臨床護(hù)理路徑對(duì)腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者搶救質(zhì)量的影響

陳蘭局，許艷，徐金鳳，張愛(ài)玲

腹部創(chuàng)傷伴失血性休克是臨床急危重癥之一，其中失血是死亡主要原因，而且也是可預(yù)防的［1］。因此，及時(shí)、快速、有效地控制出血、糾正休克可有效降低多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率，是搶救成功的重要環(huán)節(jié)［2］。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是根據(jù)每一類疾病的特征制定出以患者為中心，從入院至出院的一整套醫(yī)療護(hù)理工作計(jì)劃［3］。研究表明，臨床護(hù)理路徑具有高效的護(hù)理作用且被廣泛應(yīng)用［4-5］，但臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)腹部創(chuàng)傷伴失血性休克的搶救護(hù)理工作鮮有報(bào)道，而筆者所在醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化護(hù)理流程及完善護(hù)理細(xì)節(jié)制定臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者的搶救效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年2月經(jīng)120 急救中心送至徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院急診科就診的腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者90 例，均符合2017年版《創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范》［6］中創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有導(dǎo)致大出血的腹部創(chuàng)傷；（2）意識(shí)改變；（3）脈搏細(xì)速，＞100 次/min 或不能觸及，休克指數(shù)＞1.0；（4）皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性，皮膚可見(jiàn)花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30 ml/h 或無(wú)尿；（5）收縮壓＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（6）脈壓＜20 mm Hg；（7）原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上；符合條件（1）（2）（3）（4）中2 項(xiàng)，或（5）（6）（7）1 項(xiàng)即可確診。排除既往有嚴(yán)重心腎功能不全、腫瘤、凝血功能障礙者。將2016年1月—2017年1月收治的腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者45 例作為對(duì)照組，2017年2月—2018年2月收治的腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者45 例作為研究組。對(duì)照組患者中男29 例，女16 例；年齡18～67 歲，平均年齡（40±16）歲；休克程度：輕度11 例，中度28 例，重度6 例。研究組患者中男32 例，女13 例；年齡23～62 歲，平均年齡（44±11）歲；休克程度：輕度12 例，中度24 例，重度9 例。兩組患者性別（χ2=0.458）、年齡（t=1.380）、休克程度（Z=0.287）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)急救護(hù)理，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、抽取動(dòng)靜脈血、快速擴(kuò)容、遵醫(yī)囑給予急救用藥、術(shù)前準(zhǔn)備工作。

1.2.2 研究組 研究組患者給予臨床護(hù)理路徑（見(jiàn)圖1），即對(duì)對(duì)照組急救護(hù)理措施上進(jìn)行，預(yù)見(jiàn)性的準(zhǔn)備急救工作。重點(diǎn)完善以下幾個(gè)方面：（1）縮短患者入院至進(jìn)手術(shù)室時(shí)間：120 送至醫(yī)院急診后由分診臺(tái)2 名護(hù)士聯(lián)合預(yù)判，減少漏診率。一旦識(shí)別為腹部創(chuàng)傷伴失血性休克，立即由1 名護(hù)士陪送至搶救室，途中給予患者安慰和關(guān)懷，了解患者基本情況并向搶救室醫(yī)生反饋，等待醫(yī)生確診后分診臺(tái)護(hù)士立即聯(lián)系手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。（2）護(hù)理細(xì)節(jié)：①改變體位：立即給予頭低腳高位（抬高約20°）以增加重要臟器血流灌注；同時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止舌后墜引起窒息。②增加靜脈通道：建立至少3條靜脈通道，避免其他靜脈通道塌陷而無(wú)法快速擴(kuò)容。將無(wú)法建立靜脈通道的患者名單立即匯報(bào)醫(yī)生并配合醫(yī)生予以中心靜脈穿刺；若中心靜脈穿刺仍無(wú)法進(jìn)行則可直接行骨髓腔內(nèi)血管通路。穿刺完畢后以最大速度靜脈滴注2 000 ml 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051995）。③清創(chuàng)與止血：醫(yī)生未到場(chǎng)情況下由搶救室護(hù)士和分診臺(tái)護(hù)士聯(lián)合進(jìn)行簡(jiǎn)單清創(chuàng)；醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)由搶救室護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)。簡(jiǎn)單清創(chuàng)的目的在于減少因污染物導(dǎo)致創(chuàng)口感染，因此不必強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量清創(chuàng)，而高質(zhì)量清創(chuàng)在手術(shù)室完成；預(yù)見(jiàn)性準(zhǔn)備好各類型止血所需材料，包括敷料、止血帶、固定帶、止血?jiǎng)┑?，一次性打包，與清創(chuàng)縫合包放置一處。

表1 腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者的臨床護(hù)理路徑Table 1 Clinical nursing pathway for abdominal injuries patients accompanied with hemorrhagic shock

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者入院至進(jìn)手術(shù)室時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及搶救成功率，其中入院至進(jìn)手術(shù)室時(shí)間為分診臺(tái)護(hù)士接診時(shí)間至搶救室護(hù)士陪送至進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間，搶救成功是患者經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn)。搶救成功率=搶救成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）滿意度：對(duì)搶救成功患者或家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，死亡患者無(wú)醫(yī)療糾紛默認(rèn)為滿意，死亡患者有醫(yī)療糾紛為不滿意。滿意度分為滿意、一般、不滿意，患者滿意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院至進(jìn)手術(shù)室時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及搶救成功率比較 研究組患者入院至進(jìn)手術(shù)室時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，搶救成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 滿意度 對(duì)照組患者滿意度為82.2%，低于研究組患者的93.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.531，P=0.019，見(jiàn)表3）。

3 討論

失血性休克是嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的合并癥之一，病情十分危急［7］。失血性休克的治療主要分為兩部分，一是搶救室控制出血，糾正休克；二是手術(shù)室處理創(chuàng)傷，去除原因。由于腹部創(chuàng)傷伴失血性休克病情十分危急，且在既往的搶救過(guò)程中護(hù)士常處于被指導(dǎo)地位，時(shí)間優(yōu)化不夠，護(hù)理細(xì)節(jié)不到位，可能會(huì)延長(zhǎng)患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間，進(jìn)而可能延誤最佳搶救時(shí)間。有研究表明，完善的臨床護(hù)理路徑可有效縮短搶救時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高患者滿意度［8-10］，對(duì)搶救具有積極意義。

表2 兩組患者入院至手術(shù)室時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及搶救成功率比較Table 2 Comparison of duration between admission and operating room，operation elapsed time and rescue success rate between the two groups

表3 兩組患者滿意度比較（例）Table 3 Comparison of patients' satisfaction between the two groups

郭彩利等［11］研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑通過(guò)規(guī)范護(hù)理操作減少了失血性休克患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。楊艷霞［12］研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑可改善失血性休克患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示，研究組患者入院至進(jìn)手術(shù)室時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，搶救成功率、滿意度高于對(duì)照組，提示臨床護(hù)理路徑可有效縮短腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者搶救時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，提高患者搶救質(zhì)量；分析其原因可能與早期建立多條靜脈通道、優(yōu)化流程，進(jìn)而可及時(shí)有效地開(kāi)展搶救工作有關(guān)，尤其是早期多條靜脈通道建立減少了后期因血容量不足而無(wú)法穿刺問(wèn)題，從而有效快速擴(kuò)容，糾正患者休克狀態(tài)，也突出重點(diǎn)護(hù)理細(xì)節(jié)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可有效縮短腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者入院至進(jìn)手術(shù)室時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，提高搶救質(zhì)量和患者滿意度。但由于本研究樣本量較小且為單中心研究，故結(jié)果結(jié)論仍需今后擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步證實(shí)。