快速康復(fù)護(hù)理在小兒肱骨髁上骨折微創(chuàng)術(shù)后的應(yīng)用

吳 艷

(江西省兒童醫(yī)院骨科，南昌 330006)

自20世紀(jì)90年代提出快速康復(fù)外科理念以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已將此理念運(yùn)用于外科圍術(shù)期患者優(yōu)化處置工作中[1]，對(duì)小兒外科護(hù)理臨床工作產(chǎn)生重要的正面影響?？焖倏祻?fù)外科理念采用循證醫(yī)學(xué)收集的有效診療護(hù)理方式，提出適合個(gè)體化、均衡的診療護(hù)理措施，從根本上緩解患者的焦慮情緒及痛苦，可加快功能康復(fù)，并縮短住院時(shí)間[2]。為了探討快速康復(fù)護(hù)理在小兒骨科護(hù)理中的價(jià)值，本研究以小兒肱骨髁上骨折微創(chuàng)手術(shù)患兒為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)照研究探討快速康復(fù)護(hù)理的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年6月江西省兒童醫(yī)院收治的肱骨髁上骨折患兒，共71例，均在靜脈全身麻醉下接受閉合穿針石膏外固定的微創(chuàng)手術(shù)。按其入院時(shí)間順序編號(hào)，單號(hào)為觀察組(n=36)，雙號(hào)為對(duì)照組(n=35)。2組患兒年齡、性別、Gartland分型[3]、受傷部位以及受傷至入院時(shí)間等比較，樣本齊性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)后主要護(hù)理要點(diǎn)：1)給予心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒神志、面色、生命體征、血氧飽和度。注意屈肘石膏屈曲角度、高于心臟水平放置，密切關(guān)注患肢腫脹情況。2)疼痛護(hù)理及心理護(hù)理：采用看電視、動(dòng)畫游戲等以轉(zhuǎn)移分散其注意力，緩解緊張恐懼的心理。3)觀察患肢手部血運(yùn)和感覺。4)石膏和針尾護(hù)理：避免異常活動(dòng)和意外導(dǎo)致石膏變形，保護(hù)針尾刺傷，防止克氏針移位、杜絕脫出導(dǎo)致骨折固定失敗。5)早期功能鍛煉指導(dǎo)：在家長(zhǎng)的配合下，鼓勵(lì)患兒的進(jìn)行手部訓(xùn)練。手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后即可指導(dǎo)做用力握拳、肩部活動(dòng)、手指和腕部伸屈活動(dòng)。1周后逐步加強(qiáng)可增加肩屈伸、主動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)收、外展與聳肩等主動(dòng)練習(xí)。6)3～4周后解除石膏外固定及克氏針，進(jìn)行更大強(qiáng)度的關(guān)節(jié)、肌肉活動(dòng)。

1.2.2 快速康復(fù)護(hù)理

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，進(jìn)行以下快速康復(fù)護(hù)理的優(yōu)化：1)麻醉清醒期內(nèi)鼓勵(lì)患兒患肢肩部和手部活動(dòng)，增強(qiáng)其功能訓(xùn)練信心，克服后期活動(dòng)的恐懼心理。進(jìn)行麻醉評(píng)估，一旦清醒后取出心電監(jiān)護(hù)，3～4 h 內(nèi)給予喝水和流質(zhì)飲食，年幼的患兒舔棒棒糖，鼓勵(lì)其床邊二便。2)控制液體輸入量，根據(jù)患兒習(xí)慣和生理需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，必要時(shí)給予各種營(yíng)養(yǎng)液。3)在醫(yī)師配合下進(jìn)行疼痛管理，樹立堅(jiān)強(qiáng)不怕痛的堅(jiān)韌心理，2周后配合醫(yī)師更換屈曲石膏改肘部功能支具固定，鼓勵(lì)患兒換藥時(shí)自己使用碘伏或酒精消毒針道周圍，預(yù)防針道感染。4)第2周起開始逐步小幅度的患肘伸活動(dòng)，做一些腕部和手指的游戲訓(xùn)練，建議患兒和家屬反復(fù)觀看自己訓(xùn)練活動(dòng)的視頻；必要復(fù)查X線時(shí)，交待身體其他部位免受X線傷害的保護(hù)措施等。

1.3 觀察指標(biāo)

1)根據(jù)文獻(xiàn)[4]結(jié)合臨床自擬克氏針針孔感染的判斷指標(biāo)。①無(wú)感染：針孔無(wú)紅腫、無(wú)分泌物；②輕度感染：針孔處輕度紅腫、無(wú)明顯壞死組織、有少量分泌物但無(wú)膿性分泌物；③中度感染：針孔處明顯紅腫，皮膚組織壞死、有膿性分泌物；④重度感染：針孔處黑色壞死組織、有大量膿性分泌物、有腥臭味、X線片見骨皮質(zhì)模糊不清。

2)采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[5]對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。分值范圍0～10分，分值越高表明疼痛越劇烈，對(duì)患兒護(hù)理干預(yù)后第3天和第7天疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。

3)治療3個(gè)月后采用Flynn標(biāo)準(zhǔn)方法[6]評(píng)定患肘關(guān)節(jié)功能。伸屈活動(dòng)受限及肘內(nèi)翻角度在0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為一般，>15°為差。

4)采用自制肱骨髁上骨折護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查患兒及監(jiān)護(hù)人的滿意度，總分為100分，分值越高表明對(duì)護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒均隨訪3個(gè)月左右，全部達(dá)到骨性愈合，未見無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、肘內(nèi)翻、Volkmann缺血性肌攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.1 克氏針針孔感染情況

對(duì)照組35例共85根克氏針置入，術(shù)后有5例患兒11根克氏針孔輕度感染，3例患兒6根克氏針孔中度感染；觀察組1例患兒2根克氏針孔輕度感染，1例患兒1根克氏針中度感染。2組克氏針針孔感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。上述感染經(jīng)保守治療后痊愈，未見重度感染病例。

2.2 術(shù)后患肘疼痛評(píng)分

術(shù)后第3天，2組NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天，觀察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 3個(gè)月后關(guān)節(jié)功能評(píng)定

按照Flynn標(biāo)準(zhǔn)，觀察組優(yōu)秀率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.4 護(hù)理滿意度調(diào)查

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折，約占全部?jī)和钦?6%左右，肘內(nèi)翻是主要并發(fā)癥，小切口微創(chuàng)復(fù)位固定術(shù)和閉合穿針固定術(shù)是目前主要的微創(chuàng)手術(shù)方式[7]。術(shù)后護(hù)理主要圍繞全身情況改善、患部疼痛、肘部屈曲石膏固定、功能訓(xùn)練和克氏針針孔感染等因素進(jìn)行計(jì)劃和實(shí)施。

通過(guò)對(duì)2組護(hù)理效果的分析，筆者體會(huì)如下：1)術(shù)后屈肘石膏固定60°～70°引起患兒肘部不適和不習(xí)慣，造成酸脹感，是患兒肘部不安全感的主要因素，產(chǎn)生心理緊張和苦惱，護(hù)理人員和其父母及時(shí)采用“非治療性溝通”和“兒童式語(yǔ)言”[8]，取得患兒信任，爭(zhēng)取患兒配合緩解緊張。根據(jù)詢問(wèn)結(jié)果、患兒面部表情術(shù)和患肘皮膚情況，了解石膏是否存在壓迫、過(guò)敏和松動(dòng)等，防止意外發(fā)生。2)術(shù)后進(jìn)行必要X線和CT檢查時(shí)，一定主要保護(hù)患兒頭部器官、甲狀腺和性腺等重要器官的保護(hù)。3)積極防止克氏針針孔感染，因針孔感染往往會(huì)引發(fā)局部不適、疼痛、發(fā)熱和分泌物，一旦產(chǎn)生感染，患兒及父母會(huì)心理負(fù)擔(dān)加重，產(chǎn)生埋怨不滿情緒，甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任，容易導(dǎo)致患兒拒絕功能鍛煉。因此，要及時(shí)觀察針孔情況，鼓勵(lì)患兒自己配合局部滴酒精處理，特別是患兒出院后，建議其微信發(fā)圖片了解針孔情況。4)患兒出院后去除石膏，有條件的患兒建議其佩戴量身定做的肘部保護(hù)支具，一是有助于早期肘部屈伸訓(xùn)練，二是防止意外二次受傷，也避免石膏不透氣、出汗等其他不利因素。

快速康復(fù)外科護(hù)理理念的核心是促進(jìn)麻醉清醒、早期進(jìn)食、疼痛管理、控制輸液量、盡量不放置各種導(dǎo)管或術(shù)后及時(shí)拔除，積極營(yíng)養(yǎng)管理和早期功能訓(xùn)練等等，該理念以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，在外科各類圍手術(shù)期取得療效提高，受到臨床的極大關(guān)注和推崇[9]。本研究針對(duì)肱骨髁上骨折微創(chuàng)術(shù)后的特點(diǎn)，患兒回到病房，就鼓勵(lì)其進(jìn)行患肢肩部和手部的活動(dòng)，建立活動(dòng)信心，為隨后的疼痛進(jìn)行心理準(zhǔn)備，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)的麻醉清醒狀態(tài)的評(píng)估，術(shù)后3～4 h內(nèi)一旦確認(rèn)患兒清醒即予早期喝水和流質(zhì)飲食，年幼的患兒舔棒棒糖，減少術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后疼痛護(hù)理管理和屈肘石膏護(hù)理管理是快速康復(fù)護(hù)理的重中之重[10]，筆者認(rèn)為，應(yīng)在醫(yī)師的幫助下調(diào)整訓(xùn)練方案，2周后配合醫(yī)師更換屈肘石膏改肘部功能支具，這是早期主被動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的基礎(chǔ)。

快速康復(fù)外科護(hù)理理念優(yōu)化各類操作，完善診治途徑，提高人性化服務(wù)水平，一切以提高患者快速康復(fù)為目標(biāo)[11]。本研究結(jié)果提示，小兒肱骨髁上骨折微創(chuàng)術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理能降低患兒針孔感染、緩解疼痛、提高肘關(guān)節(jié)功能，有助于縮短患兒的住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。