山莨菪堿聯(lián)合地塞米松在急性缺血性腦卒中并吞咽障礙患者留置胃管中的應(yīng)用效果

王靜，段曉輝，焦麗艷，朱慶華，陳杰，劉瑞麗

腦卒中具有高發(fā)病率和高致死率，尤其是中老年人群［1-2］。急性腦卒中患者因局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或意識(shí)障礙而出現(xiàn)吞咽障礙、自主進(jìn)食困難、營養(yǎng)缺乏或誤吸、負(fù)氮平衡、肺炎及急性氣道阻塞等，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞損傷。洼田飲水試驗(yàn)是評(píng)估患者吞咽功能的量表，可準(zhǔn)確記錄經(jīng)口進(jìn)食和吞咽功能癥狀，對(duì)整個(gè)治療和康復(fù)過程具有重要意義［3-4］。臨床常用胃管灌注食物、藥物和水，以提供能量、營養(yǎng)支持和胃腸減壓［5］，但胃管插入過程易出現(xiàn)并發(fā)癥，如腺體大量分泌等。山莨菪堿是M 膽堿受體阻滯劑，具有松弛平滑肌、緩解胃腸痙攣、抑制腺體分泌等作用［6-7］。地塞米松是一種腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏、抗風(fēng)濕、止吐、免疫抑制等作用［8］。本研究旨在分析山莨菪堿聯(lián)合地塞米松在急性缺血性腦卒中并吞咽障礙患者留置胃管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年12月于河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院留置胃管的急性缺血性腦卒中并吞咽障礙患者90 例，均符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］及吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，首次發(fā)病，并經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）或CT 檢查確診，且吞咽功能障礙評(píng)分＜3 分，洼田飲水試驗(yàn)＞3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸道感染、胃部和食管潰瘍者；（2）合并心臟疾病者；（3）血小板下降嚴(yán)重者；（4）伴有自身免疫功能缺陷者；（5）其他原因?qū)е碌耐萄收系K者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、急性缺血性腦卒中類型、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予山莨菪堿（杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021706）0.3～0.5 mg/kg，靜脈滴注5 min 后留置胃管，具體步驟如下：患者坐位或半坐位（不能坐者則需平臥位仰頭），經(jīng)鼻尖耳垂到胸骨劍突的距離為留置胃管的深度［11］，將鼻翼翻開露出，胃管插入到鼻孔口處，胃管達(dá)到咽喉部（約15 cm）時(shí)需患者做吞咽動(dòng)作，胃管會(huì)隨吞咽動(dòng)作緩入，其插管速度隨患者反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。觀察組患者給予山莨菪堿0.3～0.5 mg/kg 靜脈滴注5 min 后再靜脈滴注地塞米松（福建三愛藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H35020394）1 ml，5 min 后留置胃管，方法同對(duì)照組，妥善固定后進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者采用武漢市東方醫(yī)景醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)插管前30 min 及插管后30 min 心率、血壓（收縮壓、舒張壓）、血氧飽和度（SpO2）。（2）記錄兩組患者一次插管成功率。（3）記錄兩組患者插管過程中并發(fā)癥發(fā)生情況（包括嘔吐、惡心、嗆咳、流淚、抽搐及胃痙攣等）。（4）采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估兩組患者留置胃管1 d、7 d 和21 d 吞咽障礙情況［12］，1 級(jí)：優(yōu)，1 杯水順暢飲完；2 級(jí)：良，1 杯水分兩次飲完，無嗆咳；3 級(jí)：中，1 杯水1 次性飲下，但有嗆咳；4 級(jí)：可，1 杯水兩次及以上才飲完，伴嗆咳；5 級(jí)：差，無法飲下，嗆咳嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（性別、急性缺血性腦卒中類型、一次插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率）分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、NIHSS 評(píng)分、心率、血壓、SpO2）以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；洼田飲水分級(jí)為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管前30 min 及插管后30 min 心率、血壓和SpO2比較 插管前30 min 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓和SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；插管后30 min 觀察組患者心率、收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患者一次插管成功率比較 對(duì)照組患者一次插管成功率為71.1%（32/45），觀察組患者為97.8%（44/45）。觀察組患者一次插管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.07，P＜0.01）。

2.3 兩組患者插管期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 插管期間，觀察組患者嘔吐、惡心、嗆咳發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者流淚、抽搐、胃痙攣發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 兩組患者留置胃管1、7、21 d 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 觀察組患者留置胃管1、7、21 d 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

腦卒中是致死率較高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，也是中老年人群死亡的第二大原因［13-15］。急性缺血性腦卒中并吞咽障礙患者常不能主動(dòng)配合留置胃管，導(dǎo)致一次插管成功率低，給臨床護(hù)理工作增加難度，而多次插管可能會(huì)加重患者病情，給患者帶來痛苦。留置胃管是臨床上最常用的營養(yǎng)給予方式，而插管時(shí)經(jīng)口鼻和食管黏膜組織時(shí)易導(dǎo)致黏膜組織疼痛及腺體分泌［16］，故采用藥物干預(yù)以減輕插管期間不良反應(yīng)具有一定必要性。洼田飲水試驗(yàn)可精確評(píng)估患者吞咽功能及置管期間吞咽反應(yīng)，為臨床上留置胃管時(shí)間提供參考。

表2 兩組患者插管前30 min 及插管后30 min 心率、血壓、SpO2 比較（）Table 2 Comparison of heart rate，blood pressure and SpO2 between the two groups 30 minutes before intubation and 30 minutes after intubation

表2 兩組患者插管前30 min 及插管后30 min 心率、血壓、SpO2 比較（）Table 2 Comparison of heart rate，blood pressure and SpO2 between the two groups 30 minutes before intubation and 30 minutes after intubation

注：SpO2=血氧飽和度；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） SpO2（%）插管前30 min 插管后30 min 插管前30 min 插管后30 min 插管前30 min 插管后30 min 插管前30 min 插管后30 min對(duì)照組 45 77.7±7.9 128.2±11.5 115±10 154.6±15.4 72±8 94±9 95.2±1.6 93.2±2.0觀察組 45 78.2±9.0 90.3±9.8 117±11 135.1±13.0 74±9 80±6 95.7±1.5 97.0±1.9 t 值 0.28 16.70 0.90 6.64 1.26 9.3 1.25 8.93 P 值 0.39 ＜0.01 0.18 ＜0.01 0.11 ＜0.01 0.21 ＜0.01

表3 兩組患者插管期間并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of complications between the two groups during intubation process

表4 兩組患者留置胃管1、7、21 d 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（例）Table 4 Comparison of Water swallow test grading between the two groups 1 day，7 and 21 days after gastric intubation

山莨菪堿是從茄科植物根中提取的一種生物堿，在藥理學(xué)上與阿托品等莨菪烷類藥物同屬于M 膽堿受體阻滯劑，其藥理作用較阿托品稍弱，具有排泄快、無蓄積等作用，毒性和不良反應(yīng)也較低。臨床主要用于治療中毒性休克、血管疾病、平滑肌痙攣、神經(jīng)痛、眩暈等，也可有效緩解無痛胃鏡術(shù)中呃逆癥狀［17］。王靜等［3］研究表明，山莨菪堿可有效降低腦卒中患者插入胃管時(shí)的血壓、心率，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高插管成功率。地塞米松是一種具有抗炎、抗過敏、抗休克作用的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，作為止吐藥其可用于預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，同時(shí)也能減輕組織充血、水腫及降低毛細(xì)血管通透性［18］。本研究結(jié)果顯示，插管后30 min 觀察組患者心率、收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組；一次插管成功率高于對(duì)照組；插管期間嘔吐、惡心、嗆咳發(fā)生率低于對(duì)照組，留置胃管1、7、21 d 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，可能因?yàn)槭巧捷馆袎A抑制腺體分泌、減輕平滑肌痙攣及抑制胃腸道蠕動(dòng)等［19-20］；地塞米松是皮質(zhì)類固醇，具有抗炎、增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)、減輕局部充血、水腫、止吐等作用［21］。

綜上所述，山莨菪堿聯(lián)合地塞米松可有效降低急性缺血性腦卒中并吞咽障礙患者留置胃管過程中心率、血壓及嘔吐、惡心、嗆咳發(fā)生率，提高一次插管成功率，改善患者吞咽功能，具有一定臨床推廣價(jià)值；但本研究尚不能明確山莨菪堿聯(lián)合地塞米松的具體作用機(jī)制，有待在今后的研究中進(jìn)一步深入探討。

作者貢獻(xiàn)：王靜、段曉輝進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、負(fù)責(zé)撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；焦麗艷、朱慶華、陳杰進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；劉瑞麗進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。