經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)Ⅰ型及Ⅱ型子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

郭艷嫦，嚴(yán)燕瓊，雷偉玲，陳玉霞，鄭琦云

1清遠(yuǎn)市婦幼保健院超聲科，廣東 清遠(yuǎn) 511500；2南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院超聲科，廣東 佛山528313

剖宮產(chǎn)術(shù)子宮瘢痕妊娠（CSP）是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。妊娠時(shí)孕囊著床在子宮疤痕處，常引發(fā)陰道大量出血及子宮破裂，是產(chǎn)科較難處理的妊娠，兇險(xiǎn)程度與宮外孕相當(dāng)[2-3]，甚至危及生命[4-5]。近年來，隨著無指征剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，我國(guó)婦女剖宮產(chǎn)率呈持續(xù)升高態(tài)勢(shì)，CSP發(fā)病率亦出現(xiàn)逐年上升，文獻(xiàn)報(bào)道CSP的發(fā)病率約為0.51%[6-7]，特別是隨著國(guó)內(nèi)二孩生育政策的變化、經(jīng)陰道超聲在早孕期檢查的廣泛應(yīng)用[8-12]以及臨床診治經(jīng)驗(yàn)的積累，已逐步演變成為常見病多發(fā)病而倍受業(yè)內(nèi)關(guān)注，目前，CSP相關(guān)研究的報(bào)道以我國(guó)CSP診治專家共識(shí)分型報(bào)道的并不多[1]，現(xiàn)基于我國(guó)CSP診治專家共識(shí)新的分型法，本研究采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)早期CSP的診斷及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，并與病理診斷進(jìn)行對(duì)照評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院2016年1月～2018年12月接受經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的71例CSP患者。患者年齡32.14±5.37歲，均有停經(jīng)及剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)34～50 d的63例、≥51 d的8例，妊娠時(shí)間43.07±5.69 d；剖宮產(chǎn)1.21±0.44次，其中有剖宮產(chǎn)史1次59例、2次11例、3次1例，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間8月～19年（70.28±43.91月），有不規(guī)則陰道出血34例（47.89%），下腹隱痛或腹痛17例（23.95%），無任何不適行常規(guī)孕檢32例（45.07%），其中住院終止妊娠的45例，血β-HCG均值70596.86±68062.83 mU/mL。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道出血、腹痛等，包括停經(jīng)后規(guī)則陰道流血，以清宮過程中大量出血；陰道彩超診斷孕囊在子宮下段前壁，且子宮肌層有缺損；β-HCG值升高；病歷資料完全，且知情受試。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 宮頸管、宮腔內(nèi)妊娠者；排除合并出血性疾病及心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重功能不全者；術(shù)后病理為滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病或其它疾病患者；拒絕本研究?jī)?nèi)容或不配合隨訪患者。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 采用GE LogicE6型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～7.5 mHz。

1.3.2 方法 讓患者排空膀胱后平臥取截石位，常規(guī)會(huì)陰消毒，將避孕套套在超聲探頭上并涂耦合劑，經(jīng)陰道內(nèi)超聲掃描，著重掃查子宮腔及雙側(cè)宮旁器官組織，顯示病灶灰階圖像，彩色血流圖像及病灶部位血流頻譜圖像，重點(diǎn)觀察子宮切口部位、孕囊位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲特征及周圍血流信號(hào)，測(cè)量瘢痕與妊娠囊距離及瘢痕妊娠處子宮肌層厚度，儲(chǔ)存高清超聲圖像，并采集相關(guān)診斷數(shù)據(jù)。

1.3.3 CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]（1）宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊，可見內(nèi)膜線；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胚芽或胎心搏動(dòng)；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間子宮肌層變薄，甚至消失，妊娠囊或包塊與膀胱之間間隔變窄，子宮肌層連續(xù)性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在胚囊周圍探及明顯的高速低阻環(huán)狀血流信號(hào)；（5）附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）；最終以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4 CSP分型 （1）CSP診治專家共識(shí)分型[1]：Ⅰ型孕囊部分著床于子宮疤痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型孕囊部分著床于子宮疤痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型孕囊完全著床于子宮疤痕處肌層并向膀胱方向外凸，孕囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。（2）既往臨床上通常根據(jù)其妊娠囊或包塊的超聲特征另分為：孕囊型及混合回聲包塊型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲診斷為子宮瘢痕處妊娠的類型

符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者經(jīng)陰道超聲診斷為子宮瘢痕處妊娠71例，根據(jù)CSP診治專家共識(shí)分型：Ⅰ型56例（78.88%）、Ⅱ型15例（21.12%），未檢出Ⅲ型，具體為分型及不同類型CSP的妊娠囊超聲征情況（表1）；所檢出的病例在超聲影像特征均呈孕囊型表現(xiàn)。

表1 不同類型CSP的妊娠囊超聲征情況表[n（%）]

2.2 CSP的聲像圖特征

本組觀察的病例均Ⅰ型及Ⅱ型，超聲聲像圖中示子宮稍大或正常，子宮腔和宮頸管內(nèi)未見妊娠物，可見內(nèi)膜線聲像，子宮峽部前壁瘢痕處可見妊娠囊附著聲像，妊娠囊內(nèi)均可見卵黃囊，部分呈現(xiàn)有或無胚芽及原始心管搏動(dòng)，其中Ⅰ型27例及Ⅱ型13例可見胚芽及（或）原始心管搏動(dòng)聲像，Ⅰ型29例及Ⅱ型2例未見胚芽及原始心管搏動(dòng)聲像，具體不同類型CSP的妊娠囊超聲征情況（表1）；所觀察病例孕囊均與子宮前壁瘢痕處關(guān)系密切，CDFI顯示孕囊周邊血流供應(yīng)來源于子宮前壁下段切口，屬于典型滋養(yǎng)細(xì)胞血流頻譜；CSP典型的超聲像圖：Ⅰ型CSP（圖A），Ⅱ型CSP（圖B）。

2.3 不同類型CSP臨床表現(xiàn)與病灶組織物病理檢查結(jié)果

對(duì)診斷為子宮瘢痕處妊娠71例的患者進(jìn)行知情告知及妊娠風(fēng)險(xiǎn)告知后，其中有26例選擇到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，45例在本院住院終止妊娠，其經(jīng)陰道超聲診斷不同類型CSP患者的臨床表現(xiàn)與病灶組織物病理檢查結(jié)果對(duì)照（表2）。在Ⅰ型CSP病例當(dāng)中誤診4例，其中2例為先兆流產(chǎn)，2例為稽留流產(chǎn)。

圖1 CSP典型的超聲像圖

表2 經(jīng)陰道超聲診斷不同類型CSP臨床表現(xiàn)與病灶組織物病理檢查結(jié)果對(duì)照表[n（%）]

3 討論

CSP是一種特殊部位的異位妊娠，如診治不及時(shí)或處理不恰當(dāng)，易發(fā)生大出血，甚至子宮破裂及周圍器官損傷，嚴(yán)重危害婦女的生殖健康與生命安全[14-15]。目前，CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，國(guó)內(nèi)外均無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)修訂我國(guó)關(guān)于CSP診治的新的專家共識(shí)[1]，對(duì)指導(dǎo)和規(guī)范臨床對(duì)CSP的診療具有深遠(yuǎn)的意義。本組觀察的71病例按專家共識(shí)進(jìn)行分型均為Ⅰ型56例（78.88%）及Ⅱ型15例（21.12%），超聲聲像圖顯示除妊娠囊所附著位置及周圍組織與正常早孕不同外，其妊娠囊超聲聲像圖特征與正常宮內(nèi)早孕孕囊相似，但未檢出Ⅲ型，是否與本組發(fā)現(xiàn)的病例相對(duì)較早、以及與剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間有關(guān)[16]，有待于下一步深入探討。

在臨床表現(xiàn)上本組CSP病例所見：所有病例均有剖宮產(chǎn)史；停經(jīng)；不規(guī)則陰道出血34例（47.89%）；下腹隱痛或脹痛17例（23.95%）；停經(jīng)后無任何不適常規(guī)來早孕檢查32例（45.07%）發(fā)現(xiàn)為子宮瘢痕妊娠；可見上述臨床表現(xiàn)與正常宮內(nèi)妊娠無區(qū)別，均體現(xiàn)CSP早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，與研究報(bào)道[16-17]類似，提示凡遇有剖宮產(chǎn)史且有停經(jīng)史者前來就診時(shí)，接診醫(yī)師及超聲檢查醫(yī)師均應(yīng)高度重視，細(xì)致對(duì)CSP進(jìn)行診斷或鑒別診斷，可避免因漏診誤診而繼續(xù)妊娠或處理不當(dāng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)陰道超聲容易操作、成本較低、侵入性較小、已廣泛應(yīng)用早孕期檢查，且對(duì)CSP的診斷具有高度可重復(fù)性[18]，有研究對(duì)26例CSP患者采用經(jīng)陰道多普勒超聲檢查提示[19]，CSP患者在前壁下段切口見滋養(yǎng)細(xì)胞血流，且RI＜0.5，結(jié)合CSP典型分型的超聲聲像特征均明確診斷。有研究經(jīng)陰道超聲診斷26例CSP[20]，認(rèn)為經(jīng)陰道內(nèi)彩超在早期診斷CSP方面具有分辨率高、圖像清晰、確診度高的優(yōu)點(diǎn)，是經(jīng)腹超聲不能代替的，應(yīng)作為首選方法；有文獻(xiàn)[17]回顧性分析83例CSP，超聲檢查的診斷符合率為85.5%；經(jīng)陰道超聲對(duì)42例CSP患者的診斷與病理診斷準(zhǔn)確率為95.23%[21]；經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲對(duì)60例CSP進(jìn)行對(duì)照并與病理診斷結(jié)果比較，結(jié)果經(jīng)陰道超聲診斷符合率88.3%（56/60）高于經(jīng)腹超聲75.0%（50/60）[22]；經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲對(duì)照觀察60例CSP患者，結(jié)果顯示經(jīng)陰道超聲在診斷CSP方面具有較高的準(zhǔn)確性[23]。本研究采用經(jīng)陰道多普勒超聲診斷出71例CSP，其中56例Ⅰ型CSP、15例Ⅱ型CSP，所檢出的病例在超聲影像特征呈孕囊型征，妊娠囊內(nèi)均可見卵黃囊，在停經(jīng)≤50 d的患者檢出CSP有63例、51～58 d的患者檢出CSP有8例，部分呈現(xiàn)有或無胚芽及原始心管搏動(dòng)，與妊娠天數(shù)差異有一定關(guān)系，但未檢出Ⅲ型及混合回聲包塊型，這與本組病例均已在8周+2前早早已做出CSP的診斷，可能與此時(shí)的病灶尚未進(jìn)展到混合包塊形成階段有一定關(guān)系；在收入住院處理的45例CSP患者與病理檢查結(jié)果總符合率91.12%，其中Ⅰ型病理檢查結(jié)果符合率88.24%，與上述類似研究結(jié)果接近，均顯示出經(jīng)陰道超聲對(duì)CSP診斷具有較高的準(zhǔn)確性，但在Ⅰ型患者仍存在有誤診4例（8.89%），其中2例為先兆流產(chǎn)、2例為稽留流產(chǎn)，可能與早孕宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)后孕囊滑落至子宮峽部前壁，超聲聲像顯示孕囊部分在宮頸管內(nèi)、部分似乎在前壁瘢痕處，受周邊存在的少量血流信號(hào)的干擾易被混淆，同時(shí)未見宮頸內(nèi)口呈開放狀態(tài)，且超聲探測(cè)操作者擔(dān)心用探頭在宮頸加壓觀察妊娠囊在宮頸腔內(nèi)是否存在“滑動(dòng)征”[24]時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出血或流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，是造成誤診的因素之一，當(dāng)時(shí)若能做好風(fēng)險(xiǎn)防范，操作技術(shù)輕巧熟練，結(jié)合臨床細(xì)致辨別真?zhèn)?，并能有效控制妊娠風(fēng)險(xiǎn)及鑒別流產(chǎn)。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是早期診斷CSP的有效方法，當(dāng)接診剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者時(shí)，在無檢查禁忌癥的情況下應(yīng)盡早選用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行早孕篩查，早期診斷CSP是降低CSP風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。