單平面與雙平面超聲引導下前列腺穿刺活檢的臨床對比研究

吳振權(quán) 徐文峰 林 哲 夏桃林 黎輝欣

佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 (佛山 528000)

前列腺癌是中老年男性常見腫瘤，近年來全球前列腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，目前已居男性惡性腫瘤的首位，前列腺癌在美國男性新發(fā)腫瘤病例中約占26%，是導致男性癌癥患者死亡的第二大因素[1]。隨著我國進入老齡化社會，前列腺癌的發(fā)病率逐年上升[2]。目前中國前列腺癌發(fā)病率在中國男性惡性腫瘤中排名第7位，死亡率排名第10位[3]。前列腺特異性抗原(prostate-specifi cantigen，PSA)與直腸指檢(digital rectal examination，DRE)是診斷前列腺癌的常規(guī)方法。經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢的廣泛開展，使前列腺癌的早期確診成為可能。自1989年提出經(jīng)直腸超聲 (transrectal ultrasonography，TRUS) 引導前列腺6針穿刺活檢術(shù)以來，曾被認為是診斷前列腺癌的金標準，但大量研究顯示，僅采用6針法活檢漏診率可高達40%。而超聲引導下經(jīng)直腸12針前列腺穿刺活檢，可以提高前列腺癌術(shù)前正確診斷率。前列腺穿刺多采用經(jīng)直腸二維超聲單平面前列腺穿刺活檢法，現(xiàn)BK公司新開發(fā)一雙切面雙實時經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(shù)。本單位回顧2013年同時使用東芝公司(SSA-250 A超聲、PVL- 625 RT探頭)單平面前列腺12針穿刺活檢術(shù)及BK公司PRO Focus 2202 Ultra View超聲(8 818探頭，帶雙活檢通道的穿刺架)雙切面雙實時前列腺12針穿刺活檢術(shù)病例共194例。

1 資料與方法

1.1 對象

全部患者均為2013年1月—2013年12月在我院行前列腺穿刺活檢患者，共194例，年齡49～86歲，平均年齡(69.1±7.2)歲；其中東芝公司SSA-250 A超聲單平面法穿刺活檢患者(單平面法組)97例，年齡53～86歲，平均年齡(68.3±7.3)歲；實時雙平面法穿刺活檢患者(雙平面法組)97例，年齡49～83歲，平均年齡(69.3±7.1)歲，兩組患者年齡間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者穿刺病例選擇標準參考我國前列腺癌診斷治療指南，穿刺病例的選擇指征為符合以下4條任意1 條：①直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；②經(jīng)直腸B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或前列腺磁共振發(fā)現(xiàn)異常信號；③TPSA>10 μg/L；④TPSA 4-10 μg/L，F(xiàn)PSA與TPSA 比值(F/T PSA) 異常。

1.2 儀器與方法

使用BK公司PRO Focus 2202 Ultra View型彩色超聲診斷儀，8818探頭，帶雙活檢通道的穿刺架及東芝公司(SSA-250 A超聲、PVL- 625 RT探頭及外穿刺支架)。前列腺穿刺采用Bard自動活組織檢查槍(巴德公司，美國)，18G穿刺針，射程為22 mm。術(shù)前檢查凝血時間，停用抗凝血藥物1周，穿刺術(shù)前3天起連續(xù)使用黃連素、甲硝唑作腸道準備，術(shù)前晚以輝力灌腸一次，當天常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前使用靜脈喹諾酮類抗生素一次，術(shù)后無需繼續(xù)抗炎?；颊呷∽髠?cè)臥位，屈膝，常規(guī)消毒肛周，直腸探頭經(jīng)常規(guī)消毒后安裝外置式穿刺引導支架進入直腸, 多切面掃查顯示前列腺后確定穿刺點，將穿刺針固定于自動活檢槍后沿穿刺引導槽至前列腺表面后啟動自動活檢槍穿刺活檢后迅速抽出活檢針，取出條狀組織一般長2.0 cm、直徑0.2 cm；穿刺位點即前列腺矢狀面正中線兩旁，于左上、左中、左下、右上、右中、右下各穿刺2針，共12 針。分別標明部位，用10%甲醛液固定送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 穿刺活檢組織病理分析結(jié)果

穿刺活檢病理結(jié)果有前列腺腺癌、前列腺上皮內(nèi)腫瘤(prostate intraepithelial neoplasm，PIN)、良性前列腺增生。

2.2 兩種穿刺活檢方法的總陽性率比較

總陽性率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；見表1。按照不同PSA水平分組，比較單平面和雙平面兩組穿刺活檢的陽性檢出率，結(jié)果提示在不同PSA水平，單平面及雙平面組穿刺活檢的陽性率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 單平面組和雙平面組患者年齡、PSA、PV和前列腺癌檢出率的比較 n=97

表2 不同PSA區(qū)間2 組患者前列腺癌檢出率的比較 例(%)

2.3 兩種穿刺方法的并發(fā)癥發(fā)生率比較

常見并發(fā)癥包括血尿、排尿困難及急性尿潴留、發(fā)熱、血便。單平面組共有20例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，合計30例次，并發(fā)癥總體發(fā)生率為30.9%，其中血尿發(fā)生率為10.3%，排尿困難及急性尿潴留發(fā)生率為7.2%，發(fā)熱發(fā)生率為4.1%，血便發(fā)生率為9.3%。雙平面組共有22例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，合計32 例次并發(fā)癥，并發(fā)癥總體發(fā)生率為 33.0%，其中血尿發(fā)生率為9.3%，排尿困難及急性尿潴留發(fā)生率為10.3%，發(fā)熱發(fā)生率為3.1%，血便發(fā)生率為10.3%。上述4種并發(fā)癥發(fā)生率在兩組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

前列腺癌是老年男性的常見惡性腫瘤之一，PSA(prostate-specific antigen；前列腺特異性抗原)篩查是早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的有效辦法，PSA是由前列腺上皮細胞分泌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶，是一種糖蛋白，直接分泌到前列腺導管系統(tǒng)內(nèi)。但血清PSA水平與前列腺體積、病人年齡有關(guān)，且前列腺的急慢性炎癥、肛門檢查、前列腺直腸指檢、尿道內(nèi)器械檢查、腔內(nèi)B超檢查、尿潴留可使血清PSA水平升高，所以單純依靠其水平也很難判定病變性質(zhì)。而直腸指診是發(fā)現(xiàn)和診斷前列腺癌最簡單的方法，但這是一種非特異的檢查方法，早期難以發(fā)現(xiàn)，當觸及到前列腺結(jié)節(jié)或質(zhì)地堅硬時，其病理分級已達到較高級別的惡性程度。經(jīng)直腸超聲檢查是診斷前列腺癌的一種非常有價值的方法，常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，但是前列腺急慢性炎癥、非特異性肉芽腫、前列腺上皮內(nèi)瘤等也多數(shù)表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)[4]，而早期前列腺癌常無異常聲像圖，診斷前列腺癌的特異性較低。所以，前列腺穿刺活檢依然是最終的診斷標準。前列腺穿刺活檢方法較多，如手指引導下盲穿、超聲引導下穿刺(包括經(jīng)直腸和經(jīng)會陰穿刺法)、MR介導下前列腺穿刺活檢術(shù)等。Hodge[5]等1989年提出的傳統(tǒng)6點穿刺方法，已被多數(shù)臨床醫(yī)生接受，被稱為前列腺穿刺活檢術(shù)的“金標準”。雖然6點系統(tǒng)穿刺法是經(jīng)典穿刺方法，但由于前列腺癌多樣性、前列腺體積等因素影響，其假陰性率為40%左右[6]，許多學者建議增加穿刺點數(shù)來增加前列腺穿刺范圍，以提高穿刺檢出率。前列腺穿刺活檢點的數(shù)量經(jīng)歷了從標準的6點法，到8點、10點、12點、13點及飽和穿刺法的建議。目前認為，10針以上穿刺的陽性率明顯高于10針以下，且不明顯增加并發(fā)癥[7]。楊凌博、林勇平、區(qū)文財?shù)萚8-10]發(fā)現(xiàn)相對于6點法，10 點和12點法能提高前列腺癌檢出率。Uno[11]等發(fā)現(xiàn)在前列腺癌檢出率方面，12～14點法或更多點穿刺較經(jīng)典6點法高18%～28%[12-13]。其中14點法較6點法約高 28%。故傳統(tǒng)的超聲引導下總計10～12 針的經(jīng)直腸或經(jīng)會陰穿刺仍然是金標準[14]。

本研究采用B超引導下經(jīng)直腸前列腺12針系統(tǒng)穿刺法總共穿刺194例患者，總體陽性率約為38%，與大部分研究陽性率基本相符[15]。單平面組陽性率為42.2%，雙平面組陽性率為34%，似乎單平面組陽性率更高些，但經(jīng)過統(tǒng)計學分析，兩組之間陽性率無統(tǒng)計學差異，而且在不同PSA分層中，兩組患者穿刺陽性率無統(tǒng)計學差異。一般來說，雙平面穿刺定位更加準確，應(yīng)該有更好的陽性率[16]，但本次研究兩組之間陽性率無統(tǒng)計學差異，考慮與本次采用系統(tǒng)穿刺方案有關(guān)，而非采用12+X方案，可能采用12+X方案有更高的陽性率，這需要下一步研究進一步證實。除前列腺癌陽性檢出率外，穿刺并發(fā)癥也是評價穿刺方法是否具有有效性與安全性的一個重要因素。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)常見并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、出血、疼痛、排尿困難和尿潴留等[17]。發(fā)熱及感染是較為嚴重的并發(fā)癥，術(shù)前需要使用抗菌藥物，規(guī)范腸道準備，術(shù)中注意無菌操作，從而減少感染的發(fā)生。另外一并發(fā)癥出血主要表現(xiàn)為血尿、便血和血精，這主要與穿刺方法、途徑及患者的病情有關(guān)，術(shù)中需要盡量避開血管，此外避免穿刺過程損傷尿道，減少血尿的發(fā)生。穿刺術(shù)后出血，如血尿、便血等，一般為自限性，可自行緩解。但也有可能會發(fā)生嚴重出血，特別是因心腦血管疾病長期服用抗凝藥物的患者。對于此類患者應(yīng)在穿刺前及術(shù)后各?？鼓幹辽?周，術(shù)后可酌情使用止血藥物，如出現(xiàn)嚴重血尿必要時予留置三腔尿管，并予生理鹽水沖洗膀胱。此外大多數(shù)患者穿刺術(shù)中和術(shù)后都會出現(xiàn)不同程度的疼痛不適。我們現(xiàn)術(shù)前使用利多卡因乳膏作表面麻醉，患者穿刺過程一般無明顯疼痛不適，一般無需處理，術(shù)后疼痛嚴重者可使用鎮(zhèn)痛藥物。

綜上所述，單平面和雙平面超聲介導下前列腺穿刺活檢術(shù)前列腺癌檢出率無差異，并發(fā)癥無明顯差別，均是安全有效的方法。隨著靶向穿刺的進一步開展，可能雙切面雙實時超聲在腫瘤定位上有一定的優(yōu)勢，這需要在以后的研究進一步證實。