關(guān)于未成年病患近親屬知情同意權(quán)及偽造醫(yī)學(xué)文書的案例分析

香麗娟練 強(qiáng)甘露

摘 要 筆者在處理一起轄區(qū)內(nèi)持證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴糾紛時(shí)，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌為未成年人實(shí)施手術(shù)時(shí)未取得其近親屬的書面同意、偽造醫(yī)學(xué)文書及使用非衛(wèi)生技術(shù)人員等違法行為，經(jīng)立案調(diào)查，認(rèn)定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為未成年人實(shí)施手術(shù)時(shí)未取得其近親屬的書面同意、偽造醫(yī)學(xué)文書的行為事實(shí)清楚、證據(jù)充分，對(duì)其處以罰款40000元及不良執(zhí)業(yè)行為記4分。本文對(duì)本案中若干問題進(jìn)行探討及提出建議。

關(guān)鍵詞 知情同意 偽造醫(yī)學(xué)文書 行政處罰

作者簡(jiǎn)介：香麗娟，深圳市寶安區(qū)福永衛(wèi)生監(jiān)督所，醫(yī)療保健監(jiān)督科科員，主要從事公共衛(wèi)生;練強(qiáng)、甘露，深圳市寶安區(qū)福永衛(wèi)生監(jiān)督所。

中圖分類號(hào)：D924 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.07.141

深圳市作為我國(guó)的經(jīng)濟(jì)特區(qū)在行政管理上有自己的特色，尤其在行使地方立法權(quán)方面，深圳市第六屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員第十次會(huì)議于2016年8月25日通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》，并于2017年1月1日起施行。本案例就是使用了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。

一、案情簡(jiǎn)介

（一）案情經(jīng)過

2017年9月13日，衛(wèi)生監(jiān)督員根據(jù)患者楊某家屬反映的情況對(duì)深圳某門診部進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)：

（1）該門診部持《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)，機(jī)構(gòu)名稱：深圳某門診部，有效期限至2021年11月23日。（2）查二樓診室，坐診醫(yī)生周某，能提供《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案查詢結(jié)果，查《深圳市寶安區(qū)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生接診日志表》，可見2017年8月31日楊某的診療記錄。（3）門診部能提供患者楊某的《手術(shù)同意書》，患者簽名處為“楊某”。（4）家屬現(xiàn)場(chǎng)提供患者楊某的《居民身份證》復(fù)印件，顯示患者楊某未滿18周歲。

2017年9月21日，詢問楊某，其表示：其在深圳某門診部就診時(shí)接診、婦科檢查及手術(shù)均為同一個(gè)醫(yī)生，現(xiàn)場(chǎng)辨認(rèn)不是醫(yī)生周某，并在該門診部網(wǎng)站上找到為其接診的醫(yī)生，但不清楚名字。楊某表示自己是學(xué)生，沒有獨(dú)立經(jīng)濟(jì)收入，提供學(xué)生證。

查楊某3張?zhí)幏?、病歷和手術(shù)同意書，手術(shù)同意書上的“周某”簽名明顯與處方及病歷上的簽名不一致。深圳某門診部未能提供與楊某近親屬（監(jiān)護(hù)人）簽署的知情同意書。

詢問醫(yī)生周某，其承認(rèn)是楊某的主治醫(yī)生，護(hù)士游某輔助其為楊某診療，承認(rèn)與楊某簽署的《手術(shù)同意書》是護(hù)士游某代其簽署的。

詢問護(hù)士游某，其承認(rèn)輔助醫(yī)生周某為楊某診治，代醫(yī)生周某簽署了與楊某簽訂的《手術(shù)同意書》。游某提供執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為深圳某門診部的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》復(fù)印件。

詢問授權(quán)管理人任某，其表示楊某的主治醫(yī)生為周某，承認(rèn)護(hù)士游某模仿醫(yī)生周某字跡簽署了《手術(shù)同意書》。

詢問授權(quán)管理人任某、醫(yī)生周某、護(hù)士游某均表示：不認(rèn)識(shí)患者楊某指認(rèn)為其實(shí)施手術(shù)的該門診部網(wǎng)站中截圖的人員。

2017年10月24日，再次對(duì)深圳某門診部進(jìn)行檢查，未見患者楊某指認(rèn)的該門診部網(wǎng)站中截圖的人員。

本案立案時(shí)，投訴人反映為楊某接診的人員涉嫌無證行醫(yī)，當(dāng)時(shí)以該門診部涉嫌使用非衛(wèi)生技術(shù)人員立案，經(jīng)調(diào)查，未有證據(jù)證明楊某所述人員為深圳某門診部的工作人員，也無法找到此人，該門診部涉嫌使用非衛(wèi)生技術(shù)人員的違法事實(shí)不清，證據(jù)不足，故暫不處理。

經(jīng)調(diào)查，可以認(rèn)定深圳某門診部在2017年8月31日，為未成年人楊某實(shí)施手術(shù)前未取得近親屬（監(jiān)護(hù)人）的書面同意;并由護(hù)理人員偽造了醫(yī)師簽名簽署《手術(shù)同意書》的違法事實(shí)。

本案中，涉嫌偽造文書的游某，由于在調(diào)查核實(shí)該偽造文書行為時(shí)已離開深圳某門診部，無法取得聯(lián)系，無法核實(shí)其身份信息，對(duì)其暫不處理。

（二）證據(jù)材料

主要的證據(jù)材料包括：（1）現(xiàn)場(chǎng)筆錄2份（2017年9月13日、2017年10月24日）;（2）詢問筆錄6份（患者楊某1份，授權(quán)管理人任某2份、護(hù)士游某1份、醫(yī)生周某2份）;（3）《某衛(wèi)生監(jiān)督所信訪件呈批表》復(fù)印件1份;（4）深圳某門診部《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件1份;（5）商事主體登記及備案信息查詢結(jié)果打印件1份;（6）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件各1份;（7）楊某的《手術(shù)同意書》復(fù)印件1份;（8）深圳某門診部接診楊某的就診記錄復(fù)印件1份;（9）周某為楊某開具的3張?zhí)幏綇?fù)印件;（10）楊某的《居民身份證》及學(xué)生證復(fù)印件各1份;（11）楊某指認(rèn)的該門診部網(wǎng)站中為其實(shí)施手術(shù)的人員截圖打印件1份;（12）周某的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》《醫(yī)師資格證書》復(fù)印件各1份;（13）游某的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件1份;（14）深圳某門診部授權(quán)委托書復(fù)印件1份;（15）授權(quán)管理人任某、法定代表人曹某身份證復(fù)印件各1份。

（三）處罰依據(jù)和內(nèi)容

2018年3月7日，案件調(diào)查終結(jié)，經(jīng)合議，對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)作以下處理：

1.深圳某門診部在2017年8月31日，為1名未成年人患者實(shí)施手術(shù)前未取得近親屬（監(jiān)護(hù)人）的書面同意的行為，違反了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第四十一條第二款的規(guī)定，依據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第七十三條的規(guī)定，建議給予罰款20000元的行政處罰。

2.深圳某門診部在2017年8月31日，由護(hù)理人員偽造了醫(yī)師簽名簽署1份《手術(shù)同意書》的行為，違反了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第四十二條第一款的規(guī)定，依據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第七十四條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款20000元的行政處罰;根據(jù)《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法》第八條第（五）項(xiàng)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，一次記4分：…… ?（五）有隱匿、偽造……或者其他醫(yī)療文書等行為的”，應(yīng)給予不良執(zhí)業(yè)行為記分記4分。

綜上所述，合并處罰，作出以下行政處罰：罰款40000元;不良執(zhí)業(yè)行為記分記4分。

2018年3月19日，做出并送達(dá)《行政處罰決定書》;同日，當(dāng)事人自覺履行處罰決定。

二、案件分析

1.本案主體清晰、程序合法、事實(shí)清楚、證據(jù)充分、法規(guī)運(yùn)用合適，處罰裁量得當(dāng)。

2.經(jīng)過充分調(diào)查，重新確定案由，充分體現(xiàn)合議的重要性。本案當(dāng)事人的違法事實(shí)在立案當(dāng)初，是根據(jù)投訴舉報(bào)內(nèi)容及初步現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查決定的，但是經(jīng)過深入調(diào)查以后，發(fā)現(xiàn)其中一個(gè)違法事實(shí)證據(jù)不足，所以合議后，得出不予處理的結(jié)論，這也是充分體現(xiàn)案件中合議的作用。

3.調(diào)查取證有創(chuàng)新，同時(shí)存在爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)。本案中頂替醫(yī)師簽名的護(hù)士，是偽造醫(yī)學(xué)文書的主要責(zé)任人及重要證人，但是其在案件初期已失聯(lián)，后期對(duì)其處罰也無法進(jìn)行，這是案中的不足之處。在通過詢問主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)生及核對(duì)醫(yī)生處方簽名與證據(jù)中的手術(shù)知情同意書簽名的差異，形成完整的證據(jù)鏈，最終成為認(rèn)定當(dāng)事人由護(hù)理人員偽造了醫(yī)師簽名簽署1份《手術(shù)同意書》的行為;但是這樣的證據(jù)也同時(shí)存在爭(zhēng)議，偽造醫(yī)學(xué)文書的主要責(zé)任人及重要證人失聯(lián)，無法收集更多有效信息。其次，若證人翻供，有可能存在違法事實(shí)認(rèn)定不清楚的風(fēng)險(xiǎn)。

4.社會(huì)影響力大，行業(yè)影響力強(qiáng)。本案的患者家屬曾在新聞媒體上進(jìn)行投訴，該門診部也被媒體曝光了為未成年人實(shí)施手術(shù)的事實(shí)，在社會(huì)上造成一定的影響力，故此次行政處罰在轄區(qū)醫(yī)療行業(yè)中也會(huì)形成一定的影響力。

三、思考及建議

1.在行政處罰案件中，物證、書證等都是客觀的證據(jù)，在調(diào)查過程中，能找到這類證據(jù)是非常好的，但是隨著執(zhí)法力度的加強(qiáng)，行政相對(duì)人有意識(shí)地去隱藏違法證據(jù)，甚至玩起失聯(lián)，企圖以此逃避法律制裁，這使得這類證據(jù)的采集較難。本案就是個(gè)例子，偽造醫(yī)學(xué)文書的主要責(zé)任人及重要證人在案件終結(jié)調(diào)查時(shí)失聯(lián)，無法獲得其信息。但是通過開始調(diào)查的現(xiàn)場(chǎng)筆錄、詢問筆錄、患者、醫(yī)生、主要負(fù)責(zé)人的證詞相互印證，且有筆跡對(duì)比，這個(gè)偽造醫(yī)學(xué)文書的事實(shí)也是非常的清晰的，但同時(shí)也應(yīng)該注重證據(jù)的合法性、合理性和關(guān)聯(lián)性。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員偽造醫(yī)療文書的行為并不少見，這類違法行為亦方面擾亂了正常的醫(yī)療秩序，另一方面侵害了就診人的權(quán)力，造成的后果及影響較大，在日常監(jiān)督工作中，應(yīng)加強(qiáng)管理。

2.知情同意權(quán)是患者的一項(xiàng)重要權(quán)利，但是在權(quán)利落實(shí)過程中面臨著諸多問題，正確認(rèn)識(shí)知情同意權(quán)的，對(duì)于保障醫(yī)患雙方的利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重大意義。為未成年人患者實(shí)施手術(shù)前未取得近親屬（監(jiān)護(hù)人）的知情同意的行為，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療活動(dòng)秩序，因?yàn)槲闯赡耆藳]有民事行為能力，門診部這種行為有可能以涉嫌誘騙或欺詐等手段騙取治療費(fèi)用，涉及刑事犯罪的行為，存在極大的安全隱患，應(yīng)加大宣傳力度，加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)法，涉嫌刑事案件及時(shí)移送，遏制類似的違法行為。

3.社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更管理人員的情況較為頻繁，負(fù)責(zé)人不在現(xiàn)場(chǎng)主持日常工作而是委托管理的情況也較為普遍，存在變相租借牌照的現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，加大打擊力度，加大宣傳，多一點(diǎn)向該類醫(yī)療機(jī)構(gòu)敲警鐘是有效的管理手段。

4.目前對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督執(zhí)法由衛(wèi)生健康部門實(shí)施，行業(yè)內(nèi)的規(guī)范、自律欠缺，應(yīng)發(fā)展行業(yè)自律組織，賦予相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)，共同承擔(dān)行業(yè)規(guī)范、良好發(fā)展的責(zé)任。

5.按照手中的數(shù)據(jù)，門診部和婦科診所投訴舉報(bào)特別多，治療項(xiàng)目主要是男科、婦科等相關(guān)疾病，對(duì)這些類型的診療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)督。應(yīng)該在網(wǎng)上建立一個(gè)公示網(wǎng)站，把經(jīng)常有投訴或者有違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址公示出來，讓老百姓就醫(yī)時(shí)能知根知底，減少醫(yī)療投訴糾紛。在醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)里面也應(yīng)該實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)多次被投訴或者出現(xiàn)違法行為的機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)?shù)奶幜P，從而約束那些不法經(jīng)營(yíng)分子。

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