遠(yuǎn)程干預(yù)聯(lián)合血糖監(jiān)測(cè)對(duì)糖尿病前期人群綜合管理的探討

王東江 黃 魯 強(qiáng)瑞英

廣州市干部療養(yǎng)院體檢中心(廣州510530)

糖調(diào)節(jié)受損(IGR)又稱為糖尿病前期，是介于正常人與2型糖尿病之間的狀態(tài)，如不加以干預(yù)，90%的糖尿病前期患者最終都發(fā)展成糖尿病[1]。我國(guó)的大慶研究、美國(guó)的糖尿病防治計(jì)劃都對(duì)糖尿病前期人群采取生活干預(yù)等措施，效果良好[1-2]。但隨著社會(huì)的快節(jié)奏發(fā)展，集中教學(xué)干預(yù)的方式難以保證良好的依從性和持續(xù)性，因此需要探索一種新的糖尿病前期干預(yù)模式。廣州市干部療養(yǎng)院在公務(wù)員群體中篩查出糖尿病前期人群，開(kāi)展遠(yuǎn)程生活方式干預(yù)及血糖監(jiān)測(cè)的管理研究，以期增強(qiáng)干預(yù)對(duì)象的依從性，探索一種更好的糖尿病預(yù)防方法。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年3月1日—10月31日來(lái)廣州市干部療養(yǎng)院進(jìn)行體檢的公務(wù)員人群，年齡20～70歲，該人群每年固定來(lái)我院體檢及短期休養(yǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②自愿參與本研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往已診斷為1型或2型糖尿??；②已經(jīng)開(kāi)始藥物干預(yù)的糖尿病前期人群；③妊娠期或哺乳期婦女。

5 000名體檢者中，符合研究條件的共253人，隨機(jī)分為常規(guī)干預(yù)組125人，及綜合干預(yù)組128人。本研究所有對(duì)象均知情同意且獲得廣州市干部療養(yǎng)院倫理審批。

2 方 法

2.1 臨床及生化檢查

測(cè)量所有研究對(duì)象的身高、體質(zhì)量、血壓，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；檢測(cè)空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；血糖專(zhuān)項(xiàng)檢查，包括口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖(OGTT-2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1 c)、空腹胰島素，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。

2.2 常規(guī)干預(yù)組

在第1年體檢完成后，現(xiàn)場(chǎng)給予以病情分析、糖尿病知識(shí)教育、運(yùn)動(dòng)飲食教育、自我監(jiān)控教育。第2年回院接受全面體檢及評(píng)估。

2.3 綜合干預(yù)組

在常規(guī)干預(yù)組的基礎(chǔ)上，對(duì)綜合干預(yù)組進(jìn)行遠(yuǎn)程管理及血糖監(jiān)測(cè)。

(1)管理人員：由2名內(nèi)分泌科醫(yī)生作為主要管理人員，負(fù)責(zé)初次教學(xué)、遠(yuǎn)程生活方式指導(dǎo)、問(wèn)題解答、健康資訊推送等。1名健康管理師(護(hù)士)作為協(xié)助人員，負(fù)責(zé)綜合干預(yù)組的資料登記、血糖儀的教學(xué)、定期隨訪提醒、血糖數(shù)據(jù)的登記等。

(2)管理準(zhǔn)備：登記綜合干預(yù)組個(gè)人資料、加入管理微信，也可安裝e健康A(chǔ)PP以便傳輸血糖數(shù)據(jù)。每人發(fā)放強(qiáng)生穩(wěn)豪血糖儀一臺(tái)，每季度發(fā)放血糖試紙、一次性針頭等耗材。

(3)填寫(xiě)問(wèn)卷：包括基礎(chǔ)問(wèn)卷及血糖知識(shí)問(wèn)卷，以便了解干預(yù)對(duì)象的基本資料，以及對(duì)血糖知識(shí)的知曉情況，便于綜合管理。

(4)既往健康情況分析及血糖健康教育：針對(duì)本年及既往體檢的健康情況，醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一分析講解及專(zhuān)項(xiàng)血糖健康集體教育。教育內(nèi)容主要包括，糖尿病流行情況、糖尿病及糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病的危害、糖尿病的預(yù)防措施、生活注意事項(xiàng)、血糖儀使用方法等等。并提供飲食、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)調(diào)理、心理調(diào)理建議處方，飲食要求每日蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的比例為1:1:2，根據(jù)職業(yè)特點(diǎn)給出每日熱卡。運(yùn)動(dòng)推薦以快走及慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于5次，每次不少于30min。

(5)離院管理：由醫(yī)生通過(guò)微信及APP實(shí)施一對(duì)一的管理，回答患者的提問(wèn)，每周在朋友圈推送健康資訊，每2～4周進(jìn)行主動(dòng)微信隨訪。隨訪內(nèi)容包括目前健康狀況、飲食運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行情況等，并要求受管理者上傳近期血糖值。每季度開(kāi)展活動(dòng)，如組織現(xiàn)場(chǎng)餐飲教學(xué)活動(dòng)，及組織爬山、徒步等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

(6)第2年回院接受全面體檢及評(píng)估。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié) 果

3.1 基本資料

常規(guī)干預(yù)組第2年未能回院體檢者20人，共完成105人，其中男62人(59.0%)，女43人(41.0%)，年齡40～70(52.7±8.1)歲。綜合干預(yù)組未能堅(jiān)持完成綜合干預(yù)及第2年未能回院體檢者共17人，最終完成111人，其中男57人(51.4%)，女54人(48.6%)，年齡29～65(52.2±8.8)歲。兩組人群的年齡和性別相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>均0.05)。

3.2 常規(guī)干預(yù)組和綜合干預(yù)組血糖血脂及其他指標(biāo)比較

第1年兩組間的血糖血脂及其他指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

常規(guī)干預(yù)組第2年FPG、OGTT-2 hPG、HbA1 c高于第1年(P<0.01)。綜合干預(yù)組第2年的FPG、OGTT-2 hPG、HOMA-IR、HbA1 c低于第1年(P<0.01)(表1)。

3.3 第2年常規(guī)干預(yù)組與綜合干預(yù)組糖尿病前期的轉(zhuǎn)歸

常規(guī)干預(yù)組及綜合干預(yù)組分別有28.6%和10.8%的人群轉(zhuǎn)化為2型糖尿病，11.4%和18.9%的人群轉(zhuǎn)化為糖耐量正常人群，60.0%和70.3%的人群仍然保持糖尿病前期狀態(tài)，兩組人群的轉(zhuǎn)歸率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=11.607，P=0.003)(表2)。

表1 常規(guī)干預(yù)組和綜合干預(yù)組血糖血脂及其他指標(biāo)比較

表2 常規(guī)干預(yù)組與綜合干預(yù)組糖尿病前期的轉(zhuǎn)歸[例(%)]

3 討 論

我國(guó)2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，20周歲以上的成年人中糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病前期的比例高達(dá)15.5%[4]。2013年的調(diào)查顯示，糖尿病患病已經(jīng)升至10.4%[3]，糖尿病的提前防治已經(jīng)非常必要。

IGR包括單純空腹血糖受損(IFG)、單純糖耐量受損(IGT)，以及空腹血糖受損聯(lián)合糖耐量受損(IFG+IGT)。研究顯示，IGR人群每年有5%～10%的糖尿病前期人群轉(zhuǎn)化為2型糖尿病，而基于飲食及運(yùn)動(dòng)控制的生活干預(yù)可以延緩糖尿病前期人群進(jìn)入2型糖尿病的時(shí)間[1]。IFG的原因是基礎(chǔ)胰島素分泌缺陷及外周組織的胰島素抵抗，IGT的原因除胰島素的抵抗外還包括餐后胰島分泌受損。胰島素抵抗的原因與遺傳以及可改變的環(huán)境因素相關(guān)。已有大量研究證實(shí)，通過(guò)飲食指導(dǎo)以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等手段可以改善患者的胰島素抵抗[5- 6]，可以減輕體質(zhì)量改善血糖、血脂等指標(biāo)[7]。此外健康教育也是降糖的重要手段[8-9]，但是教育為主的血糖管理強(qiáng)調(diào)患者積極主動(dòng)參與，往往患者集中教育一次后，在平常生活中缺乏監(jiān)督及指導(dǎo)跟進(jìn)，患者依從性不高，自我監(jiān)控能力差，飲食控制、有氧運(yùn)動(dòng)、減輕體重質(zhì)量等措施無(wú)法持續(xù)進(jìn)行，最后導(dǎo)致干預(yù)效果大打折扣[10-11]。

本研究在每年體檢篩查出糖尿病前期人群后，開(kāi)展集中宣教。綜合干預(yù)組以微信等遠(yuǎn)程溝通工具開(kāi)展生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，加上定期檢測(cè)血糖，該組患者可以感受到生活干預(yù)對(duì)日常血糖數(shù)據(jù)的改善，并可及時(shí)得到專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，干預(yù)效果及患者依從性得到明顯的強(qiáng)化。使用手機(jī)APP溝通的優(yōu)點(diǎn)還在于，溝通時(shí)無(wú)需立即回復(fù)，可在閑時(shí)予以回復(fù)，不干擾患者及醫(yī)生的日常工作及生活，長(zhǎng)久交流不會(huì)造成雙方的反感。此外，還可以在朋友圈等推送保健信息，內(nèi)容豐富多樣，可加入管理者的飲食、運(yùn)動(dòng)等健康生活示范，以身邊朋友的方式展現(xiàn)給受干預(yù)人群，讓他們的接受干預(yù)的程度更高。

本組研究顯示綜合干預(yù)組在遠(yuǎn)程生活干預(yù)加血糖監(jiān)測(cè)的管理模式下，第2年的FPG、OGTT-2 hPG、HOMA-IR、HbA1 c，以及其他代謝指標(biāo)的BMI、TC、TG、LDL-C、舒張壓均低于干預(yù)前一年。提示綜合干預(yù)措施對(duì)改善葡萄糖調(diào)節(jié)受損效果顯著，不但改善了胰島素抵抗情況而且改善了其他代謝指標(biāo)。而常規(guī)干預(yù)組第2年的FPG、OGTT-2 hPG、HbA1 c高于第1年，僅其他指標(biāo)中的BMI、HDL-C、收縮壓、舒張壓低于第1年。說(shuō)明僅僅每年的體檢加一次健康教育，雖然改善了患者的體質(zhì)量及血壓，但是由于沒(méi)有得到持續(xù)有效的生活指導(dǎo)，沒(méi)有改善患者高血糖的進(jìn)展，也沒(méi)有改善血脂等代謝指標(biāo)。在兩組糖尿病前期人群第2年的轉(zhuǎn)歸上，綜合干預(yù)組有10.8%的患者轉(zhuǎn)變成2型糖尿病，常規(guī)干預(yù)組則有28.6%的患者轉(zhuǎn)化成2型糖尿病，與上述結(jié)果相符。

年度體檢目前是發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群的主要途徑，這些人群在集中教育后，如不加以隨訪跟進(jìn)以及血糖監(jiān)控，很多患者的生活習(xí)慣又漸漸回到以前的模式，無(wú)法改變糖尿病的進(jìn)程。本研究的綜合干預(yù)組采用一對(duì)一的遠(yuǎn)程干預(yù)加血糖監(jiān)測(cè)管理手段，尊重隱私，摒棄群聊，受管理對(duì)象的接受程度高，因此取得了較好的干預(yù)效果，有效地預(yù)防了糖尿病的發(fā)生。