圍手術(shù)期的心理評(píng)估與心臟術(shù)后腦損害及其他因素的相關(guān)性

李恩澤，李倩琴，王睿苓，鄭少憶，羅治文，肖澤周

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1精神心理科，2心血管外科，廣東 廣州 510515

由于患者對(duì)手術(shù)及麻醉潛在的風(fēng)險(xiǎn)顧慮，焦慮狀態(tài)是術(shù)前患者常常經(jīng)歷的精神反應(yīng)，術(shù)前焦慮的發(fā)生率波動(dòng)于11%～80%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮是影響心臟術(shù)后恢復(fù)的危險(xiǎn)因素[2-3]。體外循環(huán)（CPB）下手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為2.4%，術(shù)后認(rèn)知障礙（POCD）是行CPB下心臟手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，會(huì)出現(xiàn)思維、記憶、認(rèn)知及定向功能紊亂現(xiàn)象，影響患者早期康復(fù)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制及病理生理有多種說(shuō)法：腦循環(huán)的微血栓形成、炎癥反應(yīng)、麻醉因素、高血糖、氧化應(yīng)激、體外循環(huán)的復(fù)溫速度、手術(shù)的時(shí)間、腦灌注及溫度的改變等被認(rèn)為是POCD發(fā)病原因[5-8]。

盡管手術(shù)技術(shù)及腦保護(hù)策略不斷改善，神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥在心臟術(shù)后仍較常見(jiàn)，多年以來(lái)，術(shù)后認(rèn)知障礙被認(rèn)為是心臟術(shù)后死亡率的主要原因。心臟術(shù)后精神并發(fā)癥的發(fā)生率多介于30%～50%，不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用支出，而且還會(huì)一定程度地增加并發(fā)癥及死亡率。因此，了解術(shù)后不良精神反應(yīng)的臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素十分關(guān)鍵。神經(jīng)元特異性烯醇化（NSE）是反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物，主要儲(chǔ)存于神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，在神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)開(kāi)始時(shí)參與提高神經(jīng)元氯離子水平[9]。目前無(wú)關(guān)于于心臟手術(shù)圍手術(shù)術(shù)前術(shù)后NSE與各個(gè)器官功能、術(shù)后預(yù)后恢復(fù)情況的相關(guān)研究。本研究旨在通過(guò)分析心臟術(shù)前、術(shù)后患者的焦慮抑郁狀態(tài)與反應(yīng)腦功能損害的指標(biāo)NSE以及術(shù)前、術(shù)后各個(gè)因素的相關(guān)性，從而探尋心臟圍手術(shù)期焦慮抑郁狀態(tài)與各個(gè)因素及術(shù)后發(fā)生腦損傷的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用前瞻性研究，經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2017年6～10月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院心臟外科行CPB下心臟手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：行CPB下心臟手術(shù)；年齡18～75歲，左室射血分?jǐn)?shù)≥35%；患者無(wú)嚴(yán)重肝、肺、腎等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重血液、免疫系統(tǒng)疾??；患有頸動(dòng)脈狹窄、慢性呼吸系統(tǒng)疾??；伴有其他重大器官功能障礙。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、左心射血分?jǐn)?shù)（EF%）值、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì) 心功能分級(jí)-NYMA分級(jí)體表面積、術(shù)前術(shù)后的肝腎功能及氧合指數(shù)、ICU住院時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈夾閉時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、術(shù)后乳酸水平、術(shù)后反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害指標(biāo)-NSE-24 h內(nèi)的水平與術(shù)前術(shù)后的漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、癥狀自評(píng)量表（SCL90）進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較組間差異采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本研究共納入患者84例，其中男性47例，女性37例；年齡19～74歲，其中19～44歲24例，45～70歲60例。冠脈旁路移植術(shù)14例（16.7%），先天性心臟病矯治術(shù)11例（13.1%），瓣膜置換術(shù)63例（75.0%），主動(dòng)脈夾層手術(shù)12例（14.3%），粘液瘤切除術(shù)4例（4.8%）。ICU住院時(shí)間為3.79±2.25 d，術(shù)后住院時(shí)間13.34±7.12 d。EF%值60.66±9.59。術(shù)前SCL90、HAMD、HAMA分 別 為 127.99±32.93、 8.11±8.36、 6.92±6.92；術(shù) 后SCL90、HAMD、HAMA分別為126.30±33.79、8.59±9.43、7.07±7.66（表1）。

表1 患者一般情況及各個(gè)因素與NSE水平的相關(guān)性

2.2 術(shù)前SCL90、HAMA、HAMD與圍手術(shù)期氧合指數(shù)、肝腎功能相關(guān)性分析

心臟術(shù)前SCL90與圍手術(shù)期的氧合指數(shù)、肝腎功能均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；心臟術(shù)前HAMA與圍手術(shù)期的氧合指數(shù)、肝腎功能均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；心臟術(shù)前HAMD與圍手術(shù)期的氧合指數(shù)、肝腎功能均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05，表2、3、4）。

表2 術(shù)前SCL90、HAMA、HAMD評(píng)分與圍手術(shù)期、NYHA分級(jí)及氧合指數(shù)相關(guān)性分析

表3 術(shù)前SCL90、HAMA、HAMD評(píng)分與圍手術(shù)期肝功能相關(guān)性分析

表4 術(shù)前SCL90、HAMA、HAMD評(píng)分與圍手術(shù)期腎功能相關(guān)性分析

2.3 術(shù)后SCL90、HAMA、HAMD與圍手術(shù)期氧合指數(shù)、肝腎功能相關(guān)性分析

心臟術(shù)后SCL90與圍手術(shù)期的氧合指數(shù)、肝腎功能均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；心臟術(shù)后HAMA與圍手術(shù)期的氧合指數(shù)、肝腎功能均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；另外，心臟術(shù)后HAMD與圍手術(shù)期的氧合指數(shù)、肝腎功能均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05，表5、6、7）。

表5 術(shù)后SCL90、HAMA、HAMD評(píng)分與圍手術(shù)期、NYHA分級(jí)及氧合指數(shù)相關(guān)性分析

表6 術(shù)后SCL90、HAMA、HAMD評(píng)分與圍手術(shù)期肝功能相關(guān)性分析

表7 術(shù)后SCL90、HAMA、HAMD評(píng)分與圍手術(shù)期腎功能相關(guān)性分析

2.4 術(shù)前及術(shù)后SCL90、HAMA、HAMD、與NSE相關(guān)性分析

心臟術(shù)前SCL90、HAMA、HAMD與NSE均不相關(guān)（P=0.728、0.677、0.860）；心臟術(shù)后SCL90、HAMA、HAMD與NSE均不相關(guān)（P=0.268、0.402、0.102，表1）。

2.5 NSE與其他因素的相關(guān)性分析

心臟術(shù)后NSE與年齡相關(guān)（P＜0.01,r=0.379），與ICU住院時(shí)間無(wú)相關(guān)性（P=0.271），與術(shù)后住院時(shí)間的相關(guān)性較?。≒=0.062,r=0.233），與患者的體表面積有相關(guān)性（P=0.033,r=0.237），與CPB時(shí)間（P=0.687,r=0.047）及主動(dòng)脈夾閉時(shí)間（P=0.361,r=0.101）無(wú)相關(guān)性，與乳酸無(wú)相關(guān)性（P=0.212）；術(shù)后NSE水平與患者 年 齡 （P＜0.01,r=0.379）、 術(shù) 前 EF%值 （P＜0.01,r=-0.390）、NYHA分級(jí)（P=0.001,r=-0.345）均具有相關(guān)性（表1）。

3 討論

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將心臟術(shù)后發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為I型及II型。中風(fēng)、短暫性的腦缺血發(fā)作、昏迷、致命性的腦損傷為I型；譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙為II型[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，出院時(shí)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高達(dá)50%～80%，出院后6月的發(fā)生率為10%～30%[11]，盡管患者在手術(shù)1年后的認(rèn)知功能有所改善，認(rèn)知功障礙的發(fā)生率在術(shù)后1～5年內(nèi)逐漸下降，但仍高達(dá)42%[12]。已有研究發(fā)現(xiàn)，擇期心臟手術(shù)的患者焦慮的發(fā)生率達(dá)94%，其中有28%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮[13]；另有研究表明心臟術(shù)后焦慮的發(fā)生率波動(dòng)在20%及35%左右[3,14]。心臟手術(shù)能引起免疫系統(tǒng)激活，進(jìn)而引起強(qiáng)烈的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生過(guò)度的炎癥反應(yīng)時(shí)，產(chǎn)生的外周血細(xì)胞因子可引起中樞神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞毒性，從而影響突觸連接功能，導(dǎo)致一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[15-16]。心臟手術(shù)后POCD的發(fā)生常與CPB相關(guān)的因素有關(guān)，包括栓塞、灌注不足和炎癥反應(yīng)等[15]。

有研究表明，心臟手術(shù)患者術(shù)前存在強(qiáng)烈的焦慮及恐懼，術(shù)后不良精神反應(yīng)發(fā)生率高，應(yīng)針對(duì)這類患者加強(qiáng)情志順勢(shì)心理治療[17]。本研究中，術(shù)前SCL90、HAMD、HAMA分別為127.99±32.93、8.11±8.36、6.92±6.92，術(shù)后SCL90、HAMD、HAMA分別為126.30±33.79、8.59±9.43、7.07±7.66，這提示心臟圍手術(shù)期患者存在輕度的焦慮抑郁狀態(tài)；同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)患者的焦慮抑郁評(píng)分與反應(yīng)心臟功能的EF值及NYHA分級(jí)、術(shù)前的氧合指數(shù)、肝腎功能沒(méi)有相關(guān)性，提示患者的焦慮抑郁狀態(tài)主要是由于對(duì)病情及手術(shù)的顧慮導(dǎo)致。血漿中NSE水平的升高提示存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷，反映存在神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)膠質(zhì)損傷或星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，從而引起后續(xù)的一系列炎癥反應(yīng)。有研究評(píng)價(jià)了NSE及S100b蛋白作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反映在老年患者全身麻醉后發(fā)生POCD的有效性，發(fā)現(xiàn)S100b蛋白及NSE血濃度與POCD發(fā)生率成相關(guān)性[18]。研究表明，心臟術(shù)后血漿中S100b蛋白及NSE水平同時(shí)上升，這兩者的同時(shí)上升有助于確定POCD的發(fā)生[19-25]。研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組比較，POCD組血漿谷氨酸和γ-氨基丁酸濃度顯著升高，POCD組血漿谷氨酸、γ-氨基丁酸濃度與簡(jiǎn)易智力狀況檢查MMSE評(píng)分均呈顯著負(fù)相關(guān)[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)前存在緊張與焦慮可增加術(shù)后發(fā)生POCD的幾率，女性患者出現(xiàn)POCD的幾率高于男性[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前及術(shù)后SCL90、HAMD、HAMA與術(shù)后的氧合指數(shù)、肝功能、腎功能亦無(wú)相關(guān)性，與反應(yīng)腦損害的NSE亦無(wú)相關(guān)性。考慮患者圍手術(shù)期的焦慮抑郁狀態(tài)與術(shù)后發(fā)生肝腎功能、腦損害無(wú)關(guān)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的焦慮抑郁狀態(tài)與氣管插管時(shí)間亦無(wú)相關(guān)性，提示呼吸機(jī)通氣時(shí)間不是患者的焦慮抑郁的發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

既往有研究表明，術(shù)中參數(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈夾閉時(shí)間對(duì)術(shù)后腦損傷的發(fā)生有不良的影響[7]，然而這些事件并不是CPB所獨(dú)有的，因?yàn)榻邮芊切呐K手術(shù)的患者也會(huì)出現(xiàn)類似的認(rèn)知功能障礙事件發(fā)生[7,28]。本研究顯示NSE與CPB時(shí)間及主動(dòng)脈夾閉時(shí)間無(wú)相關(guān)性，提示CPB時(shí)間及主動(dòng)脈夾閉時(shí)間并非是心臟術(shù)后腦損傷的危險(xiǎn)因素，鑒于本研究為單中心研究，考慮仍需進(jìn)行多中心、更多患者的研究進(jìn)一步證實(shí)。另有研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上患者心臟術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率是年輕人的4倍[26-27]，本研究結(jié)果亦提示年齡是術(shù)后NSE升高的危險(xiǎn)因素，術(shù)后NSE與術(shù)前EF%值、NYHA分級(jí)呈相關(guān)性，提示心功能不全也是術(shù)后發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)因素。

心臟圍手術(shù)期患者存在輕度的焦慮抑郁狀態(tài)，同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)患者圍手術(shù)期的焦慮抑郁評(píng)分與反應(yīng)心臟功能的EF值及NYHA分級(jí)、術(shù)前的氧合指數(shù)、肝腎功能沒(méi)有相關(guān)性，提示患者的焦慮抑郁狀態(tài)主要由于對(duì)病情及手術(shù)的顧慮導(dǎo)致，患者圍手術(shù)期的焦慮抑郁狀態(tài)與術(shù)后發(fā)生肝腎功能、腦損害無(wú)關(guān)。