高頻超聲引導下小切口入路治療腕管綜合征的療效

林錦德，鄭曉勇，趙 征，王文利，蘇全貴，廖夢穎，吳德勝

1安溪中醫(yī)院骨科，福建 泉州 362400；2中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心骨科，北京 100091；3中國人民解放軍61516部隊衛(wèi)生隊，北京 100094；4廈門長庚醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361028；5南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科，廣東 廣州 510515

腕管綜合征（CTS）是外科最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，由腕部正中神經(jīng)受壓引起，一般臨床表現(xiàn)為手部疼痛感覺異常，主要集中在橈側(cè)3個手指端，夜間或清晨癥狀最重，患者可出現(xiàn)手指麻木感、關(guān)節(jié)活動遲鈍，嚴重可發(fā)展至手指運動功能喪失以及出現(xiàn)手掌肌肉萎縮[1-2]。CTS的診斷主要基于臨床表現(xiàn)和體格檢查，通過以神經(jīng)肌電圖為主的電生理檢測，捕捉感覺和運動潛伏期電生理活動的傳導異常[3-4]。然而，電生理檢測相對具有侵入性，不能被所有患者接受，它本身不能直接準確地評估正中神經(jīng)的損傷程度、性質(zhì)，也不能動態(tài)觀察其變化情況[5]。因此，需要一種簡單、有效和廉價的篩查方法，以便對CTS中軟組織損傷情況進行有效和廣泛的評估。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲被廣泛應用于CTS的診斷和評估[6]。高頻超聲檢查可以清晰地顯示正中神經(jīng)動態(tài)圖像，配合腕部多向性運動，還可以實時觀察正中神經(jīng)的移動軌跡，有助于發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)受卡壓的部位和原因[7]。

對于CTS癥狀較輕的患者，可選擇保守治療，主要包括非甾體抗炎藥、維生素B6、局部類固醇注射或手托固定，中度和重度CTS癥狀患者則建議手術(shù)治療[8-9]。以手掌長曲線切口為主的標準開放式腕管松解術(shù)仍然是許多外科醫(yī)生的首選手術(shù)方法，但該方法術(shù)后存在許多并發(fā)癥，包括腕掌部疼痛、瘢痕壓痛、握力喪失、關(guān)節(jié)功能恢復緩慢[10-12]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高及快速康復外科理念的普及，越來越多文獻報道采用小切口行腕管松解減壓術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[13-15]。

目前國內(nèi)關(guān)于使用高頻超聲技術(shù)診斷CTS尚無統(tǒng)一的臨床標準，該技術(shù)在治療CTS的優(yōu)勢和可操作性也尚不清楚。因此，本研究目的是探討高頻超聲技術(shù)在CTS診斷和治療中的臨床應用價值，以確定安全有效便捷的CTS治療方式。本研究設(shè)想高頻超聲引導下小切口入路治療CTS的臨床療效優(yōu)于單純小切口入路治療CTS。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2009年1月～2014年12月本院收治的66例CTS患者為研究對象。納入標準：確診為原發(fā)性CTS，符合手術(shù)指證；患者知情同意。排除標準：不能耐受手術(shù)或麻醉者；有過敏史；不接受隨訪者。

66例患者中，33例為行高頻超聲引導下小切口入路治療CTS的實驗組，其中男15例，女18例；年齡27～50歲（35.7±1.1歲）。另33例患者為單純小切口入路治療CTS的對照組。兩組在性別和患手發(fā)生側(cè)為1：1配對，在年齡、病程和病情方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者臨床表現(xiàn)及術(shù)前電生理檢查均符合CTS表現(xiàn)。

1.2 治療方法

兩組病患均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。實驗組術(shù)前3 d內(nèi)均常規(guī)行腕管高頻彩超檢查，檢查中讓術(shù)側(cè)手腕掌部做最大限度屈伸及側(cè)向運動，實時觀察正中神經(jīng)的活動情況及受限處，詳細記錄和標記正中神經(jīng)走行線路、受壓部位以及腕管的其他異常疾病。實驗組根據(jù)超聲檢查的提示，行小切口手術(shù)治療，選擇于大魚際紋尺側(cè)0.5～1.0 cm，位于正中神經(jīng)主干標記線水平正中神經(jīng)活動受限側(cè)，并與標記線略平行的淺弧形切口1.5～2.5 cm，切口近端距遠側(cè)腕橫紋約2.0 cm。切口及入路的選擇根據(jù)超聲檢查提示注意避開正中神經(jīng)掌皮支及返支。術(shù)中切開表皮層并撐開掌腱膜，鈍性分離皮下至腕管處，在正中神經(jīng)上方切開腕橫韌帶，根據(jù)術(shù)前超聲檢查結(jié)果仔細清除腕管內(nèi)存在的其他異常病灶，直至腕管通暢，在神經(jīng)卡壓處行神經(jīng)外膜松解術(shù)。對照組術(shù)前未行腕管彩超檢查，僅根據(jù)經(jīng)驗及術(shù)中所見行小切口手術(shù)治療，入路均選擇于大魚際紋尺側(cè)0.5 cm處，與掌中線略平行的淺弧形切口，切口近端距遠側(cè)腕橫紋約2.0 cm，切開表皮層并撐開掌腱膜，鈍性分離皮下至腕管處，在正中神經(jīng)上方切開腕橫韌帶，直視下觀察正中神經(jīng)形態(tài)、受損及出血情況，在卡壓處給予神經(jīng)外膜松解，觀察尋找腕管內(nèi)其他異常病灶，并清除。

1.3 治療效果比較

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及其他并發(fā)癥，出院后比較兩組平均住院時間，術(shù)后隨訪12月，于術(shù)后第12月比較兩組治療效果評價、術(shù)后疤痕長度測量、疤痕愈合情況及術(shù)后疼痛發(fā)生率等并發(fā)癥。以臨床癥狀明顯緩解或消失、手握力值和捏力值增加、日常工作無明顯障礙為治療有效。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用IBM SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗法。計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組超聲檢查均能清晰辨識腕管結(jié)構(gòu)及腕管內(nèi)容物，多數(shù)CTS患手腕橫韌帶增厚，部分患手掌腱膜近端增厚，正中神經(jīng)受壓處厚度減小，其兩端切面膨大，豌豆骨水平其橫截面積增大，正常神經(jīng)斷面內(nèi)網(wǎng)狀回聲模糊。超聲診斷腕管明顯粘連帶形成3例，腱鞘囊腫形成2例，滑膜息肉1例，正中神經(jīng)解剖變異1例，術(shù)前超聲檢查均給予異常處進行正確體表輪廓標記。靜息狀態(tài)標準解剖學姿勢時，正中神經(jīng)位于位于第1～2指淺屈肌腱間1例，第2～3指淺屈肌腱間19例，位于第3～4指淺屈肌腱間5例，位于第4～5指淺屈肌腱間1例，位于第2指淺屈肌腱前1例，位于第3指淺屈肌腱前2例，位于指淺屈肌和指深屈肌腱之間的4例，其中有返支1例，掌中處呈分叉1例。對正常神經(jīng)及解剖變異的走行路線均能夠正確標記。正中神經(jīng)活動受限12例，對正中神經(jīng)活動受限處及受壓處均能夠正確標記（圖1）。

實驗組中出現(xiàn)1例術(shù)后傷口血腫，2例術(shù)后瘢痕疼痛，對照組中出現(xiàn)1例術(shù)中傷及橈動脈一級分支血管，1例傷及正中神經(jīng)返支，1例跨腕管處小腱鞘囊腫未切除，2例術(shù)后血腫，1例術(shù)后5月復發(fā)腕管內(nèi)粘連帶形成，5例術(shù)后瘢痕疼痛。實驗組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及總的并發(fā)癥小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在住院時間、術(shù)后疼痛發(fā)生率、術(shù)后疤痕長度及治療有效率中兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1～2）。

圖1 CTS的正中神經(jīng)斷面內(nèi)網(wǎng)狀回聲模糊

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后疤痕長度比較（Mean±SD）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及治療效果比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)傳導速度檢查是確診CTS的常用方法，可識別永久性神經(jīng)損傷，但無法發(fā)現(xiàn)早期CTS的間歇性神經(jīng)紊亂[16]，對于具有CTS臨床癥狀而電生理檢測正常的患者存在16%～34%的漏診率[17-18]，存在昂貴、耗時，且具有一定侵入性的缺點[19]。高頻超聲是近年來骨科診斷周圍神經(jīng)壓迫綜合征的一種新技術(shù)，能提供正中神經(jīng)、鄰近結(jié)構(gòu)和腕管占位性病變的解剖圖像，具有檢查直觀，定位準確，容易顯示神經(jīng)增厚、水腫和神經(jīng)連續(xù)性的變化，從而發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受卡壓的原因、位置和程度。一項meta分析研究表明高頻超聲對CTS的診斷敏感性和特異性分別為77.6%和86.8%[20]。

高頻超聲引導下小切口手術(shù)治療CTS具有手術(shù)方式簡便、皮膚切口小，疼痛、瘢痕及損傷等并發(fā)癥較少等特點，可直視下松解正中神經(jīng)及其返支，治療時間較短，療效滿意。該手術(shù)的關(guān)鍵步驟在于小切口的設(shè)計及定位[21]。手術(shù)需要選擇最有利于完成操作的地方，能夠方便解決神經(jīng)的卡壓原因，也能方便對卡壓神經(jīng)進行松解術(shù)，又能方便于清除腕管內(nèi)異常病灶，同時方便于避開正中神經(jīng)分支、神經(jīng)周邊較大的動靜脈結(jié)構(gòu)。近年來的臨床研究證實高頻超聲引導下小切口入路較傳統(tǒng)單純開放式腕管松解術(shù)能獲得更好的臨床療效。已有研究對42例行高頻超聲引導下手術(shù)治療CTS和42例行單純開放式腕管松解術(shù)患者進行比較，發(fā)現(xiàn)實驗組手術(shù)時間、住院時間、恢復工作時間、術(shù)后3月瘢痕壓痛發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[22-24]。本研究結(jié)果與既往研究類似，實驗組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，但兩組在住院時間、術(shù)后疤痕長度、術(shù)后疼痛發(fā)生率和治療有效率方面的差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種手術(shù)方法均能取得較好的臨床療效，但高頻超聲引導下小切口入路更能促進患者術(shù)后盡早康復。

高頻超聲引導下治療CTS的主要優(yōu)勢在于能夠清晰顯示腕管內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)及異常病變，能夠發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)受卡壓的原因并幫助診斷CTS[25]。常人正中神經(jīng)的活動無受限，腕管的卡壓、正中神經(jīng)變性異常及周邊粘連和腕管內(nèi)異常結(jié)構(gòu)形成，可能導致了正中神經(jīng)活動性的受限[26]。因此在實時超聲檢查過程，通過腕部正中神經(jīng)活動性評價過程，不僅對正中神經(jīng)活動性受限的部位及可能原因能夠予以提示，而且通過具體的某一指淺或指深屈肌腱的活動性檢查過程，對正中神經(jīng)的位置、正中神經(jīng)受卡壓處以及腕管內(nèi)異常病灶的分布范圍能夠進行精準定位，并根據(jù)超聲圖像在體表處行定位標記或輪廓描繪，從而為臨床提供較為精準的入路參考，間接為臨床醫(yī)師在術(shù)前提供了正中神經(jīng)的可能存在卡壓部位、腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常病灶以及周邊解剖結(jié)構(gòu)的可視化參考圖。臨床醫(yī)師據(jù)此得以快速地選擇手術(shù)入路，迅速清除腕管正中神經(jīng)卡壓原因，從而提高了手術(shù)效率及減少了手術(shù)并發(fā)癥，能夠取得較好的治療效果。

綜上所述，術(shù)前高頻超聲評價正中神經(jīng)活動性能夠提供CTS患者正中神經(jīng)受壓的影像證據(jù)并進行精準定位和輪廓描繪，為小切口手術(shù)精準入路的選擇提供參考，節(jié)省手術(shù)時間，從而提高手術(shù)效率并減少手術(shù)并發(fā)癥，提高療效。