xué)特征，提高對NMOSD 的認(rèn)識，避免誤診、漏診。

資料與方法

1.研究對象與診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集2017年2月～2019年2月于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，經(jīng)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查及影像學(xué)MR 檢查，最終確診為血清AQP4-IgG 陽性NMOSD 的患者10 例，其中男3 例，女7 例，年齡范圍（10～59）歲，中位年齡27.5 歲。

本組研究病例均按照2015年國際NMO 診斷小組制定的血清AQP4-IgG 陽性NMOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[1]（表1）。

表1 2015年國際NMOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)共識（節(jié)選）

2.檢查方法

采用Siemens 3.0 T 磁共振設(shè)備（Magnetom Trio； Siemens Medical Solutions,Germany） 行顱腦、全脊髓、眼眶平掃及增強掃描。

顱腦MR 掃描采用頭部8 通道相控線圈，行橫軸位SE T1WI（TR 488 ms，TE 15 ms）、TSE T2WI（TR 4000 ms，TE 103 ms）及冠 狀位T2WI-FLAIR（TR 9000 ms，TE 81 ms）序列掃描，掃描矩陣384×384，視野230 mm×230 mm，層厚6 mm，層間隔1.2 mm，掃描層數(shù)18～20 層。

脊髓MR 掃描采用體部相控陣表面線圈行矢狀位、橫軸位TSE T1WI 及脂肪抑制序T1WI（頸椎TR 480 ms，TE 9.4 ms；胸腰椎TR 337 ms，TE 9.4 ms）、TSE T2WI 及脂肪抑制T2WI（頸椎TR 2700 ms，TE 82 ms；胸腰椎TR 3500 ms，TE 87 ms）掃描，其中，頸椎視野240 mm×240 mm，胸腰椎視野340 mm×340 mm，掃描矩陣384×384，層厚3 mm，層間距0.3 mm，掃描層數(shù)15～18 層。

眼眶MR 掃描采用頭部8 通道相控線圈行橫斷位、 冠狀位及矢狀位TSE T1WI（TR 819 ms，TE 9.5 ms）、TSE T2WI 及脂肪抑制T2WI（TR 5000 ms，TE 79 ms）掃描，矩陣384×384，視野180 mm×180 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm，掃描層數(shù)17～19 層。

經(jīng)右手腕部淺靜脈留置針以1 ml/s 的流率注入釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA）行顱腦、視神經(jīng)及脊髓橫軸位、 矢狀位及冠狀位T1WI 或壓脂T1WI 增強掃描，劑量為0.1 mmol/kg 體重。

3.圖像分析

由兩位具有多年神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同閱片，主要觀察病灶分布部位、形態(tài)、數(shù)目、累及范圍、分布及強化程度等。意見不一致時由兩人討論決定。

結(jié) 果

1.臨床特征

10 例患者臨床表現(xiàn)結(jié)果見表2。其中1 例表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎、 急性脊髓炎及最后區(qū)綜合征癥狀；2 例表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎及急性脊髓炎；2例表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎及最后區(qū)綜合征；5 例表現(xiàn)為急性脊髓炎。所有患者病程均呈進行性加重，病程發(fā)展過程中，1 例出現(xiàn)左耳聽力下降及嗅覺減退，1 例出現(xiàn)排尿困難。給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，10 例患者癥狀均不同程度改善。

2.MR 表現(xiàn)

10 例患者MRI 病變特征表現(xiàn)（表2）：（1）視神經(jīng)病變：5 例出現(xiàn)視神經(jīng)腫脹，T2WI 信號增高，其中，4 例為雙側(cè)視神經(jīng)受累，1 例累及視交叉，病變累及長度均大于視神經(jīng)總長1/2，增強掃描4 例出現(xiàn)明顯強化（圖1）。（2）脊髓病變：9 例出現(xiàn)脊髓異常信號，均發(fā)生于頸、胸髓，其中頸髓1 例，胸髓2 例，同時累及頸胸髓6 例，累及節(jié)段均大于3 個連續(xù)椎體節(jié)段。MRI 顯示脊髓腫脹，病變呈中心性分布，以中央灰質(zhì)累及為主，T1WI 呈等信號或低信號，T2WI 呈高信號，增強掃描4 例輕度強化，5 例無強化（圖2）。（3）顱腦病變：7 例出現(xiàn)顱腦異常信號，累及部位包括腦干、丘腦、側(cè)腦室、第三及第四腦室周圍區(qū)域、胼胝體、扣帶回、大腦半球白質(zhì)（圖3~5）。其中，腦干受累3 例（圖4）；圍繞腦室系統(tǒng)室管膜周圍病灶共4 例，其中環(huán)繞第三腦室及導(dǎo)水管的間腦病變2 例，鄰近第四腦室的腦干背側(cè)病變1 例，環(huán)繞側(cè)腦室的室管膜周病變1 例（圖3）； 累及扣帶回、 胼胝體膝部及壓部各1 例（圖5）；累及基底節(jié)區(qū)及丘腦1 例；累及皮質(zhì)脊髓束后部1 例；累及雙側(cè)大腦半球白質(zhì)2 例。大部分病灶呈斑片狀、 片狀或斑點狀，于T2WI 及T2-FLAIR 顯示清晰，呈高信號，部分病灶T1WI 呈低信號或等信號，其中雙側(cè)扣帶回病灶分布基本對稱，呈“大理石”征（圖5a）。增強掃描大部分病灶未見明顯強化或輕度強化，1 例出現(xiàn)片狀、“云霧狀”不均勻強化（圖5c）、1 例出現(xiàn)室管膜周線狀強化。

表2 本組血清AQP4-IgG 陽性NMOSD 患者臨床及影像學(xué)特征

討 論

1.NMO及NMOSD的歷史演變

早 在1894年，Devic[5]發(fā)現(xiàn)以雙側(cè)視神經(jīng)炎與脊髓炎同時發(fā)病為特征的一類疾病，被命名為視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO），又稱為Devic 病，當(dāng)時NMO 被認(rèn)為是多發(fā)性硬化（multiple sclerosis,MS）的一種病理亞型。1999年Wingerchuk 等[6]發(fā)現(xiàn)NMO 的臨床特征、實驗室檢查及影像學(xué)特征與MS 并不完全相同。2004年，Lennon 等[7]首次發(fā)現(xiàn)高度特異性水通道蛋白-4抗體（AQP4-IgG），證實了NMO 為體液免疫介導(dǎo)的自身免疫相關(guān)性疾病，同時也證實了NMO 與MS之間具有完全不同的發(fā)病機制與病理生理學(xué)特征。2007年，Wingerchuk 等[8]提出視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMO spectrum disorders,NMOSD）的概念，用以定義一類血清AQP4-IgG 陽性，但尚未完全符合既往NMO 診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病。2015年，國際NMO 診斷小組正式采用NMOSD 命名，并根據(jù)血清AQP4-IgG 結(jié)果將NMOSD 分為血清AQP4-IgG 陽性及AQP4-IgG 陰性NMOSD，提出NMOSD 的臨床核心癥狀及影像學(xué)特征，并制訂了最新的NMOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2.NMOSD 的臨床特征

視神經(jīng)脊髓炎是一種自身免疫相關(guān)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性或亞急性炎性脫髓鞘性疾病[1-3]，以中青年女性好發(fā)[1,3,9]，亞洲人相對多見[9,10]，總體人群發(fā)病率約0.52~4.4/10 萬[10,11]。

圖1 病例5。a）眼眶軸位T2WI；b）眼眶軸位增強T1WI。雙側(cè)視神經(jīng)彌漫性腫脹，走行迂曲，T2WI 信號增高并明顯強化（箭） 圖2 病例7。a）矢狀位T2WI 示長節(jié)段橫貫性脊髓炎并脊髓腫脹，T2WI信號增高；b）橫軸位T2WI 示病變累及中央灰質(zhì)區(qū)（箭） 圖3病 例9。雙 側(cè) 側(cè) 腦室、 第四腦室室管膜周圍病變，a）軸位T2WI 及b） 冠 狀 位T2-FLAIR 呈高信號（箭） 圖4 病例9。a）軸位T2WI；b）軸 位增強T1WI 腦干右側(cè)份及延髓背側(cè)四腦室室管膜周圍病變，T2WI 呈高信號，增強掃描無強化（箭） 圖5病例5。a）軸位T2WI；b）冠狀位T2-FLAIR；c）矢狀位增強T1WI。雙側(cè)扣帶回明顯腫脹，T2WI 及T2-FLAIR呈對稱性高信號，其中，橫軸位T2WI 示病變呈“大理石”征改變，增強掃描示“云霧狀”、斑片狀、線狀強化（箭）

根 據(jù)2015年NMOSD 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)[1]，NMOSD具有六大臨床核心癥狀，包括視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、癥狀性睡眠發(fā)作或急性間腦綜合征以及癥狀性大腦綜合征，其中前三者為NMOSD 最常見的三大核心癥狀[12,13]。臨床上，視神經(jīng)炎患者常表現(xiàn)為急性單側(cè)或雙側(cè)視力下降、視野缺損或視力喪失。其中，雙側(cè)急性發(fā)病視神經(jīng)炎合并嚴(yán)重的視野缺陷或視力喪失可提示NMOSD 的診斷[1,9,13]。NMOSD 中急性脊髓炎常表現(xiàn)為急性完全性橫貫性脊髓炎，可在短時間內(nèi)迅速進展，出現(xiàn)雙側(cè)的運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙[1,9,14]。最后區(qū)綜合征表現(xiàn)為其他原因不能解釋的頑固性呃逆、惡心、嘔吐等[1]。部分患者還可能出現(xiàn)間腦或大腦的癥狀，表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、偏癱、腦病等。NMOSD 患者有時還可合并其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[15]，可使其臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。另外，聽覺及嗅覺癥狀，如聽力下降、嗅覺減退等在NMOSD 患者中并不少見，可能與AQP4-IgG 破壞內(nèi)耳、嗅黏膜及嗅球內(nèi)AQP4 相關(guān)[11,14,16]。

本組病例中，男3 例，女7 例；9 例發(fā)病年齡小于45 歲。5 例出現(xiàn)急性視神經(jīng)炎，8 例出現(xiàn)急性脊髓炎，3 例出現(xiàn)呃逆、惡心、嘔吐等最后區(qū)綜合征，病程發(fā)展過程中，1 例出現(xiàn)左耳聽力下降及嗅覺減退，1 例出現(xiàn)排尿困難，與文獻報道流行病學(xué)特征及核心臨床表現(xiàn)基本相符。

NMOSD 臨床復(fù)發(fā)率及致殘率高，預(yù)后差[13]。文獻報道[1,9,12]，90%的NMOSD 患者為多時相疾病且常在3年之內(nèi)復(fù)發(fā)，并最終合并不同程度視神經(jīng)炎或脊髓炎的后遺改變。

3.NMOSD的MRI影像學(xué)表現(xiàn)

MRI 檢查是輔助診斷NMOSD，尤其當(dāng)血清AQP4-IgG 結(jié)果為陰性或無法進行AQP4-IgG 檢測時的重要手段[1,4]。正常情況下，AQP4 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要分布于血腦屏障星形細胞足突上，包括視神經(jīng)、脊髓中央灰質(zhì)、腦室周圍、導(dǎo)水管周圍及軟腦膜區(qū)域[3,4,7]。NMOSD 的發(fā)病過程中，AQP4-IgG 與正常區(qū)域內(nèi)AQP4 結(jié)合，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)[1-4,8]。因此，視神經(jīng)、脊髓、間腦、腦干為NMOSD 的最常見的發(fā)病部位。

NMOSD 視神經(jīng)炎MRI 常表現(xiàn)為以視神經(jīng)后部及視交叉受累為主的單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)內(nèi)T2WI及T2-FLAIR 高信號，雙側(cè)受累多見，累及范圍常大于視神經(jīng)總長的二分之一，急性期患者增強掃描還可見視神經(jīng)及視神經(jīng)鞘膜明顯強化[1,4,9,12,17]。

長節(jié)段橫貫性脊髓炎是NMOSD 急性脊髓炎的重要MRI 影像學(xué)表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為累及長度大于等于3 個連續(xù)椎體節(jié)段的脊髓內(nèi)T2WI 及T2-FLAIR 高信號病灶，主要累及頸段及上胸段脊髓的中央灰質(zhì)，急性期脊髓明顯腫脹并強化，橫斷面MRI 呈蝶形或H 形改變，較為特異[1,4,9,12,17]。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致脊髓萎縮，表現(xiàn)為累及節(jié)段脊髓局灶性或彌漫性T2WI 高信號，但無或弱強化[1,4,17]。

NMOSD 腦實質(zhì)受累較為常見，分布區(qū)域以間腦、 延髓背側(cè)及大腦深部白質(zhì)為主，MR 表現(xiàn)為累及區(qū)T2WI 或T2-FLAIR 高信號，與相應(yīng)的臨床癥狀一致[1,4,9,12,13,17,18]。其中，最后區(qū)綜合征的NMOSD 病灶累及延髓背側(cè)及最后區(qū)，常雙側(cè)受累，當(dāng)病灶向下與頸段脊髓病灶形成連續(xù)性病灶時，對診斷具有一定提示意義[1,4,17]。急性間腦及腦干綜合征病灶主要分布于第三腦室、 大腦導(dǎo)水管周圍間腦區(qū)域及第四腦室周圍小腦，包括丘腦、下丘腦、 中腦前緣室管膜區(qū)域及四腦室周圍室管膜，增強掃描室管膜病灶常出現(xiàn)線狀強化，但間腦及腦干病灶輕度或不強化[1,4,12,17,18]。急性大腦綜合征病變主要累及胼胝體、側(cè)腦室室管膜周圍、大腦半球白質(zhì)區(qū)及皮質(zhì)脊髓束[17,19]。其中大腦半球深部白質(zhì)病灶常大而融合，呈假瘤樣改變，文獻報道，此類病變增強掃描常出現(xiàn)“云霧狀”強化，為NMOSD 較為特征的影像學(xué)表現(xiàn)[1,4]。NMOSD 皮質(zhì)脊髓束及胼胝體的病變主要特征是累及范圍廣泛，前者累及長度常大于胼胝體全長的一半[1,4,12,17]，當(dāng)雙側(cè)廣泛性受累時，還可出現(xiàn)“拱橋樣”、“大理石樣”改變，具有一定影像學(xué)特征[17]；后者常廣泛累及內(nèi)囊至大腦腳皮質(zhì)脊髓束分布區(qū)，影像表現(xiàn)較為特異，增強掃描急性期病變可出現(xiàn)強化[1,4,12,18]。

NMOSD 的MR 表現(xiàn)以視神經(jīng)及脊髓病變?yōu)橹?，顱腦病變也較為常見。其中，顱腦病變分布部位廣泛且有一定分布特征。對比分析本組中9 例為長節(jié)段橫貫性脊髓炎，4 例為長節(jié)段視神經(jīng)炎，7 例出現(xiàn)不同部位及程度腦實質(zhì)受累，主要位于腦干、大腦半球白質(zhì)、側(cè)腦室、第三及第四腦室室管膜周圍、丘腦、扣帶回及胼胝體，與文獻報道一致。

4.鑒別診斷

影像學(xué)上，NMOSD 需與其他脫髓鞘疾病，尤其是與MS 鑒別。MS 臨床特點與NMOSD 具有一定相似性，但兩者影像學(xué)表現(xiàn)、臨床病程及治療方式均不相同，部分用于治療MS 的藥物還可能加重NMOSD 癥狀[12,13]，因此，明確兩者之間的異同至關(guān)重要。MS 具有空間與時間的播散性，病變以幕上大腦半球白質(zhì)分布為主，主要累及側(cè)腦室周圍白質(zhì)、胼胝體下部、皮層下白質(zhì)區(qū)等，也可累及幕下腦實質(zhì)、脊髓及視神經(jīng)，但較NMOSD 相對少見[20]。MS 大腦半球病變于MRI 軸位常呈卵圓形，其病理特征為病灶內(nèi)髓鞘脫失、 軸索破壞伴病灶周圍因脂質(zhì)過氧化與巨噬細胞浸潤[2,3]，故MS 典型的MRI 影像學(xué)表現(xiàn)為“病灶內(nèi)病灶”，T1WI 病灶內(nèi)明顯低信號，呈“黑洞”征表現(xiàn)，T2WI 病灶內(nèi)高信號環(huán)繞以周圍稍高信號，呈“煎蛋”樣改變，同時，增強掃描急性期呈環(huán)狀或開環(huán)狀強化，較為特異[20]；矢狀位上，MS 病變形態(tài)常呈條狀、片狀，并垂直于側(cè)腦室周圍分布[20]，為MS 典型影像學(xué)表現(xiàn)，均與NMOSD 大腦半球病變分布及影像學(xué)特征不同。MS 對視神經(jīng)及脊髓的累及較NMOSD少見。并且，MS 對視神經(jīng)及脊髓的累及節(jié)段較短，常不足視神經(jīng)全長的一半或連續(xù)2 個椎體節(jié)段脊髓，同時，MS 視神經(jīng)病變常單側(cè)受累，很少累及視神經(jīng)后部及視交叉[21]；MS 脊髓病變急性期腫脹不顯著，病灶分布多呈偏心性，位于脊髓周圍，以脊髓后索、側(cè)索累及為主，較少累及中央灰質(zhì)[22]。

5.小結(jié)

NMOSD 好發(fā)于中青年女性，臨床表現(xiàn)主要為急性視神經(jīng)炎、 急性脊髓炎及最后區(qū)綜合征，MR影像學(xué)表現(xiàn)較為多樣，但具有一定特征性。當(dāng)臨床表現(xiàn)為雙側(cè)急性視神經(jīng)炎、 急性脊髓炎和/或呃逆、惡心、嘔吐等最后區(qū)綜合征，同時MR 顯示長節(jié)段雙側(cè)視神經(jīng)炎、長節(jié)段橫貫性脊髓炎，顱腦病變累及腦干延髓背側(cè)區(qū)、間腦、腦室室管膜周圍實質(zhì)和/或雙側(cè)大腦半球深部白質(zhì)時，高度提示NMOSD 的診斷。