院前抗血小板治療對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者血小板聚集、心功能及心血管事件的影響

韓朝，高宏

ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）是急性冠脈綜合征的典型表現(xiàn)，隨著心肌缺血缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，患者心悸、心絞痛、呼吸困難、惡心等癥狀持續(xù)加重，且在含服硝酸甘油后也不能完全緩解［1］。既往研究表明，有效的抗血小板治療可使STEMI 患者減少20%～25%的心血管事件，降低40%以上的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后無復(fù)流或慢血流及冠狀動(dòng)脈急性閉塞等并發(fā)癥［2］。ERTAS 等［3］研究表明，STEMI 發(fā)生后3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的臨床效果與直接PCI 無異。對(duì)于發(fā)病后24 h內(nèi)仍有ST 段持續(xù)抬高及心肌缺血癥狀且存在PCI 禁忌證者，溶栓治療仍能發(fā)揮其作用［4］。研究表明，STEMI 患者早期開通的血管越多則心肌細(xì)胞死亡越少，而院前急救中給予抗血小板治療可有效提高患者心肌灌注，最大限度地保留心臟功能［5］。本研究旨在探討院前抗血小板治療對(duì)STEMI 患者血小板聚集、心功能及心血管事件的影響，以期為提高STEMI 患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月—2018年7月寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的STEMI 患者123 例，均符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2 個(gè)及以上前胸導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背抬高［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、負(fù)荷試驗(yàn)等檢查證實(shí)有較大范圍心肌缺血者；（2）肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高者；（3）血壓＜200/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)出血、凝血功能障礙、消化性潰瘍、近期有活動(dòng)性出血者；（2）意識(shí)障礙或有明顯癲癇癥狀者；（3）合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病或近1 個(gè)月內(nèi)有冠狀動(dòng)脈手術(shù)史者；（4）存在腦創(chuàng)傷、院前搶救無效及臨床資料不全者。根據(jù)院前治療方法將所有患者分為對(duì)照組（n=63）和試驗(yàn)組（n=60）。對(duì)照組患者中男36 例，女27 例；年齡42～77 歲，平均年齡（58.4±6.1）歲；冠心病病史2～14年，平均冠心病病史（7.5±1.3）年。試驗(yàn)組患者中男34 例，女26 例；年齡44～76 歲，平均年齡（58.9±6.4）歲；冠心病病史1.5～13年，平均冠心病病史（7.2±1.1）年。兩組患者性別（χ2=0.005）、年齡（t=0.444）、冠心病病史（t=1.378）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)院前急救，包括建立靜脈通路、吸氧及鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度等。入院后嚴(yán)重低氧血癥者給予面罩加壓給氧或氣管插管機(jī)械通氣，有條件者可行急診PCI，使用低分子量肝素、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林、替格瑞洛等藥物改善血管內(nèi)皮功能、減少血栓形成；心律失常者給予電復(fù)律和電除顫或阿托品、鈣通道阻滯劑、胺碘酮等。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予院前抗血小板治療，阿司匹林（廣東九明制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021139）300 mg，氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542）600 mg。兩組患者在入院后根據(jù)患者實(shí)際情況使用抗血小板藥物，并遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染、低鈉飲食等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活劑抑制物（PAI-I）、血小板最大聚集率（MPAR） 分別于入院前及入院后1、7 d 抽取兩組患者空腹靜脈血2 ml 并置于抗凝管中，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm），留取血清并置于-80 ℃冰箱中保存待測(cè)，采用上?？道噬锟萍加邢薰旧a(chǎn)的t-PA、PAI-I 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒檢測(cè)t-PA、PAI-I 水平，采用LBY-NJ4A 血小板聚集分析儀及其配套試劑、二磷酸腺苷（ADP）（5 μmol/L）檢測(cè)MPAR。

1.3.2 心功能指標(biāo) 分別于入院前及入院后1、7 d 采用江西功誠(chéng)新科技有限公司生產(chǎn)的ZXG-E 自動(dòng)心血管功能診斷儀檢測(cè)兩組患者左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（CO）。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.4 隨訪 兩組患者出院后即開始電話及門診隨訪，隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，記錄隨訪期間心血管事件發(fā)生情況，包括心絞痛、腦卒中、心源性死亡、急性心肌梗死、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件校正所有數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 t-PA、PAI-I、MPAR 時(shí)間與方法在t-PA、PAI-I 水平及MPAR 上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間、方法在t-PA、PAI-I 水平及MPAR 上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者入院后1 、7 d t-PA 水平高于對(duì)照組，PAI-I 水平、MPAR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 心功能指標(biāo) 時(shí)間與方法在LVEDV、LVESV、LVEF、CO 上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間、方法在LVEDV、LVESV、LVEF、CO 上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者入院后1 、7 d LVEDV、LVESV 大于對(duì)照組，LVEF、CO 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 不良反應(yīng) 治療期間對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為9.5%，試驗(yàn)組患者為15.0%；兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.396，P=0.237，見表3）。

表3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n（%）〕Table 3 Incidence of adverse reactions between the two groups

2.4 隨訪 隨訪6 個(gè)月對(duì)照組患者發(fā)生心絞痛3 例、腦卒中1 例、心源性死亡2 例、急性心肌梗死5 例、心律失常2 例，心血管事件發(fā)生率為20.6%；試驗(yàn)組患者發(fā)生心絞痛1 例、心源性死亡1 例、急性心肌梗死2 例、心律失常1 例，心血管事件發(fā)生率為8.3%。試驗(yàn)組患者隨訪6 個(gè)月心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.119，P＜0.05）。

3 討論

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化長(zhǎng)期演變的結(jié)果，當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流完全中斷且無側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，心電圖表現(xiàn)為ST 段抬高，而破裂、脫落斑塊及凝血因子大量釋放可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致心肌血流灌注量下降，不足以維持正常心功能［7-8］。因此，抗血小板聚集或溶栓治療仍是STEMI 的重要治療措施。研究表明，不能直接開展PCI 的醫(yī)院在入院前30 min 內(nèi)進(jìn)行抗血小板治療可有效預(yù)防心肌壞死面積擴(kuò)大，降低循環(huán)阻力、胸痛發(fā)作次數(shù)［9］。

t-PA 對(duì)纖維蛋白有高度親和力，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌，其通過激活纖溶系統(tǒng)生成纖維蛋白降解產(chǎn)物而降低血液高凝狀態(tài)，減少血小板聚集［10］。PAI-I 是抑制血漿纖溶活性的單鏈球形糖蛋白，陳文哲等［11］研究結(jié)果顯示，其在深靜脈血栓、敗血癥、心肌梗死、腦卒中中呈高表達(dá)，而PAI-I 與t-PA 的相對(duì)平衡則是控制STEMI 發(fā)展關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者入院后1 、7 d t-PA 水平高于對(duì)照組，PAI-I 水平、MPAR 低于對(duì)照組，提示入院前抗血小板治療可有效降低STEMI 患者血小板聚集及血栓形成，分析其原因可能是抗血小板治療促進(jìn)血小板P2Y12 受體與ADP 結(jié)合，抑制ADP 介導(dǎo)的糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa 復(fù)合物活性，進(jìn)而降低血栓形成，改善循環(huán)障礙，也為患者心功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)［12］。但符天旭等［13］研究表明，抗血小板治療并不能縮小心房顫動(dòng)合并冠心病患者心肌梗死面積或降低心血管事件發(fā)生率。因此在選擇抗血小板藥物治療時(shí)還需綜合考慮其用藥情況，若患者已口服抗凝藥物需在恢復(fù)竇性心律后酌情進(jìn)行抗血小板治療。

表1 兩組患者入院前及入院后1、7 d t-PA、PAI-I 水平及MPAR 比較（）Table 1 Comparison of t-PA，PAI-I and MPAR between the two groups before admission，1 day and 7 days after admission

表1 兩組患者入院前及入院后1、7 d t-PA、PAI-I 水平及MPAR 比較（）Table 1 Comparison of t-PA，PAI-I and MPAR between the two groups before admission，1 day and 7 days after admission

注：t-PA=組織型纖溶酶原激活物，PAI-I=纖溶酶原激活劑抑制物，MPAR=血小板最大聚集率；與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) t-PA（IU/ml） PAI-I（AU/ml） MPAR（%）入院前 入院后1 d 入院后7 d 入院前 入院后1 d 入院后7 d 入院前 入院后1 d 入院后7 d對(duì)照組 63 0.42±0.04 0.51±0.06 0.63±0.09 0.82±0.14 0.69±0.10 0.48±0.05 58.21±6.75 55.17±6.04 51.82±5.56試驗(yàn)組 60 0.43±0.05 0.68±0.08a 0.92±0.12a 0.81±0.13 0.56±0.07a 0.33±0.02a 59.18±6.81 51.06±5.39a 48.25±4.32a F 值 F時(shí)間=8.375，F(xiàn)組間=27.872，F(xiàn)交互=21.358 F時(shí)間=10.231，F(xiàn)組間=29.654，F(xiàn)交互=26.452 F時(shí)間=6.546，F(xiàn)組間=26.258，F(xiàn)交互=22.789 P 值 P時(shí)間=0.001，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時(shí)間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時(shí)間=0.004，P組間＜0.01，P交互＜0.01

表2 兩組患者入院前及入院后1、7 d 心功能指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before admission，1 day and 7 days after admission

表2 兩組患者入院前及入院后1、7 d 心功能指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before admission，1 day and 7 days after admission

注：LVEDV=左心室舒張末期容積，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，CO=心輸出量；與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) LVEDV（ml） LVESV（ml）入院前 入院后1 d 入院后7 d 入院前 入院后1 d 入院后7 d對(duì)照組 63 110.89±7.21 115.46±8.43 129.60±9.55 57.22±4.67 59.78±5.02 63.25±6.20試驗(yàn)組 60 112.36±7.42 130.87±9.86a 141.50±11.54a 58.39±5.61 64.19±6.53a 71.76±7.58a F 值 F時(shí)間=13.765，F(xiàn)組間=34.561，F(xiàn)交互=28.276 F時(shí)間=12.457，F(xiàn)組間=31.278，F(xiàn)交互=26.572 P 值 P時(shí)間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時(shí)間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01組別 LVEF（%） CO（L/min）入院前 入院后1 d 入院后7 d 入院前 入院后1 d 入院后7 d對(duì)照組 33.42±4.23 38.27±5.08 41.68±5.16 3.26±0.73 3.91±0.87 4.35±1.01試驗(yàn)組 34.20±4.57 41.25±5.59a 46.74±6.75a 3.40±0.68 4.64±0.96a 5.48±1.22a F 值 F時(shí)間=11.479，F(xiàn)組間=30.078，F(xiàn)交互=27.652 F時(shí)間=14.356，F(xiàn)組間=35.749，F(xiàn)交互=29.330 P 值 P時(shí)間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時(shí)間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01

左心室是泵血的重要場(chǎng)所，也是心力衰竭發(fā)生的主要部位，隨著STEMI 發(fā)展導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變，泵血中產(chǎn)生的壓力隨之升高，引起心臟收縮和外排紊亂，使心肌收縮能力及每搏輸出量降低［14］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者入院后1 、7 d LVEDV、LVESV 大于對(duì)照組，LVEF、CO 高于對(duì)照組，提示院前抗血小板治療能有效緩解STEMI 患者左心房壓力，增強(qiáng)心臟泵血功能，可能會(huì)在較大程度上促使梗死相關(guān)動(dòng)脈復(fù)流。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但試驗(yàn)組患者隨訪6 個(gè)月心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示院前抗血小板治療未增加STEMI 患者不良反應(yīng)，但可有效降低患者近期心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另外需要注意的是，氯吡格雷對(duì)血小板P2Y12 受體的作用是不可逆的，停藥或用藥期間易導(dǎo)致皮膚黏膜出血、腹瀉或便秘、消化不良等［15］，此外氯吡格雷主要經(jīng)肝臟代謝，可致體內(nèi)肌酐蓄積量升高并加重凝血功能障礙及肝臟損傷［16］。因此臨床用藥還需謹(jǐn)慎選擇抗血小板藥物，并定期對(duì)患者肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

綜上所述，院前抗血小板治療可有效減少STEMI 患者血小板聚集、血栓形成及近期心血管事件的發(fā)生，改善患者心功能，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。