非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)防范管理在插管患者中的應(yīng)用效果

陳桂花，王燕，吳星

管道在臨床上不僅用以治療和觀察病情，還用于危重患者的搶救，被稱為“生命通道”，主要包括氣管導(dǎo)管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管、造瘺管及引流導(dǎo)管等［1］，也是醫(yī)護(hù)人員護(hù)理工作的重點(diǎn)之一。非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）指患者有意或意外導(dǎo)致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃內(nèi)拔管［2-3］，主要有以下幾種情況：（1）未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意自行拔除導(dǎo)管；（2）各種原因?qū)е聦?dǎo)管滑脫；（3）因?qū)Ч苜|(zhì)量及導(dǎo)管堵塞等需提前拔除導(dǎo)管。有研究表明，UEX 可能引發(fā)并發(fā)癥，并在一定程度上增加患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，繼而增加醫(yī)療費(fèi)用并延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，嚴(yán)重者甚至?xí)鹚劳?，?dǎo)致醫(yī)療糾紛［4］。本研究旨在分析UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理在插管患者中的應(yīng)用效果，以期規(guī)范并完善住院患者管道管理流程，建立綜合醫(yī)院住院患者UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3—9月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理前收治的插管患者2 000 例作為對(duì)照組，另選取2018年3—9月本院開展UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理后收治的插管患者2 000 例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）病歷資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）戴吸氧管者；（2）無法正常溝通或合并精神疾病者；（3）正在參與其他研究者。對(duì)照組患者中男1 225 例，女775 例；年齡1～78 歲，平均年齡（40.3±10.7）歲。研究組患者中男1 233 例，女767 例；年齡1～79 歲，平均年齡（40.4±10.7）歲。兩組患者性別（χ2=0.068，P=0.795）、年齡（t=0.296，P=0.768）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者予以常規(guī)干預(yù)，主要包括插管的常規(guī)干預(yù)、心理疏導(dǎo)、健康宣教等。

1.2.2 研究組 研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理，其是綜合目前住院患者UEX 現(xiàn)狀及管道管理流程制定管道事前控制管理、過程控制管理和事后控制管理的全過程管理方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 事前控制管理 （1）成立院級(jí)管道專項(xiàng)小組：護(hù)理部主任和醫(yī)務(wù)部主任為主管領(lǐng)導(dǎo)；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人；質(zhì)量管理科、設(shè)備物資管理科、UEX 高?？剖业南嚓P(guān)人員為組員。（2）制定制度及流程：包括管道護(hù)理管理制度、管道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、管道?？撇僮髁鞒碳霸u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、UEX 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、防范管道滑脫管理制度、UEX 應(yīng)急預(yù)案、UEX 上報(bào)制度及流程。（3）規(guī)范管道固定方法：探討管理固定位置、選取固定材料、統(tǒng)一固定方法，進(jìn)行臨床取證后，采用工作坊模式對(duì)高?？剖椰F(xiàn)場(chǎng)演示指導(dǎo)，并制作視頻用于全院護(hù)理人員培訓(xùn)。（4）加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)：將預(yù)防UEX 各項(xiàng)制度及流程列入新護(hù)士崗前培訓(xùn)和工作5年內(nèi)護(hù)士的分層培訓(xùn)計(jì)劃中，提高年輕護(hù)士的預(yù)見性護(hù)理意識(shí)和認(rèn)知能力，提升UEX 防范技巧。（5）規(guī)范健康教育：制作患者版《預(yù)防管路滑脫健康宣教手冊(cè)》，通過云隨訪平臺(tái)以短信或APP 方式發(fā)送給住院患者及家屬，鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與管道安全管理。

1.2.2.2 過程控制管理 （1）評(píng)估UEX 風(fēng)險(xiǎn)：使用UEX 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并通過信息化平臺(tái)對(duì)插管患者動(dòng)態(tài)評(píng)估導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)［5］：①低危導(dǎo)管：風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較低，拔管后不會(huì)危及患者生命或引起并發(fā)癥；②中危導(dǎo)管：風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，拔管后不會(huì)危及患者生命安全但可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，需立即處理；③高危導(dǎo)管：風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極高，拔管后易危及患者生命，需要立即處理，且于處理時(shí)會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷。（2）實(shí)施干預(yù)措施：制定UEX 防范措施，根據(jù)插管患者UEX 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)干預(yù)措施，并將高?；颊吡袨橹攸c(diǎn)關(guān)注對(duì)象。（3）質(zhì)量檢查督導(dǎo)：項(xiàng)目組成員分組對(duì)全院臨床科室插管患者現(xiàn)場(chǎng)檢查督導(dǎo)，確認(rèn)培訓(xùn)效果，達(dá)到管道固定同質(zhì)化目的。

1.2.2.3 事后控制管理 （1）將降低UEX 發(fā)生率定為院級(jí)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。（2）修訂UEX 不良事件上報(bào)表，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)。（3）追蹤UEX 多發(fā)、突發(fā)典型案例，分析原因并提出改進(jìn)措施。（4）規(guī)范管道標(biāo)準(zhǔn)語言和醫(yī)囑，準(zhǔn)確提取管道相關(guān)信息。（5）與信息中心溝通，建立管道質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫；建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，將管道管理效果與醫(yī)務(wù)人員業(yè)績(jī)掛鉤。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 UEX 發(fā)生率 記錄兩組患者UEX 發(fā)生率及再插管率，其中UEX 發(fā)生率=同期導(dǎo)管UEX 例次/同期導(dǎo)管留置總例數(shù)×1 000‰，UEX 再插管率=同期導(dǎo)管UEX 后再插管例次/同期導(dǎo)管UEX 總例數(shù)×100%。

1.3.2 護(hù)理滿意度 采用滿意度評(píng)估量表評(píng)價(jià)兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度情況［6］，包括十分滿意、較滿意及不滿意。滿意度=（十分滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（包括性別、UEX 發(fā)生率及再插管率、護(hù)理滿意度）分析采用χ2檢驗(yàn)；年齡為計(jì)量資料，以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)UEX 發(fā)生率比較 研究組患者高危導(dǎo)管、中危導(dǎo)管、低危導(dǎo)管UEX 發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者不同導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)UEX 發(fā)生率比較〔n（‰）〕Table 1 Comparison of incidence of UEX in patients with different catheter risk classification between the two groups

2.2 兩組患者不同導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)再插管率比較 研究組患者中危導(dǎo)管再插管率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者高危導(dǎo)管、低危導(dǎo)管再插管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組患者護(hù)理滿意度為91.7%，低于研究組患者的98.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=107.230，P＜0.01，見表3）。

表2 兩組患者不同導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)再插管率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of reintubation ratio in patients with different catheter risk classification between the two groups

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較（例）Table 3 Comparison of nursing satisfaction between the two groups

3 討論

隨著治療技術(shù)的創(chuàng)新以及醫(yī)療水平的發(fā)展管道使用率不斷增加。有研究表明，UEX 在臨床工作中較為常見，且在護(hù)理不良事件中居首位［7-9］。國(guó)外研究結(jié)果顯示UEX 發(fā)生率為2.8%～20.6%［10］，國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示UEX 發(fā)生率為2.1%～17.7%［11-12］。而一旦發(fā)生UEX 則會(huì)增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，對(duì)醫(yī)療工作的正常運(yùn)行及醫(yī)務(wù)人員的人身安全有嚴(yán)重影響。另有研究表明，UEX 后重新插管患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率及感染率亦明顯高于未發(fā)生UEX 患者，因此有效預(yù)防UEX 的發(fā)生對(duì)保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全具有積極作用［13-15］。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 版）》將UEX 防護(hù)作為核心條款與護(hù)理重點(diǎn)，因此預(yù)防住院患者UEX 是醫(yī)院醫(yī)療工作的重點(diǎn)，亦是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的核心指標(biāo)與敏感指標(biāo)［16-18］。

張秀平等［19］研究發(fā)現(xiàn)，采用項(xiàng)目管理防范UEX 前UEX發(fā)生率為10.9%，之后則降低至2.1%。本研究結(jié)果顯示，研究組患者高危導(dǎo)管、中危導(dǎo)管、低危導(dǎo)管UEX 發(fā)生率低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致，提示UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理可有效降低住院插管患者UEX 發(fā)生率；分析其原因可能是UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理通過成立院級(jí)管道專項(xiàng)小組，尋找UEX 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，制定項(xiàng)目管理方法，給予事前控制、過程控制及事后控制管理，進(jìn)而降低UEX 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組患者中危導(dǎo)管再插管率高于對(duì)照組，與孟燕［20］研究結(jié)果相似，提示UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理可有效提高中危導(dǎo)管患者再插管率；分析其原因可能是UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)并及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)，進(jìn)而降低不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組患者高危導(dǎo)管、低危導(dǎo)管再插管率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因可能與樣本量較小有關(guān)，今后需擴(kuò)大樣本量以獲取較為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理滿意度低于研究組患者，提示UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理能有效提高住院插管患者護(hù)理滿意度，分析其原因可能是UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理降低了UEX 發(fā)生率，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)，也進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，UEX 風(fēng)險(xiǎn)防范管理可有效降低插管患者UEX發(fā)生率，提高中危導(dǎo)管再插管率及患者護(hù)理滿意度，具有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。