加速康復(fù)外科理念下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

谷培利，張俊杰

(鄭州人民醫(yī)院普外科，鄭州 450000)

加速康復(fù)外科(ERAS)也稱“快速康復(fù)外科”，是外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)新理念和新實(shí)踐，是采用一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)對(duì)圍術(shù)期相關(guān)處理措施進(jìn)行優(yōu)化，以減少手術(shù)對(duì)患者生理及心理造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的目的[1-2]。胃癌是中國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，全胃切除術(shù)常用于治療胃癌，但胃癌根治手術(shù)范圍廣，對(duì)身體創(chuàng)傷大，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間禁食，飲食恢復(fù)慢，易使患者術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血等情況，而營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞與患者的預(yù)后密切相關(guān)，因此給予胃癌患者圍術(shù)期合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者的預(yù)后尤為關(guān)鍵[3-4]。為此，本研究探討ERAS理念下圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2017年4月至2018年3月鄭州人民醫(yī)院收治的胃癌患者106例，均經(jīng)胃鏡活檢病理診斷為胃癌，均行胃癌手術(shù)治療的患者。排除有局部或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法行根治性手術(shù)治療，伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙和小腸無(wú)力、腸梗阻、急性胰腺炎及先天性果糖不耐受的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。將106例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組53例，男31例，女22例，年齡42～70(53.67±4.46)歲。對(duì)照組53例，男33例，女20例，年齡41～69(53.24±4.28)歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組在圍術(shù)期采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，其方法是：1)術(shù)前1～3 d指導(dǎo)患者進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食，術(shù)前6 h禁水，術(shù)前12 h進(jìn)食，并于術(shù)前18：00靜脈滴注甘露醇注射液(天津市津蘭藥業(yè)有限公司，批號(hào)：18051467)100 mL。2)手術(shù)當(dāng)天清晨進(jìn)行灌腸。3)術(shù)后第1天開始少量多次飲溫開水。排氣后拔出胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食，并間隔12～14 h恢復(fù)正常飲食。

觀察組在圍術(shù)期采取ERAS理念下?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持，其方法是：1)術(shù)前1～3 d指導(dǎo)患者進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食，分3～5 次·d-1；術(shù)前6 h禁水，術(shù)前12 h進(jìn)食，并于術(shù)前20：00口服1000 mL的10%葡萄糖容液，術(shù)前3 h再次口服500 mL的10%葡萄糖溶液，同時(shí)糖水加溫，口服。2)手術(shù)當(dāng)天囑患者飲溫開水500 mL，避免胃腸道出現(xiàn)不適；術(shù)后第1天可少量多次飲溫開水。3)術(shù)后第2天，若患者未出現(xiàn)出血、腸梗阻等并發(fā)癥，可拔出胃管，同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(荷蘭Abbott Biologicals B.V.公司,批號(hào)：18061254)10 g加入溫開水50 mL中口服，2 次·d-1，之后每天增加20 g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，直至達(dá)到100 g·d-1。4)排氣后至出院前，逐漸增加口服飲食，同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑100 g·d-1，2 次·d-1口服。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組干預(yù)前、干預(yù)后血清白蛋白(ALB)、纖維連接蛋白(FN)、前白蛋白(PA)水平的變化，臨床指征(包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、體質(zhì)量下降)、住院時(shí)間及并發(fā)癥(包括惡心嘔吐、感染)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組干預(yù)前血清ALB、FN、PA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后血清ALB、FN、PA水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別nALB ρ/(g·L-1)FN ρ/(mg·L-1)PA ρ/(mg·L-1)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組5337.58±3.9229.72±2.81158.24±43.26136.64±36.27229.58±32.57163.58±52.81觀察組5338.42±3.1633.51±2.54157.16±43.12152.28±39.54231.05±33.52196.37±82.14t1.2157.2840.2482.1220.0092.445P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，體質(zhì)量下降明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別n術(shù)后首次排氣時(shí)間 t/d腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 t/h體質(zhì)量下降 m/kg住院時(shí)間 t/d對(duì)照組534.52±1.033.57±1.425.12±1.069.57±2.24觀察組533.38±1.012.37±0.723.58±0.575.82±1.27t5.7535.4879.31510.602P<0.05<0.05<0.05<0.05

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%(3/53)，其中惡心嘔吐2例，感染1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%(5/53)，其中惡心嘔吐3例，感染2例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.612，P>0.05)。

3 討論

胃癌患者術(shù)后因諸多原因常導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，而手術(shù)期間蛋白和組織液的大量丟失以及持續(xù)的高分解代謝水平均導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。ERAS理念主要通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用一系列有效干預(yù)方法,以幫助患者減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)損傷，加速患者術(shù)后康復(fù)[5-6]：因此，ERAS理念下?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持用于胃癌手術(shù)治療中有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后血清ALB、FN、PA水平均高于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，體質(zhì)量下降明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明胃癌患者圍術(shù)期采取ERAS理念下?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后，究其原因是：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為消化道術(shù)后胃腸功能恢復(fù)在術(shù)后72 h左右，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一般可在術(shù)后3 d 左右開始，而長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)導(dǎo)致患者的機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間缺水，使患者出現(xiàn)口渴、煩躁、血容量不足等現(xiàn)象，易增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[7]。而在ERAS理念下?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持中給予患者術(shù)前3 h飲用500 mL的10%葡萄糖溶液，不僅可以短時(shí)間恢復(fù)患者的舒適感，而且可以攝入蛋白質(zhì)及能量，改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于減少低血糖的發(fā)生，并能夠改善患者的術(shù)后嘔吐癥狀。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持主要通過(guò)促進(jìn)人體的蛋白質(zhì)合成，達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況的目的，并可有效促進(jìn)胃腸道功能快速恢復(fù)，提高治療效果，縮短住院時(shí)間[8]。在ERAS理念下對(duì)患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，有效地為患者提供基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，降低機(jī)體內(nèi)分解代謝，保護(hù)外腸道黏膜屏障，促進(jìn)腸胃功能快速恢復(fù)，縮短患者的術(shù)后排氣時(shí)間，利于患者盡快拔出胃管，自行進(jìn)食，并可降低腹部感染發(fā)生率，改善患者的預(yù)后[9-10]。