肺癌術(shù)后對側(cè)非對稱性急性呼吸窘迫綜合征一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

雷莉莉，王瑛，徐春華

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）指在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中因肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫而導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭，其以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)為主要病理生理特征，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)主要表現(xiàn)為非均一性滲出性病變［1］。ARDS 起病較急，且病死率超過50%［2］，尤其是在胸外科術(shù)后。非對稱性ARDS 較少見報道，且易誤診而延誤病情，本文報道了1 例肺癌術(shù)后對側(cè)非對稱性ARDS，以期提高臨床對肺癌術(shù)后對側(cè)非對稱性ARDS 的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，男，67 歲，以“發(fā)現(xiàn)左肺占位3 d”于2017-03-31入住東南大學(xué)附屬南京胸科醫(yī)院。患者自訴2 d前出車禍（被電動車碰倒，左肩、頭部著地，局部可見腫脹，無明顯出血，暈倒30 min 左右后自行蘇醒），至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，顱腦CT檢查結(jié)果未見明顯異常，左肩磁共振成像（MRI）檢查結(jié)果未見骨折，胸部CT 檢查結(jié)果示“左肺上葉占位性病變，考慮為周圍型肺癌；左肺下葉近肺門旁占位；慢性支氣管炎、肺氣腫，兩下肺散在條索影；左側(cè)第2、4 肋骨皮質(zhì)欠連續(xù)”?；颊叻裾J(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病”等病史；十余年前于外院行“右側(cè)跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)”，鋼板已取出；吸煙史40 余年，平均10 支/d，目前已戒煙。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏61 次/min，呼吸19 次/min，血壓133/91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。血常規(guī)檢查結(jié)果均在正常參考范圍。心電圖檢查結(jié)果示竇性心動過緩。超聲心動圖檢查結(jié)果示左心室收縮功能減退，舒張功能正常，輕度右房室瓣關(guān)閉不全，輕度肺動脈高壓。肺功能檢測結(jié)果示中度阻塞性通氣功能障礙，最大通氣量測定結(jié)果示中度降低。胸部CT+模擬內(nèi)鏡+上腹部CT 檢查結(jié)果示左上肺占位性病變，左下肺片狀磨玻璃影；雙側(cè)胸膜增厚，心包增厚，左腎小結(jié)石；左側(cè)第2、4 肋骨皮質(zhì)欠連續(xù)。入院診斷：左上肺占位性病變；左下肺病灶；慢性支氣管炎、肺氣腫。

患者于2017-04-01 全身麻醉下行“左上肺葉切除+下葉病灶切除+淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃術(shù)”，手術(shù)時間為125 min，術(shù)中未輸血，出現(xiàn)突發(fā)心房顫動并給予胺碘酮對癥治療；出現(xiàn)膨肺2 次?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、繼續(xù)治療，咳嗽咳痰欠佳，痰量不多，但較黏稠；動脈血氧飽和度維持在94%左右，心率76 次/min，血壓121/75 mm Hg，動脈血氧分壓70.1 mm Hg，氧合指數(shù)212 mm Hg；左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕啰音，心律齊，未聞及雜音；手術(shù)切口無菌敷料覆蓋，胸腔引流管引流出少量血性液體，未見明顯血性滲出，給予無水頭孢唑林；當(dāng)日液體入量為1 100 ml。術(shù)后第2 天患者白細(xì)胞計數(shù)為19.7×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.92，動脈血氧分壓92.7 mm Hg，氧合指數(shù)280 mm Hg；床旁胸部X 線檢查結(jié)果示雙肺紋理增多，左下肺見片狀密度增高影，右肺可見斑片影，左側(cè)肋膈角鈍，考慮為術(shù)后肺炎。術(shù)后第3 天患者轉(zhuǎn)入普通病房，氧合指數(shù)為65 mm Hg，床旁胸部X 線檢查結(jié)果示右肺大片模糊影，考慮為ARDS；當(dāng)日液體入量為1 200 ml，引流出淡血性胸腔液體580 ml?；颊咝g(shù)后第4 天突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，予心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧10 L/min，監(jiān)測動脈血氧飽和度為60%，意識清、呼吸促、雙肺聞及大量濕啰音；床旁胸部X 線檢查結(jié)果示右肺大片狀模糊影（見圖1A），動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果示Ⅰ型呼吸衰竭。請ICU、麻醉科會診，行氣管插管并轉(zhuǎn)入ICU 治療。術(shù)后第5 天患者腦鈉肽（BNP）為1 188 ng/L，白細(xì)胞計數(shù)為20.8×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.92，C 反應(yīng)蛋白為308 μg/L；給予比阿培南抗感染治療。床旁氣管鏡下顯示氣管正常，隆突銳利，氣道黏膜中度充血水腫；床旁胸部X 線檢查結(jié)果示左肺上葉殘端未見異常，少量散在出血點，左肺余段見管腔稍迂曲，管腔稍狹窄，少量白黏痰附著管壁，予以吸出；右肺各葉段支氣管內(nèi)見少量白黏痰附著，予以吸出（見圖1B）。術(shù)后第6 天患者胸部CT+CT 造影檢查結(jié)果示右肺大片狀不全實變影，其內(nèi)見蜂窩狀透亮影，右下肺基底段肺動脈及分支栓塞（見圖2）；超聲心動圖檢查結(jié)果示右心增大，中度肺動脈高壓，診斷為肺栓塞。給予低分子肝素0.4 ml，2 次/d，華法林2.5 mg/d。術(shù)后第7 天患者體溫38.0 ℃，痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示多重耐藥肺炎克雷伯桿菌，給予依替米星聯(lián)合比阿培南加強(qiáng)抗感染治療。呼吸科會診考慮為肺癌術(shù)后對側(cè)非對稱性ARDS、肺栓塞。給予甲潑尼龍80 mg/次，2 次/d，靜脈滴注；3 d 后改為40 mg/次，2 次/d，靜脈滴注；3～5 d 后改為40 mg/次，1 次/d，靜脈滴注，逐步減量至口服潑尼松15 mg，2 次/d，治療2 周；同時給予乙酰半胱氨酸抗氧化治療，皮下注射那屈肝素0.4 ml，1 次/12 h 進(jìn)行對癥支持治療。

患者胸腔引流量日引流量＜200 ml 且漸減少并經(jīng)外科醫(yī)師查看后拔除左下側(cè)胸腔引流管，為脫離呼吸機(jī)行呼吸功能鍛煉，術(shù)后12 d 拔除氣管插管，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示多重耐藥銅綠假單胞菌，診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；抗感染方案調(diào)整為亞胺培南西司他丁鈉+環(huán)丙沙星，3 L/min 吸氧，監(jiān)測動脈血氧飽和度≥95%。術(shù)后14 d 患者轉(zhuǎn)入胸外科，甲潑尼龍減量。術(shù)后15 d 床旁胸部X 線檢查結(jié)果示左肺門增大，右肺感染好轉(zhuǎn)，見圖1C；術(shù)后19 d 胸部CT 造影結(jié)果示左上肺術(shù)后改變，右肺感染，左下肺類似小結(jié)節(jié)影，左上肺動脈閉塞，左肺門增大，左肺門后囊狀影，肺氣腫，右下肺大泡，右側(cè)及左下肺動脈內(nèi)未見明顯栓塞影（見圖3）。術(shù)后21 d 患者出院，隨訪期間病情穩(wěn)定。最終診斷為左肺腺癌（上葉、下葉）；肺部感染；肺癌術(shù)后對側(cè)非對稱性ARDS；肺栓塞（右下肺基底段肺動脈及分支栓塞）。

2 討論

有研究表明，術(shù)中擠壓和牽拉肺葉等均類似肺挫傷易導(dǎo)致肺組織水腫，引起炎性反應(yīng)及ARDS；肺切除術(shù)中常需要單肺通氣，易導(dǎo)致氣壓傷、充氣過度或低氧血癥，誘發(fā)或加重急性肺損傷［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，肺癌行肺葉切除術(shù)單肺通氣時動脈血氧分壓和血氧飽和度明顯降低，且即使吸入純氧仍可能發(fā)生較嚴(yán)重的低氧血癥，進(jìn)而誘發(fā)或加重ARDS［4］。有研究表明，吸入麻醉藥物可能會引發(fā)ARDS，其原因可能為：手術(shù)時間延長，麻醉藥物用量增加，進(jìn)而增加心肺負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致通氣/血流比值異常，且術(shù)前有慢性支氣管炎、肺氣腫、原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等病史者術(shù)后更易發(fā)生ARDS［5］。

圖1 床旁胸部X 線檢查結(jié)果Figure 1 Bedside chest X-ray examination results

圖2 術(shù)后第6 天CT 造影結(jié)果Figure 2 CT angiography examination result at the 6th day after surgery

圖3 術(shù)后第19 天CT 造影結(jié)果Figure 3 CT angiography examination result at the 19th day after surgery

當(dāng)擇期手術(shù)不能排除存在感染時，應(yīng)積極排查及應(yīng)用相關(guān)治療藥物，以防止術(shù)后感染加重遷延。本例患者有長期吸煙史，術(shù)前檢查肺功能顯示中度阻塞性通氣功能障礙，最大通氣量測定結(jié)果示中度降低；開胸術(shù)后咳嗽咳痰無力，肺功能欠佳，術(shù)后右側(cè)極易因痰而導(dǎo)致肺不張，進(jìn)而出現(xiàn)肺部感染；患者于手術(shù)1 周內(nèi)出現(xiàn)肺部感染，提示其可能與手術(shù)相關(guān)：手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范是否到位及術(shù)前感染是否完全控制。本例患者應(yīng)用的抗生素為無水頭孢唑林，其用在預(yù)防手術(shù)切口感染較為合適，但當(dāng)存在手術(shù)部位感染時應(yīng)積極尋找病原體，以三代頭孢或碳青霉烯類藥物治療更為合理。本例患者后期痰培養(yǎng)結(jié)果顯示多重耐藥肺炎克雷伯氏菌及銅綠假單胞菌，考慮可能為院內(nèi)感染，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行積極治療。

查閱關(guān)于對側(cè)非對稱性ARDS 的文獻(xiàn)報道僅發(fā)現(xiàn)1 篇國外文獻(xiàn)［6］，其通過CT 影像對比發(fā)現(xiàn)肺葉切除術(shù)尤其是肺癌術(shù)后存在ARDS 的不對稱性，且不是對殘肺手術(shù)側(cè)代償性擴(kuò)張；發(fā)現(xiàn)2 篇國內(nèi)文獻(xiàn)，其中王清松［7］研究發(fā)現(xiàn)全肺或大比例切除肺組織后出現(xiàn)的肺水腫及炎性反應(yīng)加劇急性肺損傷并導(dǎo)致對側(cè)ARDS，周婉君等［8］研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺通氣期間因潮式肺泡復(fù)張與萎陷、血流高灌注及氧化應(yīng)激等導(dǎo)致炎性因子大量活化并釋放入血，在全身炎性反應(yīng)下導(dǎo)致對側(cè)肺損傷加重及對側(cè)ARDS。有研究表明，開胸手術(shù)時間長、手術(shù)損傷大的高齡（＞60 歲）患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險是年輕患者的3 倍以上［9］。筆者推測，雖然要求手術(shù)時應(yīng)盡量輕柔接觸組織，保持有效止血，最小限度內(nèi)損傷組織，徹底去除手術(shù)部位壞死組織，但開胸手術(shù)后通氣/血流比例失調(diào)是必然存在的現(xiàn)象，且術(shù)中擠壓及牽拉肺葉均會導(dǎo)致肺組織水腫，從而引發(fā)ARDS。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，胸腔鏡下胸外科手術(shù)已得到大力開展，筆者所在醫(yī)院從雙孔到單孔胸腔鏡手術(shù)已能完成絕大部分胸外科手術(shù)，與開胸手術(shù)相比，患者年齡不完全受限、手術(shù)時間縮短、損傷較小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、感染及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低，且近兩年內(nèi)胸外科胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡發(fā)生，與戴為民等［10］研究結(jié)果相似。

研究表明，對于ARDS 應(yīng)盡快進(jìn)行高呼吸頻率及小潮氣量的保護(hù)性機(jī)械通氣，呼氣末正壓值＜10 cm H2O 時療效更優(yōu)［11］，同時通過反復(fù)變換體位，改善通氣/血流比例失調(diào)以提高氧合指數(shù)［12］，而在發(fā)病初期，液體負(fù)平衡可促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)并降低病死率［13］，且有效控制肺部感染是治療ARDS 重要措施。肺部治療的原則應(yīng)為病原學(xué)藥敏試驗進(jìn)行用藥，但ARDS 病情緊急，因此常采取經(jīng)驗用藥，此時應(yīng)考慮到院內(nèi)感染常見的病原菌，如多重耐藥革蘭陰性桿菌和耐甲氧西林金葡菌，并盡量選擇廣譜抗生素，待藥敏試驗結(jié)果出來后再進(jìn)行針對性用藥。目前對于激素的使用臨床上仍存在諸多爭議，有研究表明，激素治療效果與ARDS 起病方式有關(guān)［14］，肺癌術(shù)后ARDS 患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，而激素可有效保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌及抑制肺纖維化形成，因此可在聯(lián)合抗感染基礎(chǔ)上早期應(yīng)用大劑量激素，待癥狀改善后及早減量，并復(fù)查胸部CT 以觀察病灶吸收情況。