美托洛爾聯(lián)合西地蘭對(duì)急性心源性肺水腫的療效探究

趙小峰

610000成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院急診科，四川成都

心源性肺水腫是常見(jiàn)的心力衰竭危重急癥，多急性起病，表現(xiàn)為嚴(yán)重氣喘、心悸等癥狀，且患者多合并冠心病、高血壓、二尖瓣狹窄等心血管疾病，若得不到及時(shí)治療病情往往急劇惡化，甚至導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果[1]。臨床治療以糾正缺氧、改善循環(huán)為治療原則[2]。目前，多以西地蘭靜脈用藥改善左心功能、控制心率以達(dá)到治療目的，但單用西地蘭治療起效時(shí)間長(zhǎng)，往往無(wú)法起到滿意的治療效果[3]。本研究中，給予美托洛爾聯(lián)合西地蘭治療急性心源性肺水腫，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年4月-2018年2月收治急性心源性肺水腫患者86例，隨機(jī)分為觀察組(A組)和對(duì)照組(B組)各43例。所有患者入院時(shí)均行X線、CT等檢查并經(jīng)臨床確診為心源性肺水腫[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部原發(fā)病變導(dǎo)致呼吸困難者。②合并腫瘤者。③心身疾病無(wú)法配合治療者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

方法：所有患者入院時(shí)均給予常規(guī)內(nèi)科治療[5]，包括吸氧4～6 L/min、心電監(jiān)護(hù)，嗎啡3 mg+地塞米松10 mg靜脈注射，同時(shí)予呋塞米20 mg。B組給予西地蘭注射液0.4 mg稀釋至10 mL后5 min內(nèi)緩慢靜脈注射，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率變化情況，30 min間隔給藥0.2 mg直至心率控制在120次/min以下。在此基礎(chǔ)上，A組給予酒石酸美托洛爾片50 mg口服，4 h間隔給藥25 mg，直至心率控制在120次/min以下。所有患者在治療過(guò)程中均持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者心率、呼吸頻率及指脈氧情況。

觀察指標(biāo)：記錄兩組臨床療效，治療前及治療后30 min、60 min心率變化，肺水腫緩解時(shí)間情況。

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診療標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：治療2 h后，氣促、紫紺等癥狀明顯緩解，生命體征平穩(wěn)，SaO2、PaO2等血?dú)庵笜?biāo)基本恢復(fù)正常，患者可平臥、肺部啰音消失。②有效：氣促、紫紺等癥狀較前緩解，生命體征基本平穩(wěn)，SaO2、PaO2等血?dú)庵笜?biāo)較前恢復(fù)，患者可平臥、肺部啰音減少50%。③無(wú)效：治療后患者癥狀、體征均無(wú)顯著變化，甚至較前加重?？傆行?(顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療前后心率變化比較：治療后30 min、60 min兩組心率均較治療前明顯下降，A組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

兩組肺水腫緩解時(shí)間比較：A組肺水腫緩解時(shí)間為(65.79±4.28)min，顯著短于B組的(79.72±3.49)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組臨床總有效率比較：A組臨床總有效率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.962，P=0.026，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

心源性肺水腫是指在某些病理狀態(tài)時(shí)，如回心血量及右心排出量急劇增多或左心排出量突然嚴(yán)重減少，造成大量血液積聚在肺循環(huán)中，使得肺毛細(xì)血管靜脈壓急劇上升。當(dāng)升高至超過(guò)肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓時(shí)，一方面毛細(xì)血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，另一方面肺循環(huán)淤血，肺毛細(xì)血管壁滲透性增高，液體通過(guò)毛細(xì)血管壁濾出，形成肺水腫[6]。因此患者多合并嚴(yán)重低氧血癥。心源性肺水腫具有起病急劇，病情進(jìn)展快，預(yù)后較差等特點(diǎn)，若不及時(shí)予以救治甚至可導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果[7]。因此，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者血氧供應(yīng)、正常心搏量及心率是救治急性心源性肺水腫患者的關(guān)鍵[8]。目前，臨床多采用氧療聯(lián)合藥物治療的方案治療心源性肺水腫。

西地蘭是洋地黃類強(qiáng)心苷藥物，通過(guò)選擇性抑制心肌細(xì)胞膜Na-K-ATP酶進(jìn)而發(fā)揮增加心肌收縮力作用；通過(guò)興奮迷走神經(jīng)、提高竇房結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性，降低房室交界區(qū)的傳導(dǎo)時(shí)長(zhǎng)從而發(fā)揮降低心率的作用，但對(duì)于交感-腎上腺素系統(tǒng)過(guò)度激活導(dǎo)致的心率增快無(wú)顯著抑制作用。臨床研究證實(shí)[9]，靜脈應(yīng)用西地蘭注射液起效較為緩慢，一般靜脈用藥30 min后開(kāi)始起效而到2 h后達(dá)到完全療效。因此，單用西地蘭對(duì)于急性心源性肺水腫的治療效果并不理想。

美托洛爾是長(zhǎng)效β1受體拮抗劑，具有選擇性β1受體阻斷作用。作用于急性心源性肺水腫患者時(shí)，可選擇性阻斷心肌細(xì)胞β1受體，抑制RAS系統(tǒng)過(guò)度激活，有效緩解患者心悸癥狀，與西地蘭聯(lián)合用藥可在穩(wěn)定患者心率基礎(chǔ)上提高患者心搏量，從而有效緩解肺循環(huán)淤血，對(duì)于改善患者缺氧癥狀具有重要意義。此外，美托洛爾還兼具抗氧化應(yīng)激作用，可抑制體內(nèi)p53基因的表達(dá)，致使Bbc-2/BAX升高，對(duì)機(jī)體氧自由基具有負(fù)性調(diào)節(jié)作用，降低氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損傷作用。臨床研究表明[10]，美托洛爾可顯著改善患者左室射血分?jǐn)?shù)、減少心血管不良事件發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。本研究中，予A組美托洛爾與西地蘭聯(lián)合治療，其優(yōu)勢(shì)在于：①心源性肺水腫的病因在于左心功能衰竭，但左心房收縮及舒張功能基本正常，故美托洛爾的負(fù)性肌力作用幾乎可忽略不計(jì)。②美托洛爾用藥的不良反應(yīng)隨劑量減小而減弱，本研究中美托洛爾初始劑量為50 mg，4 h間隔給藥劑量設(shè)置為25 mg且隨患者心率、血?dú)庵笜?biāo)變化隨時(shí)予以調(diào)整，故對(duì)肺通氣的影響較小，安全性高。③與西地蘭聯(lián)合用藥可相互協(xié)同，有效提高心搏量，改善左心功能，有效降低肺組織的內(nèi)部壓力，改善通氣血流比值，從而緩解肺水腫癥狀。需要注意的是，應(yīng)用美托洛爾時(shí)需評(píng)估患者是否存在支氣管哮喘、重度房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌證，且研究對(duì)象多為中老年患者，對(duì)用藥安全性要求較高，故在治療過(guò)程中需密切關(guān)注患者癥狀、體征及血?dú)庵笜?biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整用藥劑量，確保用藥安全。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后心率變化比較(±s，次/min)

表2 兩組治療前后心率變化比較(±s，次/min)

組別 n 治療前 治療后30 min 治療后60 min A組 43 164.63±15.67 150.72±14.06 119.79±11.25 B組 43 163.77±15.09 159.93±14.01 139.91±10.74 t 0.259 -3.043 -8.483 P 0.796 0.003 0.000

表3 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

本研究中，治療后30 min、60 min兩組心率均較前明顯下降，A組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組肺水腫緩解時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果提示，美托洛爾與西地蘭聯(lián)合用藥起效時(shí)間更快，可有效地縮短肺水腫緩解時(shí)間。

綜上所述，予急性心源性肺水腫患者美托洛爾及西地蘭聯(lián)合治療可快速穩(wěn)定患者心率，改善肺水腫癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。