ESD與STER在上消化道黏膜下腫物切除中的選擇與對比研究

劉 超 張 龍 王 紅

廣州市第一人民醫(yī)院, 華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院 (廣州 510180)

近年來隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)的發(fā)展，ESD與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，完整切除率高，住院時間短，恢復(fù)快，在臨床應(yīng)用廣泛[1-3]。對于絕大多數(shù)上消化道黏膜下腫物，ESD均可以達(dá)到切除要求，因此原來需要開腹或者腹腔鏡、胸腔鏡等手術(shù)治療的疾病，現(xiàn)可以在內(nèi)鏡下直接微創(chuàng)切除。黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)是在ESD技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來的一項內(nèi)鏡技術(shù)，它在消化道黏膜層與固有肌層之間建立一個黏膜下隧道，即保證了消化道黏膜的完整性，減小了創(chuàng)面，又降低了術(shù)后并發(fā)癥[4- 6]。本研究就STER及ESD在上消化道黏膜下腫物中的應(yīng)用進(jìn)行探討，以便指導(dǎo)臨床，對于不同部位，不同瘤體特征的上消化道黏膜下腫瘤，選擇更為合理的內(nèi)鏡治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2012年6月—2018年10月在廣州市第一人民醫(yī)院消化疾病內(nèi)鏡中心確診為上消化道黏膜下腫瘤，同意行內(nèi)鏡下ESD或STER治療的64例患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺疾病及凝血功能異常者，各種原因使用抗凝及抗血小板聚集藥物術(shù)前一周未停藥患者。術(shù)前告知內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險及獲益，患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書。64例患者由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)病變部位，內(nèi)鏡下表現(xiàn)情況及操作可行性，綜合考慮后選擇ESD或STER進(jìn)行黏膜下腫瘤切除，ESD組34例，STER組30例，其中41例患者內(nèi)鏡檢查前存在不同程度的腹脹，噯氣，腹部腫塊等消化道非特異性癥狀，余患者無任何癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.2 器械及配件

Olympus 260 J胃鏡帶附送水功能、ERBE公司高頻電切裝置(ICC 200，ERBE，德國)、內(nèi)鏡CO2氣泵(CR4500)、內(nèi)鏡送水泵、注射針(NM-200 L-,423，Olympus)、Dual knife(KD- 650 Q，Olympus)、IT2 電刀(KD- 612 U，Olympus)、鈦夾(HX- 610-135 L)、透明帽(D-201-11804，Olympus)、電凝止血鉗(FD- 411 QR，Olympus)、OTSC吻合夾(12/6 t)等。

1.3 手術(shù)方法

內(nèi)鏡下治療的64例患者中排除了嚴(yán)重的心肺功能異常，術(shù)前檢查無嚴(yán)重凝血功能異常等情況。由技術(shù)成熟且經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生完成，術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素?；颊哂诒捶屿o脈注射全身復(fù)合麻醉后，內(nèi)鏡利用CO2氣泵充氣，開始進(jìn)行操作。

ESD操作：手術(shù)前將透明帽附加在胃鏡前端，①標(biāo)記：用Dual刀于隆起病灶邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記；②黏膜下注射：將5 mL靛胭紫、1 mL腎上腺素和100 mL生理鹽水混合配成溶液，多點黏膜下注射于隆起病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)；③切開病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用Dual刀沿病灶邊緣標(biāo)記點切開黏膜；④剝離病變：應(yīng)用Dual刀或IT2刀切開黏膜下層.顯露瘤體包膜后于邊緣對瘤體進(jìn)行完整剝離：有時剝離近結(jié)束時采用圈套器于病變根部圈套病變完整電切：在剝離的過程中如果需要可重復(fù)進(jìn)行注射；⑤標(biāo)本處理：將腫瘤切除后，用圈套器或鉗子小心取出，測量大小，甲醛固定送病理檢測，行HE染色劑免疫組化(抗體為CD117，CD34，DOG1，SMA，Vementin，Desim等)明確性質(zhì)。⑥創(chuàng)面處理：切除病變后對于創(chuàng)面可見的小血管電凝處理：如有穿孔可應(yīng)用金屬止血夾夾閉，一般用3～10枚，若穿孔太大，可用尼龍圈荷包縫合或者OTSC吻合夾進(jìn)行穿孔封閉。

STER操作：手術(shù)前將透明帽附加在胃鏡前端，①標(biāo)記：距離腫瘤近口側(cè)5 cm處予以靛胭脂+生理鹽水混合液黏膜下注射，直至黏膜抬舉征(+)。②建立隧道：沿著黏膜下層和固有肌層之間的間隙建立隧道，嚴(yán)格注意組織結(jié)構(gòu)，避免損傷黏膜，把握隧道方向。對于黏膜下的大血管用止血鉗進(jìn)行預(yù)防性電凝處理，以免發(fā)生出血而影響手術(shù)視野，加大手術(shù)穿孔、感染等風(fēng)險。③切除腫瘤：分離腫瘤，先電切分離腫瘤與黏膜層之間的組織，止血鉗電凝預(yù)處理腫瘤相關(guān)血管，最后分離腫瘤與固有肌層，小心切除肌附著點，并嚴(yán)密止血。④標(biāo)本處理，同ESD操作。⑤隧道處理：用止血鉗電凝處理出血點及血管殘端，用生理鹽水沖洗隧道，清理隧道內(nèi)的液體，鈦夾夾閉隧道開口,一般用3～6枚左右的鈦夾。

1.4 術(shù)后處理

所有病例術(shù)后禁食，常規(guī)PPI、抗生素、心電監(jiān)護(hù)，吸氧、營養(yǎng)支持治療等，注意有無皮下氣腫，腹痛，腹脹、氣促，紫紺、發(fā)熱等情況，第二天若無出血，腹痛，可進(jìn)食流質(zhì)飲食，再逐步過渡到半流，軟食，正常飲食等。若術(shù)中出現(xiàn)氣腹及皮下氣腫的患者，看氣腹及皮下氣腫情況，量少或腹脹不明顯時，可不予以特殊處理，待CO2自行吸收，若腹脹明顯，氣下捻發(fā)感明顯時可進(jìn)行腹腔穿刺予以排氣，待患者腹痛程度好轉(zhuǎn)，繼續(xù)檢測生命體征，禁食時間比無腹痛等并發(fā)癥患者延長；若術(shù)中出現(xiàn)穿孔等患者，禁食時間需進(jìn)一步延長，并密切檢測患者腹痛、腹脹及發(fā)熱等情況。

1.5 隨訪及預(yù)后

患者痊愈出院后于第1、3、12個月等進(jìn)行隨訪，復(fù)查胃鏡觀察創(chuàng)面愈合及有無復(fù)發(fā)等情況，之后建議患者每年復(fù)查胃鏡、必要時CT、超聲胃鏡等檢查，判斷預(yù)后及轉(zhuǎn)移情況，若在他院復(fù)查的，則進(jìn)行電話回訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

對患者臨床資料及術(shù)后隨訪資料采用描述性統(tǒng)計(對分類變量采用頻率和百分?jǐn)?shù)，對于連續(xù)變量采用平均值和標(biāo)準(zhǔn)差)，并使用t檢驗、卡方檢驗用于組與組間差異的比較，以P<0.05確定是否存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況(性別，年齡)兩組沒有觀察到明顯差異，見表1。

2.2 ESD組及STER組腫物直徑、腫物位置(食管、賁門、胃大彎、胃小彎、胃底)、內(nèi)鏡表現(xiàn)(腔內(nèi)為主或以腔外生長為主)、完整切除率及病理類型比較(見表1)。ESD組34例中有28例內(nèi)鏡下顯示瘤體主要以腔內(nèi)生長，形狀規(guī)則有22例，直徑大小為(1.73±0.55)cm，主要位于胃底、胃體大彎(胃底及胃體大彎側(cè)總例數(shù)為25例，占總例數(shù)的百分比為25/34)；STER組30例中有27例內(nèi)鏡顯示瘤體大部分以腔外生長為主，3例為腔內(nèi)生長，形狀規(guī)則的病例數(shù)只有6例，直徑大小(1.66±0.66)cm，瘤體主要分布于食管、胃體小彎(食管、胃體小彎總例數(shù)為21，占總例數(shù)的百分比為21/30)。ESD組手術(shù)時間(48.45±23.16)min，STER組手術(shù)時間(21.35±14.69)min，兩組比較有差異，兩組直徑大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ESD組及STER組兩組病理均為良性，沒有觀察到明顯差異。見表1：

表1 ESD組與STER組病例特點比較

NS=no significant

2.3 ESD組固有肌層有16例穿孔，STER組優(yōu)8例固有肌層穿孔，ESD組穿孔率47.06%(16/34)高于STER組26.67%(8/30)，STER組有3例出現(xiàn)了皮下氣腫，后自行吸收好轉(zhuǎn)。ESD組出現(xiàn)了1例氣胸，5例氣腹，延長禁食時間，對癥處理后痊愈出院。兩組均無術(shù)中無法預(yù)料的大出血及遲發(fā)性出血，消化道瘺等不良事件。

2.4 預(yù)后：64例患者接受了3～24個月的隨訪，復(fù)查胃鏡，所有患者黏膜切口均愈合良好，隨訪期內(nèi)未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，ESD組及STER組兩組沒有觀察到明顯差異。

3 討 論

上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors SMTs)是一組來源于黏膜下層病變的統(tǒng)稱，在內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為黏膜的隆起性病變，大部分以良性病變?yōu)橹?，SMTs一般無特殊臨床癥狀，偶在體檢中發(fā)現(xiàn)，亦可表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀，以平滑肌瘤及間質(zhì)瘤多見[7]。目前國際上對于小于2 cm的SMTs多建議密切隨訪,而對于≥2 cm的SMTs多主張手術(shù)治療，然而這類患者一般心理壓力較大，部分病人不愿接受定期內(nèi)鏡隨訪，加上SMTs存在出血及癌變的傾向，雖超聲內(nèi)鏡檢查可明確瘤體來源，但確定腫瘤組織類型仍需要依靠穿刺活檢，費用較高。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)SMTs可通過內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行有效切除，因此早期內(nèi)鏡下治療不僅能獲取完整病理，指導(dǎo)臨床下一步治療方案，而且有效切除了瘤體，解除患者的心理壓力。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)和黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)作為內(nèi)鏡技術(shù)的兩種方法，在臨床應(yīng)用廣泛，與外科手術(shù)相比ESD和STER技術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間短、住院費用低、患者痛苦程度小等優(yōu)點。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是直接切開包裹瘤體的黏膜，分離瘤體至完整切除，最后封閉創(chuàng)面。它不改變消化道結(jié)構(gòu)，能提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，因此絕大多數(shù)的上消化道黏膜下腫瘤均可以采用此技術(shù)治療。ESD技術(shù)對病變大小限制不大，整塊切除率及完整切除率高于EMR(endoscopic mucosal resection,EMR)，但穿孔率高[8]。納入本研究的34例患者，腫物的切除率為100%，追蹤均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，也表明了ESD是治療消化道黏膜下腫瘤的有效手段，可以完整切除病灶并提供完整的病理資料。本研究ESD組有16例出現(xiàn)了穿孔，穿孔率占病例數(shù)的47.06%，固有肌層穿孔后，創(chuàng)面較大，受內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)的影響，有時候很難進(jìn)行內(nèi)鏡下縫合，個別甚至需要中轉(zhuǎn)開腹腹腔鏡輔助進(jìn)行創(chuàng)面縫合，也加大了消化道瘺并感染的情況，并且隨ESD操作時間的延長，長時間注氣使得胃腔內(nèi)積聚了大量氣體，而且隨著剝離位置的深入，也增大了穿孔的風(fēng)險，加上ESD缺少漿膜層的保護(hù)，也容易造成感染[9]，因此ESD技術(shù)的穿孔、出血、感染成為影響ESD技術(shù)發(fā)展的主要限制因素。

STER技術(shù)是以ESD為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)展，它在消化道黏膜層與固有肌層之間建立隧道后，直達(dá)病變處進(jìn)行切除，不僅耗時短，建立隧道后擴(kuò)大空間更加易于內(nèi)鏡醫(yī)生操作，而且能將病變完整切除，避免了腫物所在處黏膜的破壞，很好的保護(hù)了手術(shù)創(chuàng)面，感染，穿孔的風(fēng)險大大降低了[4- 6]。我們對比ESD組47.06%的穿孔率，STER固有肌層穿孔8例，穿孔率占病例數(shù)的26.67%，雖然出現(xiàn)了固有肌層的穿孔，但STER保留了黏膜層，在黏膜完整的情況下，固有肌層的穿孔也不必縫合，利用金屬鈦夾夾閉后隧道口，有效的防止了消化道液外滲，因此相對而言不會造成消化道瘺和胸腹腔的繼發(fā)感染[10]。本研究發(fā)現(xiàn)STER組的手術(shù)時間低于ESD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，我們認(rèn)為這與STER技術(shù)建立隧道后視野更加清晰，暴露瘤體更充分有關(guān)。由于內(nèi)鏡角度及胃腔解剖結(jié)構(gòu)的限制，胃底、胃體大彎這些部位，難以建立黏膜下隧道或者無法建立隧道，因此在這些部位的上消化道黏膜下腫瘤，我們選擇ESD能更好的達(dá)到切除瘤體的目的，而賁門的位置，受解剖結(jié)構(gòu)的影響，偏腔內(nèi)生長的，我們優(yōu)先選擇ESD，而偏腔外生長的，建議優(yōu)先選擇STER，因此若瘤體位于賁門，ESD和STER技術(shù)均可以考慮。STER建立隧道后，通過預(yù)處理，視野相對ESD更加清晰，能更好的暴露瘤體周圍的情況，尤其是在瘤體形狀不規(guī)則(菱形，長條形，類正方形、分葉等)的情況下，STER技術(shù)也能很好的進(jìn)行瘤體的完整切除。對比兩組發(fā)現(xiàn)STER組瘤體大部分以腔外生長、形狀不規(guī)則為主，且瘤體部位主要位于食管、胃體小彎，ESD組大部分以腔內(nèi)生長為主，形狀規(guī)則，且瘤體部位主要位于胃底、胃體大彎。當(dāng)然STER技術(shù)的成熟與內(nèi)鏡醫(yī)生豐富的經(jīng)驗及嫻熟的技術(shù)分不開，建立黏膜下隧道時，我們需充分進(jìn)行電凝止血預(yù)處理，因此在這些部位沿著黏膜下層和固有肌層間隙進(jìn)行分離時，應(yīng)用止血鉗對于較粗的血管進(jìn)行預(yù)處理，以減少出血，IT刀力度的把握需謹(jǐn)慎，防止損傷黏膜層。因此STER技術(shù)的優(yōu)點是瘤體以腔外生長為主，形態(tài)欠規(guī)則的情況下，采用此技術(shù)治療不僅能完整切除瘤體，而且操作時間相比ESD技術(shù)較短。

總之，對于上消化道黏膜下腫瘤，ESD和STER是一種安全和有效的治療手段；若瘤體形態(tài)欠規(guī)則，以腔外生長為主，位于食管、胃體小彎這些部位時，我們優(yōu)先選擇STER，既可以節(jié)省手術(shù)時間，又能減少穿孔；若瘤體形態(tài)規(guī)則，以腔內(nèi)生長為主，位于胃底、胃體大彎，我們優(yōu)先選擇ESD。當(dāng)然本研究為回顧性研究，非對照性，存在一定的局限性，且納入的病例數(shù)較少，選擇上有一定偏倚，有待于大樣本的進(jìn)一步分析研究。