促排卵治療后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的處理方式及預(yù)后分析

張淑玲，趙建藏

(邢臺(tái)不孕不育?？漆t(yī)院，邢臺(tái) 054000)

卵巢扭轉(zhuǎn)是指卵巢血管蒂部分或完全旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致卵巢淋巴管、靜脈血流和動(dòng)脈灌注梗阻而引起的一系列病理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)。正常女性卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率約1/5 000，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)促排卵治療后卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率升高5倍，約為0.1%[1]，以妊娠后多見(jiàn)，且常發(fā)生于妊娠12周內(nèi)。

教科書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道卵巢扭轉(zhuǎn)多數(shù)為卵巢存在囊腫、卵巢體積或質(zhì)量較大、重心不穩(wěn)等因素，最常見(jiàn)的病因?yàn)槁殉不チ鯷2-4]。本文主要分析了在促排卵過(guò)程中由于卵巢體積增大，患者體位突然改變發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，通過(guò)腹腔鏡下卵巢復(fù)位手術(shù)的育齡期女性術(shù)后基本情況及預(yù)后，為該手術(shù)方式應(yīng)用推廣提供依據(jù)。

一、資料和方法

1.研究對(duì)象：收集2012年1月至2017年12月收入邢臺(tái)不孕不育?？漆t(yī)院的急腹癥患者，術(shù)前考慮卵巢扭轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)腹腔鏡探查得以證實(shí)并行卵巢復(fù)位術(shù)治療的患者共12 例。所有患者均因體位改變后發(fā)生劇烈腹痛而入院。

2.診療方法：腹腔鏡術(shù)中觀察卵巢扭轉(zhuǎn)度數(shù)、卵巢質(zhì)地及顏色、卵巢最大直徑、卵巢復(fù)位后顏色改變等情況。所有患者采用靜脈全身麻醉，氣管插管。取臍上1 cm的位置作為進(jìn)鏡口，雙側(cè)下腹部及恥骨聯(lián)合上正中位置共3個(gè)操作孔，氣腹壓力保持在12～14 mmHg。進(jìn)腹后觀察患側(cè)附件，觀察卵巢扭轉(zhuǎn)度數(shù)、質(zhì)地和顏色。緩慢復(fù)位卵巢后，持續(xù)觀察卵巢蒂部顏色轉(zhuǎn)變約20～30 min，術(shù)后抗炎對(duì)癥治療。6例患者繼續(xù)行IVF助孕，取卵后并行全胚冷凍，其中3例發(fā)生了輕～中度卵巢過(guò)度刺激綜合征，術(shù)后即發(fā)生妊娠的2例患者也均發(fā)生了中度卵巢過(guò)度刺激綜合征。術(shù)后第1、3個(gè)月進(jìn)行超聲多普勒檢測(cè)患側(cè)卵巢體積及血供恢復(fù)情況，2次月經(jīng)后行基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平檢測(cè)，追蹤生育狀況。

3，觀察指標(biāo)：患者基本資料、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)治療效果及預(yù)后。

二、結(jié)果

1.患者術(shù)前基本資料：患者年齡26～35 歲(平均29.5 歲)，發(fā)病時(shí)間4～72 h(平均20.7 h)；6例發(fā)生在IVF助孕促排卵過(guò)程中，2例為IVF-ET后2～4 d，4例為外院促排卵指導(dǎo)同房過(guò)程中突發(fā)腹痛，轉(zhuǎn)診我院。8例術(shù)前超聲提示患側(cè)卵巢未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，4例提示患側(cè)卵巢血流信號(hào)明顯減少；卵巢最大直徑6～15 cm(平均11 cm)(表1、表2)。

2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)：12例患者均在發(fā)病后4～72 h行腹腔鏡手術(shù)治療。其中，1例患者行手法復(fù)位后癥狀稍緩解，但超聲仍提示卵巢血流信號(hào)減少，且腹痛時(shí)間已有36 h，患者有強(qiáng)烈保留卵巢的意愿，即采取腹腔鏡手術(shù)治療。

4例自然周期促排卵患者中有3例合并卵巢畸胎瘤，卵巢直徑約6～8 cm；1例合并輸卵管系膜囊腫，囊腫直徑約5 cm，術(shù)中行卵巢復(fù)位手術(shù)，并剝除囊腫組織(表1)。8例IVF助孕患者卵巢體積較正常增大約2～3倍，且多個(gè)卵泡發(fā)育，卵巢扭轉(zhuǎn)后淤血嚴(yán)重，質(zhì)脆，表面有破口(表2)。

3.手術(shù)治療效果：所有患者均經(jīng)腹腔鏡下卵巢復(fù)位成功。所有患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后超聲及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)均未提示卵巢功能下降(表1、表2)。

表1 4例自然周期促排卵患者臨床資料

表2 8例IVF周期促排卵患者臨床資料

4.患者卵巢復(fù)位后輔助生殖結(jié)局：8例IVF助孕卵巢扭轉(zhuǎn)的患者中有2例在復(fù)位術(shù)后發(fā)生妊娠，未進(jìn)行卵巢功能評(píng)估，孕期檢測(cè)患側(cè)卵巢血流信號(hào)正常，已足月分娩。

術(shù)后1個(gè)月4例自然周期促排卵患者的患側(cè)卵巢體積正常，血流信號(hào)正常；6例IVF助孕促排卵患者的患側(cè)卵巢體積較大，分析與其術(shù)后穿刺取卵形成多個(gè)濾泡囊腫有關(guān)，血流信號(hào)正常。術(shù)后3個(gè)月10例患者均行基礎(chǔ)性激素檢測(cè)及超聲檢查，提示卵巢功能正常；3例患者在術(shù)后3個(gè)月后行凍融胚胎移植妊娠，2例患者在術(shù)后半年自然妊娠，均已足月分娩。

三、討論

本研究資料中，12例患者均在體位改變后發(fā)生一側(cè)下腹疼痛，并伴有惡心、嘔吐等癥狀，大多為晨起小便后，另有劇烈活動(dòng)后發(fā)生。4例為促排卵指導(dǎo)同房患者，8例為IVF-ET助孕的患者。由于不孕癥發(fā)病率的升高，接受IVF助孕的患者也逐年增多，而隨之因?yàn)榇倥怕褜?dǎo)致的卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率也明顯增高。促排卵治療后由于卵巢體積增大，多個(gè)卵泡發(fā)育形成濾泡囊腫，繼而形成黃體囊腫，使卵巢呈囊實(shí)性改變，比重分布不均勻，成為卵巢扭轉(zhuǎn)的誘因。尤其PCOS患者，由于促排卵治療前即有卵巢囊性增大，近似圓形，質(zhì)地偏硬，加之促性腺激素的應(yīng)用使卵巢進(jìn)一步增大，質(zhì)地不均，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[5-7]。 本資料中8例患者是在IVF-ET過(guò)程中發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，其中5例為PCOS患者，并且IVF-ET術(shù)后發(fā)生了輕到中度的卵巢過(guò)度刺激綜合征。促排卵指導(dǎo)同房患者中3例患者合并卵巢畸胎瘤，1例合并輸卵管系膜囊腫，是導(dǎo)致卵巢扭轉(zhuǎn)的主要因素，在促排卵過(guò)程中卵巢增大加上體位改變是誘因。

目前，有報(bào)道指出關(guān)于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后經(jīng)過(guò)腹腔鏡下囊腫剔除+復(fù)位術(shù)的可行性。唐龍國(guó)[8]收集了32例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔鏡下復(fù)位手術(shù)，術(shù)后無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；韋偉等[9]報(bào)道了16例腹腔鏡下保守手術(shù)成功患者，均無(wú)明顯并發(fā)癥，且無(wú)卵巢功能下降表現(xiàn)。而本資料中所有患者均為促排卵后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)。促排卵的患者本身就有強(qiáng)烈的生育要求，尤其是行IVF-ET助孕的患者。當(dāng)這部分患者發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)，更要考慮保留卵巢及其功能的重要性。本資料12例患者均行腹腔鏡下卵巢復(fù)位手術(shù)，且術(shù)后無(wú)血栓脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。McGovern等[10]報(bào)道了979例附件扭轉(zhuǎn)的患者，僅有2例術(shù)后發(fā)生了血栓，且均發(fā)生在附件切除的患者。由此分析，卵巢切除并不能避免血栓栓塞的發(fā)生，而扭轉(zhuǎn)復(fù)位并不一定會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

12例患者卵巢扭轉(zhuǎn)的度數(shù)為360～1 080度，平均560度，發(fā)病時(shí)間4～72 h，平均20.7 h。術(shù)中卵巢均呈黑紫色，有5例患者卵巢復(fù)位后顏色逐漸改變，恢復(fù)血運(yùn)，表面可見(jiàn)毛細(xì)血管走形；其余患者術(shù)中觀察至30 min未見(jiàn)卵巢顏色明顯改變，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查及超聲測(cè)定卵巢血流及竇卵泡數(shù)來(lái)評(píng)估卵巢功能，各項(xiàng)指標(biāo)均未提示卵巢功能下降。卵巢扭轉(zhuǎn)后靜脈回流受阻，發(fā)生淤血、缺血，表現(xiàn)為黑紫色。雖然靜脈回流受阻，但動(dòng)脈血流不一定完全閉鎖，而肉眼觀察到的卵巢黑紫色并不能說(shuō)明卵巢組織已經(jīng)完全壞死，給予保留后約有88%～100%的卵巢組織能恢復(fù)功能[3，11-12]。而反映卵巢儲(chǔ)備功能的竇卵泡數(shù)并不會(huì)因?yàn)楦郊まD(zhuǎn)的復(fù)位治療而受到損害，腹腔鏡下卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)能夠較好的保護(hù)患者的生育力及內(nèi)分泌功能[8，13]。本研究中6例患者在卵巢復(fù)位術(shù)后，仍繼續(xù)進(jìn)行了取卵術(shù)，且獲得了一定數(shù)量的卵子。由于患者術(shù)后時(shí)間短，不能完全預(yù)測(cè)手術(shù)是否成功，均行全胚冷凍。

復(fù)位手術(shù)的難點(diǎn)在于：促排卵后卵巢異常增大，盆腔內(nèi)空間變?。欢鄠€(gè)卵泡發(fā)育，卵巢缺血后張力增大，囊腔內(nèi)形成積血塊；卵巢表面多個(gè)破裂口，質(zhì)地糟脆，要想將卵巢鉗夾復(fù)位是非常困難的。而且復(fù)位后，隨著卵巢血流的恢復(fù)，破口處開(kāi)始出血，如果按照普通的縫扎或者電凝止血，都會(huì)使卵巢組織丟失。筆者的經(jīng)驗(yàn)是雙極電凝只針對(duì)表淺的出血，不宜大面積燒灼。因?yàn)槁殉操|(zhì)脆，電凝過(guò)程中卵巢組織易附著于雙極鉗而被帶走，往往會(huì)越凝出血范圍越大；對(duì)于囊腔內(nèi)的滲血可以采用止血紗布填充，可以起到快速止血且不損傷卵巢組織的效果。而術(shù)中是否能夠使用止血藥物是有疑問(wèn)的，因?yàn)楸旧韽?fù)位后擔(dān)心有血栓形成，術(shù)后可能需要使用抗凝藥物，如果術(shù)中出血使用止血藥物與之相互矛盾。

保留卵巢并恢復(fù)其功能在育齡期女性顯的更為重要，尤其是在促排卵過(guò)程中發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的患者，如果都進(jìn)行“一刀切”，患者不但沒(méi)有達(dá)到生育的目的，反而損失了非常重要的生殖器官，對(duì)于患者是難以接受的。所以，針對(duì)這部分患者的手術(shù)方式的選擇要更加謹(jǐn)慎。腹腔鏡下卵巢復(fù)位是首選的手術(shù)方式。發(fā)病時(shí)間、術(shù)中觀察卵巢扭轉(zhuǎn)度數(shù)、卵巢顏色等是我們做出臨床決策的重要參考因素。但并不能僅憑這些因素判定卵巢是否壞死，最終仍要根據(jù)血流的恢復(fù)情況來(lái)判斷[14-15]。

結(jié)合實(shí)際病例，我們總結(jié)了幾點(diǎn)與手術(shù)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)：(1)術(shù)前充分做好溝通，盡量保留患側(cè)卵巢的功能，如果術(shù)中短時(shí)間內(nèi)不能判斷是否已經(jīng)壞死，可在充分告知的情況下，先行卵巢復(fù)位，術(shù)后加強(qiáng)隨訪，及時(shí)檢查其血流恢復(fù)情況，必要時(shí)可二次手術(shù)切除患側(cè)卵巢；(2)術(shù)后可繼續(xù)進(jìn)行IVF相關(guān)治療，安排合適的取卵時(shí)間，患側(cè)卵巢的卵泡也盡量全部進(jìn)行抽吸。一方面可以增加獲卵數(shù)，另一方面可以縮小卵巢體積，降低再次扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；(3)如術(shù)中不能完全評(píng)估卵巢功能是否可以恢復(fù)正常，取卵后可將胚胎全部冷凍，必要時(shí)再二次手術(shù)切除卵巢。

對(duì)有生育要求者，不應(yīng)該盲目恐懼復(fù)位后血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)而放棄挽救卵巢。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟，尤其在生殖手術(shù)方面的優(yōu)勢(shì)更加顯著。對(duì)懷疑卵巢扭轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)首先選擇腹腔鏡探查確診，并進(jìn)行相應(yīng)的卵巢復(fù)位。可能由于本文樣本量偏小，尚未發(fā)現(xiàn)該手術(shù)的不足之處。但需明確充分地進(jìn)行術(shù)前及術(shù)中溝通，患者及家屬的知情同意以及術(shù)后嚴(yán)密隨訪尤為重要。