清金化痰湯治療老年社區(qū)獲得性肺炎的療效觀察

鄒鵬　簡小云　陳偉云　李家春

摘要：目的 觀察清金化痰湯治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效。方法 將佛山市中醫(yī)院呼吸科收治的老年社區(qū)獲得性肺炎患者96例隨機分為對照組（n=48）和觀察組（n=48），對照組給予肺炎的常規(guī)治療，觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎上加用清金化痰湯治療，分析比較2組的療效、臨床肺部感染評分（CPIS）評分、發(fā)熱、咳嗽消失時間和胸部X線改善時間、血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）的水平。結(jié)果 觀察組的總有效率明顯高于對照組（P<0.05）;CPIS評分、發(fā)熱、咳嗽消失時間和胸部X線改善時間明顯低于對照組（P<0.05）;血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 清金化痰湯治療老年社區(qū)獲得性肺炎可以提高療效、改善癥狀和減輕炎癥反應。

關鍵詞：老年;社區(qū)獲得性肺炎;清金化痰湯;療效;炎癥因子

中圖分類號R563.1 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2019）05-0032-03

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)感染性疾病[1]，當患者年齡超過65歲則成為老年社區(qū)獲得性肺炎。老年人由于基礎疾病多、免疫力低下等原因，其發(fā)病率和死亡率遠高于年輕人[2]。據(jù)統(tǒng)計，老年社區(qū)獲得性肺炎的年發(fā)病率為12%，是青年的4倍，而其死亡率高達14%[3-4]，是老年人致死的最主要原因之一。而老年社區(qū)獲得性肺炎患者具有起病隱匿、癥狀不典型、疾病進展快速、不典型致病菌感染等特點，給臨床治療帶來一定的困難[5-6]。使用抗生素治療是老年社區(qū)獲得性肺炎最主要的治療方式，但是由于老年患者免疫力低下和抗生物濫用導致的耐藥問題，導致療效不甚理想，無法滿足臨床預期[7]。社區(qū)獲得性肺炎屬于中醫(yī)學“風溫肺熱病”的范疇，中醫(yī)藥治療老年社區(qū)獲得性肺炎具有多靶點、整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢[8]，清金化痰湯出自《雜病廣要》，具有清肺化痰等功效，是治療肺炎的常用方劑。研究將老年社區(qū)獲得性肺炎患者隨機分為對照組和觀察組，觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎上加用清金化痰湯治療，探討其對療效、臨床肺部感染評分（CPIS）評分、發(fā)熱、咳嗽消失時間和胸部X線改善時間、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞計數(shù)（White blood cell count，WBC）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、隨機對照、空白對照臨床試驗，納入2016年7月—2018年10月佛山市中醫(yī)院呼吸科收治的老年社區(qū)獲得性肺炎患者96名，按照SAS軟件生成的隨機數(shù)字將患者隨機分為對照組和觀察組。對照組48例，男29例，女19例，年齡65～84歲，平均（69.53±14.23）歲，病程1～6d，平均（4.28±0.37）d。觀察組48例，男27例，女21例，年齡65～85歲，平均（70.34±13.56）歲，病程1～7 d，平均（4.67±0.62）d。2組在性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 （1）社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）修訂要點》[9]。（2）痰熱壅肺證的診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]：發(fā)熱、咳嗽、痰多色黃、口干、大便干、小便黃、苔黃膩、舌紅、脈弦滑。

1.3納入標準 ①同時符合社區(qū)獲得性肺炎和痰熱壅肺證的診斷標準;②年齡65～85歲之間;③病程≤7d;④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①年齡<65歲或>85歲;②合并肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等疾病者;③合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病者;④長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者;⑤重癥肺炎或意識障礙者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）修訂要點》[9]給予抗感染、解痙平喘、化痰止咳等治療。初始抗感染治療使用左氧氟沙星氯化鈉注射液（可樂必妥）100 mL，靜脈滴注，1次/d，必要時根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素。若連續(xù)使用癥狀改善3d后可左氧氟沙星片口服。若患者氣促，可用氨茶堿口服或靜滴。使用注射液用氨溴索靜滴化痰。療程為2周。

1.5.2 觀察組 在對照組常規(guī)治療的基礎上加用清金化痰湯口服治療，藥物組成：黃芩15 g，梔子15 g，知母15 g，桑白皮15 g，全瓜蔞15 g，浙貝母10 g，麥冬10 g，橘紅10 g，茯苓15 g，桔梗15 g，甘草6 g。加水超過飲片30 cm浸泡30 min后，每次煎煮成200 mL，分早晚服用，1劑/d。療程為2周。

1.6 評價指標 （1）療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]，分為痊愈、顯效、有效和無效。（2）臨床肺部感染評分（CPIS）評分[11]：由體溫、痰液、氧合指數(shù)、胸部X線片、WBC等組成，總分10分，分數(shù)越高提示越嚴重。（3）發(fā)熱、咳嗽消失時間。（4）胸部X線改善時間：胸部X線是肺部陰影較前吸收≥50%。（5）實驗室指標：檢測血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA的水平。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0分析，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以%表示，分別用獨立樣本t檢驗和卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后CPIS評分比較 治療后2組的CPIS評分均較治療前明顯降低（P<0.05），但是觀察組治療后的CPIS評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 2組癥狀改善時間比較 觀察組發(fā)熱、咳嗽消失時間和胸部X線改善時間均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA的比較 治療前，2組的PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平差異無統(tǒng)計學意義;治療后2組的PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平均較治療前明顯降低（P<0.05），但是觀察組治療后的PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，隨著老齡化進程的加速和空氣污染的加重，老年社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢[12]。老年常常具有糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等基礎疾病，而且臟器功能逐漸衰竭，免疫力低下，若罹患社區(qū)獲得性肺炎，常常引起疾病嚴重、進展迅速，若不及時治療，可迅速進展為重癥肺炎或呼吸窘迫綜合征，或引起心衰、急性心肌梗死等嚴重并發(fā)癥，死亡率極高，已成為老年人死亡的第4大主因[13]。老年社區(qū)獲得性肺炎不僅嚴重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，而且給社會和家庭造成嚴重的負擔。因此，盡早積極治療社區(qū)獲得性肺炎對改善患者的預后具有重要的意義。炎癥反應是社區(qū)獲得性肺炎的最主要機制，PCT是感染的特異性指標，與感染呈正比，當肺炎發(fā)生后3～6 h即可檢測到血清PCT水平升高，PCT可以明確診斷細菌感染，而且感染越嚴重，其血清水平越高。PCT還可以判斷預后，若治療后PCT逐漸降低，提示預后良好。而且PCT還可以指導治療方案，特別是抗生素的使用[14]。Hs-CRP是急性期反應蛋白，具有促進免疫吞噬和激活補體等作用。當細菌侵蝕肺部后，細菌可以刺激單核巨噬細胞和淋巴細胞等炎癥細胞分泌hs-CRP，感染程度越高，hs-CRP的水平越高，而且hs-CRP同樣可以判斷預后[15]。SAA是一種急性相蛋白與血漿高密度脂蛋白（HDL）結(jié)合的產(chǎn)物，研究發(fā)現(xiàn)，SAA可以作為判斷感染程度的指標[16]。WBC是一種非特異性指標，其水平的高低與感染程度呈正比，是判斷炎癥的最常用指標。

[KG（0.15mm]社區(qū)獲得性肺炎屬于中醫(yī)學“風溫肺熱病”范疇，中醫(yī)學認為老年人年老體虛，正氣不足，抗邪無力，當機體感受風熱，直中肺部，或感受風寒，郁而化熱，煉液成痰，痰熱互結(jié)，壅堵肺絡，肺失宣肅，故而出現(xiàn)咳、痰、喘。故痰熱壅肺是社區(qū)獲得性肺炎的主要病機，治療以清熱化痰、宣肺止咳為主[17]。清金化痰湯[18]由黃芩、梔子、知母、桑白皮、全瓜蔞、浙貝母、麥冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草組成，方中黃芩清上焦肺熱、燥濕化痰、瀉火解毒，梔子清解肺熱，知母清熱滋陰，桑白皮清熱化痰、止咳平喘，全瓜蔞清熱化痰止咳、潤腸通便、給邪以出路，浙貝母潤肺滋陰、化痰止咳，麥冬滋陰，橘紅行氣化痰，茯苓健脾利濕、以杜絕生痰之源，桔梗止咳，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、化痰止咳等功效。本研究將清金化痰湯應用于治療老年社區(qū)獲得性肺炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的療效高于對照組（P<0.05），2組的CPIS評分、血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平均較治療前降低（P<0.05），但是觀察組改善更明顯（P<0.05），觀察組的發(fā)熱、咳嗽消失時間和胸部X線改善時間均明顯低于對照組（P<0.05）。提示清金化痰湯治療老年社區(qū)獲得性肺炎療效較好。

綜上所述，清金化痰湯治療老年社區(qū)獲得性肺炎可以提高療效、改善癥狀和減輕炎癥反應。

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（收稿日期：2019-01-14）