高劑量生長(zhǎng)抑素對(duì)內(nèi)鏡套扎術(shù)食管靜脈曲張破裂出血患者的療效觀察

劉 燕，張銘光，唐 莉，魏 波

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610041)

食管靜脈曲張(EV)是肝硬化患者常見病癥，系因纖維增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生對(duì)肝竇、肝靜脈的壓迫作用引起的血流受阻所致，加之肝硬化患者本身便具有高動(dòng)力循環(huán)特征，進(jìn)一步增加門靜脈血流量，促進(jìn)門靜脈高壓癥的發(fā)生，最終引起食管靜脈曲張破裂出血(EVB)，且首次EVB患者病死率極高，可達(dá)70%[1，2]。生長(zhǎng)抑素(SS)作為多肽類激素藥物，其治療EVB的根本機(jī)制是降低門靜脈高壓，且不影響體循環(huán)動(dòng)脈血壓，在EVB的藥物治療上發(fā)揮重要臨床價(jià)值[3，4]。研究指出，食管曲張靜脈內(nèi)鏡套扎術(shù)(EVL)前給予SS治療不僅可取得止血獲益，亦可為內(nèi)鏡套扎的早期開展贏取時(shí)間[5]。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，最佳劑量選取尚不確定，部分研究指出，隨著SS劑量的增加，其與SS受體的結(jié)合量亦隨之增加，可獲取更佳的門靜脈高壓控制獲益；而有研究認(rèn)為，對(duì)存在反復(fù)出血風(fēng)險(xiǎn)的EVB患者給予大劑量SS或可引發(fā)尿量增加等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。鑒于此，本研究分析不同劑量SS對(duì)行內(nèi)鏡套扎術(shù)食管靜脈曲張破裂出血患者的療效，為EVB的臨床治療提供參考意見，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月至2018年7月我院收治的371例EVB患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化門靜脈高壓引起的EVB[7]，并經(jīng)內(nèi)鏡確診；②符合EVL適應(yīng)證；③患者知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟病變，如冠心病、心功能不全等；②二期及以上肝性腦?。虎埸S疸；④慢性腎功能不全；⑤肝腎綜合征；⑥惡性腫瘤疾病患者；⑦非肝硬化所致的上消化道出血。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=180)和對(duì)照組(n=191)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組入院后均參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南2015》[7]進(jìn)行規(guī)范化救治，開通靜脈通道，依據(jù)個(gè)體出血程度明確擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，積極恢復(fù)血容量，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，將血紅蛋白水平控制在80 g/L，并常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑+普萘洛爾。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予高劑量SS，500 μg/h，對(duì)照組給予常規(guī)SS劑量250 μg/h，均24 h微泵持續(xù)靜脈滴注。兩組嚴(yán)格完善術(shù)前準(zhǔn)備后開展EVL治療，若有出血性休克患者則在糾正休克后開展EVL(手術(shù)設(shè)備為EG590-WR電子胃鏡，套扎器分6連環(huán)及7連環(huán)兩種規(guī)格，分別購(gòu)自Wilson-cook公司及Boston公司)。術(shù)畢后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，并囑患者臥床休息，禁食24 h后進(jìn)流質(zhì)飲食，并在術(shù)后72 h后進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周可恢復(fù)普通飲食。術(shù)后囑患者臥床休息，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，并禁飲食24 h，24 h后進(jìn)食流質(zhì)食物，并依據(jù)個(gè)體恢復(fù)情況逐漸過(guò)渡至普通飲食，術(shù)后對(duì)應(yīng)解除相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)①一般資料：查閱臨床病歷采集患者性別、年齡、病因(肝炎、酒精性肝病、其他)及入組前Child-Pugh分級(jí)、EV Grade分級(jí)、既往出血次數(shù)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血紅蛋白(Hb)、收縮壓(SBP)、心率(HR)、門靜脈寬度。②治療結(jié)局：記錄止血時(shí)間(入院至止血成功時(shí)間)、24 h止血率、平均輸血量、平均出院時(shí)間、再出血發(fā)生率及病死率。其中止血成功標(biāo)準(zhǔn)為嘔血停止，黑便或血便顯著減少甚至消失，腸鳴音正常，血壓、心律恢復(fù)正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)上升，并保持穩(wěn)定，胃鏡檢查無(wú)活性出血。再出血?jiǎng)t指止血成功后再次出現(xiàn)嘔血、便血或黑便現(xiàn)象，腸鳴音再次活躍，血壓下降，HR增快，并伴出汗、頭暈、少尿等癥狀，RBC、HGB、HCT下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞(RC)上升，并經(jīng)胃鏡檢查有活動(dòng)性出血。③不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、眩暈、心慌、多尿等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療結(jié)局比較兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；觀察組止血時(shí)間、平均輸血量、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，24 h止血率高于對(duì)照組，再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療結(jié)局比較

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 不良反應(yīng)比較 (n)

3 討論

SS與EVL均為EVB的一線治療方式，且對(duì)不能立即實(shí)施EVL患者，SS的臨床優(yōu)勢(shì)更顯著，不僅控制EVB出血的療效確切，亦可為內(nèi)鏡套扎術(shù)的開展提供延期作用，但在劑量應(yīng)用上常因人而異[8，9]。故本研究分別將高劑量、常規(guī)劑量的SS用于行內(nèi)鏡套扎術(shù)的食管靜脈曲張破裂出血患者。結(jié)果顯示，觀察組止血成功時(shí)間顯著低于對(duì)照組，24 h止血成功率顯著高于對(duì)照組；提示高劑量SS可發(fā)揮更好的止血效能，這與易省陽(yáng)等[10]的報(bào)道結(jié)論相一致。究其原因，SS可直接作用于內(nèi)臟血管的平滑肌，且隨著劑量的增加，其與SS受體的結(jié)合量亦隨之增加，故門靜脈壓力下降更顯著，食管靜脈壓下降更快，從而獲得更短的止血時(shí)間，24 h止血成功率更高[11]。

同時(shí)，對(duì)肝硬化EVB患者，出血量、出血速度與肝功能受損程度密切相關(guān)，若未及時(shí)給予輸血治療則可導(dǎo)致失血性休克甚至死亡，因此，于此類患者，及時(shí)提高血容量尤為重要；但肝硬化患者本身肝功能差，尤其是肝功能失代償期，其門靜脈長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)后，奇靜脈可出現(xiàn)代償性曲張，血流量增大；一旦過(guò)量輸血，則可能誘發(fā)門靜脈壓力再次增高，增加奇靜脈血流量，不僅加重出血，亦可反復(fù)出血，形成惡性循環(huán)；且輸血本身便存在一定風(fēng)險(xiǎn)[12]。觀察組輸血量顯著較對(duì)照組少，究其原因，分析與應(yīng)用高劑量SS所獲得的止血效能更顯著有關(guān)，其應(yīng)用可為患者贏得自身代償機(jī)制恢復(fù)時(shí)間，從而減少輸血量[13]。

有研究報(bào)道，SS對(duì)膽囊收縮素有一定抑制作用，可減少胰酶分泌及釋放，從而降低非腎性排泄，增加尿量；其次，SS還可降低門靜脈中去甲腎上腺水平，減少腎素分泌，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)降低醛固酮水平，弱化其保鈉排鉀作用，減少水鈉潴留，增加尿量；且EVB患者本身血容量降低，內(nèi)臟器官血流量減少，尤其是腎血流量的減少導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，但使用SS后，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率得以恢復(fù)，尿量逐漸增加，而使用大劑量的SS直接作用于腎臟血管，增加毛細(xì)血管血流流速，從而進(jìn)一步增加尿量，引起多尿[14]。但本研究顯示，兩組多尿、腹瀉等任意不良反應(yīng)發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用高劑量SS不增加多尿等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，較250 μg/h劑量，500 μg/h高劑量SS對(duì)行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)EVB患者的療效更佳，止血更迅速，且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；但本研究仍存在一定局限性，如未考慮其他藥物因素對(duì)治療結(jié)局的影響，且兩種劑量條件下不良反應(yīng)發(fā)生率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但若擴(kuò)大樣本量是否會(huì)將差異顯著化仍有待進(jìn)一步深入探究。