經(jīng)食管及經(jīng)胸心臟超聲聯(lián)合右心造影提高成人卵圓孔未閉檢出率*

李志海,李 元,周 平,楊志勇

(廣東省東莞市大朗醫(yī)院超聲科, 廣東 東莞 523770)

胎兒時期肺發(fā)育不成熟,無法擔負交換氣體功能,而由母體通過臍帶中的臍靜脈供給胚胎氧氣與各種營養(yǎng)物質(zhì),此時房間隔的一個特殊生理性通道——卵圓孔的存在就起了一個分流的作用,以免營養(yǎng)過早在肺循環(huán)中消耗。出生后大多數(shù)人原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、黏連、融合，逐漸形成永久性房間隔，若未融合則形成卵圓孔未閉 (Patent foramen ovale，PFO)[1]。早在1877 年德國病理學家 Cohnheim就提出 PFO 與腦卒中相關(guān)聯(lián)，但長期以來缺乏臨床證據(jù)支持，大部分醫(yī)學工作者仍認為 PFO 無明顯臨床意義。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是經(jīng)食管心臟超聲(Transesophageal echocardiography,TEE)檢查方式的出現(xiàn)，能夠清晰顯示活體心臟 PFO 處存在的小血栓[2]，使 PFO 與腦卒中的關(guān)系被廣泛關(guān)注。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧我院自2016年以來就診的腦卒中患者288例，年齡18～79歲，平均53.6歲；其中男146例，女142例；將288例患者隨機分成4組，每組72例：A組選擇TEE檢查；B組選擇TEE并在能完成Valsalva 動作下實行右心造影；C組TTE右心造影；D組選擇TEE檢查并TTE右心造影。

1.2儀器與材料彩色超聲診斷儀GE-Vivid E8(配置TTE探頭及TEE探頭)。

1.3方法

1.3.1TEE檢查前，均采用利多卡因?qū)颊哐什窟M行三階段局麻；TTE檢查無需麻醉。

1.3.2檢查方式

1.3.2.1經(jīng)胸心臟超聲檢查無需特殊的準備。

1.3.2.2TEE檢查讓患者側(cè)躺在檢查床上，咬上咬口膠，將經(jīng)食管心臟探頭通過患者的咽喉進入食管檢查，在食管下段掃描右心房長軸切面，可獲得右心房長軸切面，任何穿過IAS的血流都屬陽性表現(xiàn)，結(jié)合缺孔的解剖結(jié)構(gòu)，提示PFO可能。

1.3.2.3右心造影檢查在進行TTE+右心造影檢查時將探頭放在心超檢查區(qū)，可探測出注射的手振生理鹽水微泡。微泡的信號可以在一段屏幕上顯現(xiàn)，并可被識別出來。故在準備進行一次標準的Valsalva動作時需快速注射配制的手振懸濁液。左房出現(xiàn)微泡判斷為PFO未閉陽性。

2 結(jié) 果

右心造影通過讓患者完成標準的Valsalva動作從而使右心壓力增加，增加卵圓孔開放的機率和面積。注射手振生理鹽水后，微泡將隨著靜脈血流從肘前靜脈流到右心房。當受檢患者不存在右向左的分流時，微泡將進入右心室，沿肺動脈進入肺循環(huán)，表示為PFO(-)；當受檢患者存在右向左分流時，微泡可從右房直接進入左房，再從左房到左室進入主動脈，表示為PFO(+)，見表1。

近年研究發(fā)現(xiàn)，PFO伴隨一些高危因素將會導致腦卒中或再發(fā)性腦卒中的發(fā)生率大大提高[3]，比如PFO長隧道，此次在D組的1例患者中我們觀察到了在PFO長隧道中小血栓的存在(圖1)。

表1 四組檢查對PFO的檢出陽性結(jié)果

a：PFO內(nèi)小血栓的三維重建；b：PFO長隧道中小血栓的二維切面。

3 討 論

近年，越來越多的研究表明，PFO是腦卒中的一個重要病因，且為獨立危險因素。特別是<55歲的腦卒中患者中，約40%～50%發(fā)病已證明與PFO有關(guān)。一項Meta分析[4]總結(jié)了1988～2008年的29項隊列研究，其中27項顯示PFO與腦卒中有明顯相關(guān)性。

TEE技術(shù)由于將探頭置入食道，最貼近心臟，而且避開了肺氣的干擾，故在一定程度上是觀察PFO最清晰的檢查方法，也是其它右向左分流的最好的方法。然而，在實際檢查過程中，我們發(fā)現(xiàn)TEE檢查存在相對漏診現(xiàn)象，考慮這種情況存在的可能原因：①患者和操作醫(yī)師都認為TEE檢查過程舒適度不高；②TEE要求檢查者應是一個熟練的專家或最起碼受過專業(yè)的訓練，不熟練的檢查者漏診率肯定會遠遠高于熟練的專家；③標準的Valsalva動作可引發(fā)休息狀態(tài)常常不會出現(xiàn)的矛盾分流，故可檢查出其它檢查可能漏診的PFO。

PFO合并高危因素，如房間隔瘤、卵圓孔較大則卵圓孔的開放口徑更大，下腔靜脈血可直接流向PFO，促進RLS，腦卒中發(fā)生的概率要大得多，而長隧道則使封堵術(shù)后殘余分流幾率增高[5]；下腔靜脈瓣延伸過長或存在希阿氏網(wǎng)，不僅對血流阻礙有作用，還可加重心房內(nèi)分流，致血液高凝狀態(tài)，易形成血栓[6]。

在實際工作中，根據(jù)患者自愿原則，我們對愿意接受TEE、TTE及右心造影的腦卒中患者進行檢查，在少數(shù)PFO(+)患者的卵圓孔通道中直接觀察到小血栓的存在(圖1b)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對卵圓孔的重新認知，對PFO的是否存在越來越重視。在檢查的選擇方案上，TEE聯(lián)合TTE+右心造影是目前超聲醫(yī)學最佳的檢查組合方式。此外，還要高度重視各種高危因素是否存在，總之，詳細認真的檢查對患者的診療及愈后有非常重要的意義。