體質(zhì)指數(shù)與2型糖尿病患者糖化白蛋白及糖化白蛋白與糖化血紅蛋白比值的相關(guān)性研究

何競，周曉惠，王廣宇，李連喜

肥胖是一種由多種因素引起的慢性代謝性疾病，近年來隨著居民生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變及體育鍛煉缺乏，肥胖發(fā)病率呈大幅升高［1］，已引起人們關(guān)注?！?013年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告》顯示，糖尿病患者中超重或肥胖者所占比例高達(dá)36.5%［2］。與非肥胖糖尿病患者相比，肥胖糖尿病患者血糖控制效果差、并發(fā)癥進展快，生活質(zhì)量明顯下降［3］。因此，有效管理體質(zhì)量有助于減緩糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。血糖監(jiān)測是糖尿病診治工作的重要環(huán)節(jié)。目前，糖化血紅蛋白（HbA1c）是國際公認(rèn)的評估糖尿病患者長期血糖控制效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可反映近2～3 個月血糖控制效果［4］。糖化白蛋白（GA）是反映血糖控制新的臨床指標(biāo)，其t1/2僅為17 d，因此能反映近2～3 周血糖控制效果，且不受紅細(xì)胞轉(zhuǎn)運影響。近年研究發(fā)現(xiàn)，GA 與餐后血糖有關(guān)，糖化白蛋白與糖化血紅蛋白比值（GA/HbA1c）升高可作為餐后高血糖或血糖漂移的參考指標(biāo)［5-6］，且兩者均可能與體質(zhì)指數(shù)（BMI）有關(guān)［7］。本研究旨在分析BMI 與2 型糖尿?。═2DM）患者GA、GA/HbA1c的相關(guān)性，為GA、GA/HbA1c作為血糖監(jiān)測指標(biāo)提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月—2018年2月合肥市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的T2DM 患者170 例，均符合《2010年ADA 糖尿病診療指南》［8］中T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格控制飲食者；（2）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷者；（3）伴有肝腎功能不全、清蛋白代謝異常者；（4）合并急性感染、腫瘤、甲狀腺功能亢進或減退、嚴(yán)重心血管疾病者；（5）妊娠期婦女。根據(jù)BMI 將所有患者分為超重肥胖組（BMI ≥25 kg/m2，n=72）和非超重肥胖組（BMI＜25 kg/m2，n=98）［9］。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、吸煙率、收縮壓及舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)合肥市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 實驗室檢查指標(biāo) 抽取兩組患者空腹8 h 后靜脈血2 ml，3 500×g 離心5 min，留取血漿；采用酶法檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸（SUA）及C 反應(yīng)蛋白（CRP），所用儀器為SIEMENS 自動生化分析儀（型號：ADVIA2400）；考慮部分住院患者使用胰島素，故采用C 肽計算胰島素抵抗指數(shù)（IR）；采用溴甲酚綠比色法檢測清蛋白，采用比色法檢測血紅蛋白；采用化學(xué)發(fā)光法檢測促甲狀腺激素（TSH）；采用氧化酶法檢測空腹血糖（FBG）、2 h血糖（2 h BG）；采用液態(tài)酶法檢測GA，采用高效液相色譜法（HPLC）檢測HbA1c，并計算GA/HbA1c。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗法進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；GA、GA/HbA1c相關(guān)因素分析采用Pearson 相關(guān)分析/Spearman 秩相關(guān)分析及多元線性回歸分析，自變量入選采用向前法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查指標(biāo) 兩組患者TC、TG、LDL-C、CRP、清蛋白、血紅蛋白、TSH、FBG 及HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；超重肥胖組患者HDL-C、2 h BG、GA、GA/HbA1c低于非超重肥胖組，SUA 和IR 高于非超重肥胖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 GA 相關(guān)因素 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GA 與T2DM患者FBG、2 h BG、HbA1c呈正相關(guān)，與BMI、SUA 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見表3）；將表3 中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)及年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、TC、TG、清蛋白作為自變量，將GA 作為因變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，GA 與T2DM 患者BMI、HbA1c獨立相關(guān)（P＜0.05，見表4）。

2.3 GA/HbA1c相關(guān)因素 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GA/HbA1c與T2DM 患者年齡、糖尿病病程呈正相關(guān)，與BMI、TG、SUA、IR、血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見表5）；將表5 中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)及清蛋白作為自變量，將GA/HbA1c作為因變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，GA/HbA1c與T2DM 患者年齡、BMI 獨立相關(guān)（P＜0.05，見表6）。

表2 兩組患者實驗室檢查指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表2 兩組患者實驗室檢查指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，SUA=血尿酸，CRP=C 反應(yīng)蛋白，IR=胰島素抵抗指數(shù)，TSH=促甲狀腺激素，F(xiàn)BG=空腹血糖，2 h BG=2 h 血糖，GA=糖化白蛋白，HbA1c=糖化血紅蛋白，GA/HbA1c=糖化白蛋白與糖化血紅蛋白比值

組別 例數(shù) TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）SUA（μmol/L） CRP（mg/L） IR非超重肥胖組 98 4.75±1.52 2.34±3.64 3.36±8.47 1.08±0.47 309±86 2.99±4.49 2.0±1.2超重肥胖組 72 4.71±1.23 2.59±2.78 2.60±0.86 0.94±0.20 340±92 3.04±5.78 2.7±1.3 t 值 -0.065 -0.488 0.761 2.316 -2.259 -0.036 -2.130 P 值 0.949 0.626 0.448 0.022 0.025 0.971 0.037組別 清蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L）TSH（mIU/L） FBG（mmol/L） 2 h BG（mmol/L） GA（%） HbA1c（%） GA/HbA1c非超重肥胖組 46±6 143±19 2.10±1.63 10.48±3.64 16.30±5.64 23.7±7.0 8.8±2.2 2.68±0.36超重肥胖組 45±5 148±15 1.98±0.98 8.98±3.46 13.62±4.85 21.1±7.0 8.3±1.8 2.48±0.37 t 值 0.817 -1.373 0.555 1.739 2.073 2.343 1.545 3.941 P 值 0.417 0.174 0.580 0.087 0.042 0.007 0.124 0.001

表3 GA 相關(guān)因素的Pearson 相關(guān)分析/Spearman 秩相關(guān)分析Table 3 Pearson correlation/Spearman rank correlation analysis on related factors of GA

表4 GA 相關(guān)因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis on related factors of GA

表5 GA/HbA1c 相關(guān)因素的Pearson 相關(guān)分析/Spearman 秩相關(guān)分析表5 Pearson correlation/Spearman rank correlation analysis on related factors of GA/HbA1c

表6 GA/HbA1c 相關(guān)因素的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis on related factors of GA/HbA1c

3 討論

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，良好的血糖控制可延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。目前，HbA1c是評價糖尿病長期血糖控制效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其存在“延遲效應(yīng)”，此外還受血紅蛋白相關(guān)疾病的影響，因此其評價伴有血紅蛋白相關(guān)疾病的糖尿病患者長期血糖控制狀況并不很理想。

GA 是反映血糖控制狀況新的臨床指標(biāo)，能反映近2～3 周血糖控制效果?！吨袊潜O(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015 版）》已將GA 列為血糖監(jiān)測指標(biāo)之一，尤其是評估短期住院、初發(fā)糖尿病、伴有應(yīng)激狀態(tài)及血糖波動較大的糖尿病患者具有明顯優(yōu)勢，在血糖監(jiān)測體系中甚至可以作為HbA1c的有效補充［10］。既往研究表明，無論是1 型糖尿病還是T2DM，血清GA 水平均較HbA1c能更好地反映患者血糖波動［11-12］。因此，在HbA1c評估結(jié)果不準(zhǔn)確或血糖波動大、餐后血糖控制效果差的糖尿病患者中，GA 可作為評估血糖控制狀況的有效指標(biāo)［13］。1 型糖尿病患者GA/HbA1c為3.3～3.5，T2DM患者為2.7～3.0［14］；本研究結(jié)果顯示，非超重肥胖組患者GA/HbA1c為（2.68±0.36），超重肥胖組患者為（2.48±0.37），與上述研究結(jié)果相一致。KIM 等［15］研究表明，GA/HbA1c與餐后血糖的相關(guān)性強于與FBG 的相關(guān)性，推測GA/HbA1c可彌補指尖血糖監(jiān)測及HbA1c的不足，有利于全面評價血糖控制狀況。

近年研究表明，GA 與年齡、BMI、吸煙史、甲狀腺激素水平、清蛋白及尿酸水平有關(guān)［16］。國外研究表明，非糖尿病肥胖兒童［17］和肥胖T2DM 患者［18-19］GA 水平均較低。HE 等［7］通過調(diào)查我國1 223 例社區(qū)T2DM 患者及1 339 名非糖尿病者發(fā)現(xiàn)，BMI 與GA、GA/HbA1c呈負(fù)相關(guān)，且BMI 每增加1 kg/m2則GA 絕對值降低約13%。KOGA 等［20］通過分析日本179 例使用降糖藥物的T2DM 患者發(fā)現(xiàn)，BMI 與T2DM 患者GA 呈負(fù)相關(guān)。上述研究均提示BMI 對GA 及GA/HbA1c的影響可能與用藥及血糖無關(guān)。我國近期一項納入953 例受試者的多中心研究結(jié)果顯示，GA/HbA1c與餐后30 min血糖和BMI 有關(guān)，提示GA/HbA1c可作為餐后血糖波動的參考指標(biāo)［21］，與國外研究顯示的血糖波動與GA/HbA1c相關(guān)一致［5］。本研究結(jié)果顯示，BMI 與T2DM 患者GA、GA/HbA1c呈負(fù)相關(guān)，提示采用GA、GA/HbA1c評估T2DM 患者血糖控制狀況應(yīng)考慮BMI 的影響。

GA 與T2DM 患者BMI 相關(guān)的具體機制尚未完全明確，可能如下：（1）慢性炎癥機制：非糖尿病患者GA與BMI 呈負(fù)相關(guān)的機制與慢性炎癥狀態(tài)下相關(guān)清蛋白分解代謝增加有關(guān)［22］，但慢性炎癥機制是否同樣適用于糖尿病患者尚不清楚。（2）肥胖對清蛋白的影響：既往研究表明，肥胖者較非肥胖者清蛋白水平降低［23］，而GA是血中葡萄糖與血漿蛋白（約70%為清蛋白）發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，這可能解釋肥胖糖尿病患者GA 水平較低的部分原因。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者清蛋白間無統(tǒng)計學(xué)差異。（3）胰島素分泌影響：隨著BMI 增加胰島素抵抗隨之增強，而胰島素抵抗又造成胰島β細(xì)胞代償性增大、胰島素分泌增加，繼而通過降低餐后高血糖和/或減少血糖波動而降低GA 水平［20］。同時，國外動態(tài)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，血糖波動指標(biāo)、餐后血糖與GA、GA/HbA1c呈負(fù)相關(guān)［5-6，24］。BMI 與GA/HbA1c之間的機制亦未明確。YOSHIFUMI 等［11］研究表明，胰島β 細(xì)胞功能與GA/HbA1c呈負(fù)相關(guān)；本研究結(jié)果顯示，BMI 和年齡是影響GA/HbA1c的獨立危險因素，這是否意味著肥胖和衰老均影響血糖波動？HUH 等［24］結(jié)果表明，BMI 可直接影響糖耐量正?；颊逩A/HbA1c，但其是通過胰島素抵抗機制或調(diào)節(jié)胰島素分泌而影響糖尿病前期和T2DM 患者GA/HbA1c。

綜上所述，BMI 與T2DM 患者GA、GA/HbA1c呈負(fù)相關(guān)，因此采用GA、GA/HbA1c評估T2DM 患者血糖控制狀況應(yīng)考慮BMI 的影響。但本研究樣本量較小，且為橫斷面研究，尚不能明確BMI 與T2DM 患者GA、GA/HbA1c的因果關(guān)系，有待進一步研究證實。

作者貢獻(xiàn)：何競、李連喜進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；王廣宇進行研究的實施與可行性分析；何競、周曉惠進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；何競進行結(jié)果分析與解釋；何競、周曉惠、王廣宇負(fù)責(zé)撰寫論文；李連喜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；何競、周曉惠、王廣宇、李連喜對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。