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    取卵后使用GnRH-拮抗劑聯(lián)合米非司酮和來曲唑預(yù)防早發(fā)型中重度OHSS:一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究

    2019-07-30 07:13:42夏旖謝青貞張祎明
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2019年7期
    關(guān)鍵詞:黃體期曲唑司酮

    夏旖,謝青貞,張祎明

    (武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心/湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心,武漢 430060)

    卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是與輔助生殖技術(shù)(ART)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥,其主要特征為卵巢增大、第三間隙積液、肝腎功能損害,甚至血栓形成、危及生命。早發(fā)型OHSS一般在 HCG 注射后7 d內(nèi)發(fā)生,主要與卵巢對(duì)促性腺激素高反應(yīng)和外源性HCG有關(guān);而遲發(fā)型OHSS一般在注射HCG后10 d及之后發(fā)生,與妊娠后內(nèi)源性HCG升高有關(guān)[1]。IVF/ICSI-ET周期中,輕度OHSS發(fā)生率為20%~33%,中、重度約為3%~8%[2]。

    目前OHSS尚無特效治療措施,預(yù)防OHSS發(fā)生是關(guān)鍵。全胚冷凍可以有效預(yù)防晚發(fā)型OHSS,但不能預(yù)防因HCG引起的早發(fā)型OHSS[3],因此預(yù)防早發(fā)型OHSS仍需進(jìn)一步研究。與晚發(fā)型OHSS相比,由于無妊娠黃體的形成及內(nèi)源性HCG的刺激,早發(fā)型OHSS病程相對(duì)較短,且隨著黃體萎縮、月經(jīng)來潮癥狀迅速消退[4],提示催經(jīng)、加速黃體溶解可能有助于改善OHSS的病情。已有部分研究顯示,取卵后黃體期用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)、米非司酮及來曲唑可能通過促進(jìn)黃體溶解、降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平而降低中重度OHSS發(fā)生率[5-8],但目前證據(jù)仍不充分[6,9]。本文旨在設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)全胚冷凍的高危OHSS患者比較早期單用及聯(lián)合使用加速黃體的藥物GnRH-ant、米非司酮和來曲唑,探索防治早發(fā)型重度OHSS的臨床措施。

    資料與方法

    一、研究對(duì)象

    選擇2016年10月至2017年11月在我院生殖中心接受(IVF/ICSI-ET)過程中因有OHSS高風(fēng)險(xiǎn)行全胚冷凍的150例不孕女性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)20~38歲首個(gè)助孕周期的女性;(2)HCG扳機(jī);(3)HCG日的E2≥14 680 pmol/L和(或)獲卵數(shù)≥18 個(gè);(4)取消鮮胚移植行全胚冷凍者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)GnRH-ant(思澤凱)、米非司酮和來曲唑這3種藥中任何一種藥物過敏;(2)肝腎疾??;(3)ART周期中服用任何影響血管通透性的藥;(4)促排卵過程中使用coasting等預(yù)防OHSS發(fā)生措施;(5)取卵后可能自然受孕者。

    共納入150例患者,隨機(jī)分為三組:聯(lián)合用藥組(思澤凱+米非司酮+來曲唑),米非司酮組和來曲唑組,每組50例。所有入組患者知情同意。該項(xiàng)研究已經(jīng)我院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    二、研究方法

    1.分組和用藥:知情、自愿加入本研究簽署知情同意書后按照登記“流水號(hào)”,根據(jù)“流水號(hào)”在Excel軟件中生成的隨機(jī)數(shù)字表中找到對(duì)應(yīng)“隨機(jī)號(hào)”,在取卵后當(dāng)天分別歸入聯(lián)合用藥組(思澤凱+米非司酮+來曲唑)、米非司酮組、來曲唑組并開始用藥,每組各50例。聯(lián)合用藥組:思則凱注射液(Merck Serono,法國(guó))0.25 mg/d,連續(xù)皮下注射3 d,米非司酮片(北京法莫斯達(dá)制藥)25 mg,每12 h口服1次,連續(xù)口服3 d,來曲唑片(江蘇恒瑞醫(yī)藥)5 mg,每日口服1次,連續(xù)口服5 d;米非司酮組:米非司酮片25 mg,每12 h口服1次,連續(xù)口服3 d;來曲唑組:來曲唑片5 mg,每日口服1次,連續(xù)口服5 d。

    2.樣本量的計(jì)算:預(yù)試驗(yàn)結(jié)果得知米非司酮組中重度OHSS發(fā)生率約為50%,來曲唑組約為33%,聯(lián)合用藥組約為20%,取顯著性水平α為0.05,檢驗(yàn)效能1-β為0.8,k=3,查表得λ=9.63,按照王家良主編的第4版《臨床流行病學(xué)-臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)》中多個(gè)樣本率比較的樣本量計(jì)算方法,得出每組樣本量為47 人,設(shè)5%的失訪率,則3組的總樣本量約為150 人。

    3.促排卵方案:長(zhǎng)方案:即黃體期中期開始每天使用短效GnRH-a(達(dá)必佳,0.1 mg,益普生,法國(guó))降調(diào)節(jié),降調(diào)至少14 d后啟動(dòng)外源性Gn促排卵,并維持使用GnRH-a直至 HCG 注射日。超長(zhǎng)方案:月經(jīng)第2日注射長(zhǎng)效GnRH-a(3.75 mg,珠海麗珠制藥),28~40 d后啟動(dòng)Gn促排卵。拮抗劑方案:在月經(jīng)第2~3天啟用Gn促排卵,卵巢刺激的第5~6 天開始添加0.25 mg/d思則凱,直到HCG日。當(dāng)≥3個(gè)卵泡達(dá)到18 mm或2 個(gè)達(dá)到20 mm時(shí),HCG 7 000~10 000 U扳機(jī),36~40 h后取卵,行IVF/ICSI受精,全胚冷凍。

    4.OHSS診斷標(biāo)準(zhǔn):OHSS的診斷和嚴(yán)重程度分度參照2016年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)委員會(huì)制定的指南[9]。輕度:腹脹/腹部不適等胃腸道不適的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無顯著改變;中度:輕度表現(xiàn)、B超證實(shí)有腹水、血液濃縮(Hct>41%)、白細(xì)胞升高(WBC>15×109/L);重度:輕度和中度的臨床表現(xiàn)、腹水的臨床表現(xiàn)、胸水、重度呼吸困難、少尿/無尿、難以緩解的的惡心/嘔吐、Hct>55%、WBC>25×109/L、肝酶升高及電解質(zhì)失衡。

    5.觀察指標(biāo):年齡、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、不孕原因、促排方案、Gn總量及天數(shù)、獲卵數(shù),中重度OHSS發(fā)生率,取卵后首個(gè)黃體期天數(shù)、取卵后D3、D5、D7的E2和孕酮(P)水平、胸/腹腔穿刺、血常規(guī)、肝功能(肝酶異常人數(shù)/率)、卵巢大小(最大直徑,cm)。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    一、各組患者基本資料

    各組患者年齡、BMI、AFC、不孕原因、促排方案、Gn總量及天數(shù)、獲卵數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    二、各組患者OHSS發(fā)生率及分度

    結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組中重度OHSS發(fā)生率顯著低于米非司酮組(P<0.05);聯(lián)合用藥組輕度OHSS發(fā)生率顯著高于米非司酮組(P<0.05);聯(lián)合用藥組中重度OHSS發(fā)生率低于來曲唑組,輕度OHSS發(fā)生率高于來曲唑組,但均無顯著性差異(P>0.05);米非司酮組和來曲唑組之間OHSS的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    三、取卵后的其他觀察指標(biāo)比較情況

    取卵后首個(gè)黃體期,即取卵后當(dāng)天至取卵后首次月經(jīng)來潮之間的天數(shù)。聯(lián)合用藥組、米非司酮組、來曲唑組分別為(7.66±2.44)d、(9.90±1.74) d、(8.74±1.31)d,3組間比較有顯著性差異(P<0.05)。

    組間比較時(shí),聯(lián)合用藥組D3、D5、D7的E2水平顯著低于米非司酮組(P<0.05),來曲唑組D3、D5的E2水平顯著低于米非司酮組(P<0.05),而聯(lián)合用藥組和來曲唑組間E2水平均無顯著差異(P>0.05)。組內(nèi)比較時(shí),聯(lián)合用藥組和米非司酮組D5的E2水平顯著高于D3(P<0.05);來曲唑組D7的E2水平顯著高于D5、D3(P<0.05),D5和D3之間無顯著差異(P>0.05)(表3)。

    組 別例數(shù)年齡BMI(kg/m2)AFC不孕年限聯(lián)合用藥組5030.28±4.1522.65±3.8618.68±6.024.10±3.36米非司酮組5029.82±3.5321.65±3.2220.54±8.143.81±2.87來曲唑組 5029.26±4.1221.32±2.8820.72±8.383.12±1.88組 別例數(shù)促排卵方案常規(guī)長(zhǎng)方案拮抗劑方案超長(zhǎng)方案Gn總量(U)Gn天數(shù)聯(lián)合用藥組5029(58.0)11(22.0)9(18.0)2 051.95±947.0510.54±1.78米非司酮組5023(46.0)12(24.0)13(26.0)1 733.48±570.2010.02±2.01來曲唑組 5027(54.0)10(20.0)8(16.0)1 837.45±683.2610.28±2.99組 別例數(shù)基礎(chǔ)FSH (U/L)基礎(chǔ)LH (U/L)HCG 日 E2(pmol/L)獲卵數(shù)聯(lián)合用藥組505.92±1.394.72±2.6131 813.10±35 812.8126.84±3.89米非司酮組506.25±1.995.66±5.3029 803.04±49 287.3725.56±4.55來曲唑組 506.35±2.075.70±4.6022 094.61±8 644.5425.64±5.34組 別例數(shù)不孕因素構(gòu)成*輸卵管因素PCOSEMS男性因素多種因素不明原因聯(lián)合用藥組5023(46.0)5(10.0)4(8.0)4(8.0)12(24.0)4(8.0)米非司酮組5020(40.0)6(12.0)1(2.0)4(8.0)20(38.0)7(14.0)來曲唑組 5021(42.0)6(12.0)3(6.0)2(4.0)17(36.0)6(12.0)

    注:*部分因素重疊

    表2 各組OHSS發(fā)生情況 [n(%)]

    注:與聯(lián)合用藥組比較,*P<0.05

    組內(nèi)比較顯示,聯(lián)合用藥組D7的P水平顯著低于D3、D5(P<0.05),聯(lián)合用藥組D5的P水平顯著高于D3(P<0.05),米非司酮組D5的P水平均高于D3、D7,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),來曲唑組D7的P水平高于D3和D5,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組間比較各組間P水平均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

    組 別例數(shù)E2(pmol/L)D3D5D7聯(lián)合用藥組50456.14±201.34*&692.24±408.43*618.06±458.13*米非司酮組5010 751.41±5 891.38&14 936.57±7 355.0811 107.43±8 967.53來曲唑組 50434.78±329.79*$561.95±412.83*1 214.04±180.56&組 別例數(shù)P (nmol/L)D3D5D7聯(lián)合用藥組50440.76±162.18&$544.60±230.41312.17±24 2.27&米非司酮組50389.56±167.23468.75±243.42283.64±211.79來曲唑組 50413.21±156.41528.72±263.89574.49±206.89

    注:與米非司酮組相比,*P<0.05;在組內(nèi)與D5相比,&P<0.05;在組內(nèi)與D7相比,$P<0.05

    比較各組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(WBC>15×109/L)、血細(xì)胞比容升高(HCT>41%)、肝酶升高(ALT>80 U/L)比例、卵巢最大直徑、胸/腹腔穿刺率及住院天數(shù)均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

    組 別例數(shù)WBC>15×109/LHCT>41ALT>80 U/L卵巢最大直徑(cm)胸腹腔穿刺住院天數(shù)聯(lián)合用藥組500(0)5(10.0)4(8.0)8.32±1.261(2.0)5.93±1.81米非司酮組503(6.0)8(16.0)7(14.0)9.10±1.303(6.0)6.34±2.04來曲唑組 500(0)6(12.0)6(12.0)8.91±1.450(0)6.14±1.67

    討 論

    本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合使用GnRH-ant、米非司酮和來曲唑比單用米非司酮更能顯著降低早發(fā)型中重度OHSS發(fā)生率和縮短黃體期(P<0.05),聯(lián)合用藥組與來曲唑組相比,中重度OHSS發(fā)生率降低(P>0.05)、黃體期更短(P<0.05),這提示對(duì)于取卵后高危OHSS患者,聯(lián)合使用GnRH-ant、米非司酮和來曲唑可能更有益于促進(jìn)黃體溶解、降低中重度OHSS的發(fā)生率。

    OHSS的發(fā)生主要與VEGF增加血管通透性有關(guān),而VEGF與黃體功能和結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。VEGF可特異性調(diào)節(jié)血管新生,其表達(dá)水平與黃體周期性血管變化一致,黃體的形成伴隨著大量新生血管形成,其對(duì)維持其結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌功能至關(guān)重要[10];黃體逐漸退化時(shí)則伴隨著黃體毛細(xì)血管床退化及VEGF mRNA水平的降低[11]。因此,有效縮短黃體功能、減低VEGF水平可能有益于減輕早發(fā)型OHSS患者胸悶、腹?jié)q等血管滲透性癥狀,進(jìn)而加速OHSS的緩解。

    孕酮水平是反映黃體功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究比較了各組孕激素的變化,結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組和米非司酮組D7的P水平低于來曲唑組(P>0.05)。米非司酮是一種孕激素拮抗劑,研究發(fā)現(xiàn)米非司酮可通過調(diào)節(jié)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的Caspase-3蛋白表達(dá)而誘導(dǎo)人和大鼠的卵巢顆粒細(xì)胞凋亡[12-13]和促進(jìn)大鼠黃體溶解[14]、縮小OHSS大鼠的卵巢體積及減輕OHSS癥狀[15]。臨床研究證實(shí)米非司酮可降低P及VEGF水平并加速黃體萎縮[7,16],從而有助于降低OHSS發(fā)生率、緩解OHSS癥狀[7,16]。

    比較各組間E2水平,結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組和來曲唑組D3、D5、D7的E2水平顯著低于米非司酮組。來曲唑作為一種芳香化酶抑制劑,可以阻斷90%以上雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素[17]。目前,較多的臨床研究也證實(shí)來曲唑顯著降低黃體期E2水平和中、重度OHSS的發(fā)生率[8,18-19]機(jī)制,可能與來曲唑溶黃體作用[8]或降低VEGF水平有關(guān)[18],研究發(fā)現(xiàn)來曲唑增至7.5 mg/d 時(shí),OHSS發(fā)生率最低[20]。

    本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組取卵后的黃體期均顯著短于來曲唑及米非司酮組(P<0.05),且E2水平明顯低于米非司酮組(P<0.05),D7的P水平顯著低于本組D3、D5(P<0.05)及來曲唑組D7(P>0.05)。聯(lián)合用藥組中,除米非司酮和來曲唑作用之外,聯(lián)合使用了GnRH-ant。GnRH-ant可抑制垂體激素分泌使卵巢顆粒細(xì)胞喪失垂體激素的支持、降低雌孕激素進(jìn)而促進(jìn)功能性黃體溶解,且呈劑量依賴性[6]。研究顯示GnRH-ant可使靈長(zhǎng)類動(dòng)物黃體功能缺陷[21]、降低人體外培養(yǎng)顆粒細(xì)胞的生存能力[22],降低重度OHSS患者血清VEGF水平[23]。Wang等[24]的研究表明取卵后連用5 d后GnRH-ant并不能顯著降低中、重度OHSS發(fā)生率,這可能非隨機(jī)分組有關(guān)。而多數(shù)研究顯示取卵后黃體期單用GnRH-ant或聯(lián)用LE均降低早發(fā)型中重度OHSS發(fā)生率[25-26]、緩解中重度OHSS患者的癥狀[23,27-29],這些與本研究結(jié)果相似。

    本研究的不足之處:部分輕、中度OHSS患者由于癥狀明顯緩解,D7未來院復(fù)診,因此D7的性激素樣本量較??;聯(lián)合用藥較單一用藥價(jià)格高,但其可能存在總體成本效益而待進(jìn)一步研究證實(shí);未設(shè)常規(guī)處理對(duì)照組及該病具有一定自限制性,無法排除各用藥組的療效中不同程度自愈因素的混雜;未來尚需擴(kuò)大總體樣本和盡量排除混雜因素以進(jìn)一步論證研究結(jié)果。

    綜上所述,對(duì)OHSS高?;颊撸S體期早期聯(lián)合使用GnRH-ant、米非司酮和來曲唑較單用米非司酮及來曲唑能更加有效降低早發(fā)型中重度OHSS的發(fā)生率及縮短黃體期天數(shù),促進(jìn)病情恢復(fù)。推測(cè)其機(jī)理可能與三種藥物協(xié)同作用降低雌孕激素水平,加速黃體溶解有關(guān)。

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