心可舒片治療冠狀動脈微循環(huán)障礙的臨床療效及對血管內(nèi)皮功能的影響

冠狀動脈微循環(huán)是指直徑<150 μm的微血管，包括微靜脈、毛細(xì)血管、微動脈構(gòu)成的循環(huán)系統(tǒng)，為心肌細(xì)胞營養(yǎng)交換和正常生理功能提供了基本保證，冠狀動脈微循環(huán)受到不良因素影響刺激出現(xiàn)微循環(huán)功能異常，也稱冠狀動脈微循環(huán)障礙[1]。冠狀動脈造影檢查僅能觀察到冠狀動脈循環(huán)的5%，其余觀察不到的95%均屬于冠狀動脈微循環(huán)，因此，冠狀動脈微循環(huán)功能在心肌供血中具有重要作用[2]。心可舒片是由丹參、三七、木香、葛根、山楂組成，可降低血液黏度、抗血小板聚集、改善血管內(nèi)皮功能、擴張冠狀動脈并改善冠狀動脈微循環(huán)[3]。心可舒片是用于“雙心”研究的藥物，適合冠心病同時合并不良情緒的“雙心”病人長期服用，在改善病人胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥狀同時改善不良情緒等間接影響冠心病及冠狀動脈微循環(huán)障礙病人預(yù)后[3-4]。本研究探討心可舒片治療冠狀動脈微循環(huán)障礙的臨床療效及對病人血管內(nèi)皮功能及的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院2017年7月—2018年2月因冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛入院，經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠狀動脈微循環(huán)障礙病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，體重45～80 kg；因冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛入院，心電圖證實存在冠狀動脈供血不足，住院期間完善冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈主干血管未見嚴(yán)重狹窄(狹窄<50%)。所有病人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時合并急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病、難以控制的高血壓病人；既往曾患急性心肌梗死病人；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅲ級或Ⅳ級；有出血傾向，合并其他慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、慢性自身免疫性疾病病人。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分為對照組和觀察組，分配過程中，受試對象和研究人員預(yù)先對分配方案均不知情。對照組在冠狀動脈造影術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林每次0.1 g，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片每次10 mg，每晚睡前服用；倍他樂克每次23.75 mg，每日1次；硝酸異山梨酯片每次5 mg，每日3次。觀察組在上述藥物治療基礎(chǔ)上加用心可舒片每次1.24 g，每日3次。

1.2.2 臨床資料 記錄兩組年齡、性別、煙酒史、既往史等，入院24 h內(nèi)完善心臟超聲，血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，血脂，血糖，同型半胱氨酸等相關(guān)檢查。

1.2.3 觀察指標(biāo) 檢測血管內(nèi)皮功能指標(biāo)一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素1，于清晨空腹抽取靜脈血3 mL，使用NO測定盒(美國SIGMA公司)采用硝酸還原酶法測定血清NO水平；使用同位素標(biāo)記放射免疫法測定血清內(nèi)皮素1水平。觀察兩組治療前后胸痛改善程度；治療前及治療后6個月分別進行運動平板試驗，觀察兩組運動平板試驗陽性率變化。

1.2.4 療效評定 參照世界衛(wèi)生組織缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)及國家臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)評定心絞痛療效，顯效：1個療程后同等程度運動量不引起心絞痛或發(fā)作次數(shù)減少>80%，一般日常生活或工作不受影響；有效：1個療程后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，癥狀明顯減輕；無效：1個療程后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<50%，癥狀無改善或加重。

運動平板試驗：運動平板機使用Treadmill 2.0型號(美國美高儀公司)，采用Bruse方案，即心率達年齡預(yù)計最大心率(220-年齡)的85%以上為運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)：運動過程或運動后，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，且持續(xù)時間≥2 min；運動過程中出現(xiàn)胸悶、胸痛等典型心絞痛癥狀；運動過程中或運動后出現(xiàn)心律失常，如多源性或頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動等；運動中血壓下降[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療后，兩組NO較治療前升高，內(nèi)皮素1較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)時間NO(μmol/L)內(nèi)皮素1(ng/L)對照組60治療前32.8±3.291.3±10.9治療后36.1±4.61)88.6±9.61)觀察組60治療前33.1±2.992.1±11.6治療后53.7±4.21)2)45.3±13.61)2)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組心絞痛臨床療效比較 觀察組心絞痛治療總有效率為95.0%，對照組為76.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心絞痛臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.4 兩組治療前后運動平板試驗陽性率比較 治療后，觀察組運動平板陽性率為25.0%，對照組陽性率為38.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳表4。

表4 兩組治療前后運動平板試驗陽性率比較 例(%)

注：兩組運動平板試驗陽性率比較，P<0.05

3 討 論

心可舒片是采用現(xiàn)代化技術(shù)，通過特殊工藝和芳香成分制作而成，具有活血化瘀、行氣止痛等功效。心可舒片中丹參、三七具有抗凝血、促進纖溶及抗血小板聚集功能；木香、山楂、葛根具有降壓、降血脂作用。本方具有保護血管內(nèi)皮功能、改善冠狀動脈微循環(huán)、擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈灌注及改善心肌供血、減輕心肌缺血損傷等作用[6]。心可舒片可增強心肌線粒體及ATP酶活性，有效縮短心肌收縮期，延長舒張期，抑制β受體活性，從而減慢心率，減少心肌耗氧量，并改善心絞痛。相關(guān)研究顯示，心可舒片與常規(guī)西藥聯(lián)合治療冠心病，療效明顯優(yōu)于單純西藥治療[7]。

心肌供血不足與冠狀動脈狹窄程度及病變范圍關(guān)系密切，通過冠狀動脈造影檢查清楚了解冠狀動脈狹窄程度及范圍，冠狀動脈微循環(huán)障礙通過單純冠狀動脈造影檢查較難發(fā)現(xiàn)，因此，冠狀動脈微循環(huán)障礙不易引起人們關(guān)注，但冠狀動脈微循環(huán)在支持心肌供血方面起著重要作用[8]。冠狀動脈主干及主要分支具有發(fā)達的彈性內(nèi)膜及平滑肌中膜，可有效收縮從而使冠狀動脈管腔根據(jù)冠狀動脈循環(huán)需求進行有效調(diào)節(jié)，進而發(fā)揮分配冠狀動脈各部位血流作用。小動脈及微動脈屬于肌性動脈，通過自身調(diào)節(jié)穩(wěn)定維持毛細(xì)血管壓力，微靜脈同樣具有弱肌源性反應(yīng)，可控制局部血管阻力。冠狀動脈微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動脈主要的阻力血管床及心肌代謝場所，通過上述機制，冠狀動脈微循環(huán)在心肌供血供氧過程中發(fā)揮重要作用[9]。

心可舒片具有多方面藥理作用，可降低全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)，有效改善血流動力學(xué)及血液流變學(xué)，擴張血管，增加毛細(xì)血管網(wǎng)交叉點密度，擴張毛細(xì)血管內(nèi)徑，緩解血管痙攣，降低毛細(xì)血管床阻力，從而改善微循環(huán)障礙病人心肌供血。心可舒片可延緩動脈彈性減退和心血管疾病進展速度并降低心血管事件的發(fā)生率[10]。本研究入選病人均存在典型的心肌缺血癥狀，冠狀動脈造影未見嚴(yán)重狹窄，均考慮存在冠狀動脈微循環(huán)障礙，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用心可舒片治療后，觀察組心絞痛治療總有效率達95.0%，較對照組總有效率(76.7%)明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組運動平板試驗陽性率為25.0%，對照組為38.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示，心可舒片治療冠狀動脈微循環(huán)障礙引起的心絞痛、心肌缺血具有良好療效。

血管內(nèi)皮損傷及功能障礙已公認(rèn)為是心血管病變始動及發(fā)展加重的關(guān)鍵因素。1967年Vane發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞具有合成并分泌前列環(huán)素I2(PGI2)作用，改善血管內(nèi)皮僅具有單純屏障功能的初級認(rèn)識。除作為血管壁和血流之間的物理屏障外，血管內(nèi)皮細(xì)胞憑借其對血管張力、炎癥、纖溶及凝血和活性氧的調(diào)節(jié)成為血管體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的主要參與者。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過物質(zhì)交換及主動轉(zhuǎn)運發(fā)揮重要的生理功能，提供血栓形成載體，釋放血管活性物質(zhì)，如NO、內(nèi)皮素1等，有效調(diào)節(jié)血管收縮及舒張，合成及分泌細(xì)胞因子和生長調(diào)節(jié)素，抑制血小板黏附等[11-12]。血管內(nèi)皮功能的實驗室檢查包括NO、內(nèi)皮素1、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)等，其中具有代表性指標(biāo)為NO和內(nèi)皮素1。NO是血管內(nèi)皮釋放的重要舒血管物質(zhì)，可舒張血管，抗血小板聚集，抑制單核細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞聚集黏附于血管內(nèi)皮，抑制血管平滑肌增生。內(nèi)皮素1是由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的，具有強烈的收縮血管作用，可引起心肌細(xì)胞肥大和成纖維細(xì)胞，抑制前列環(huán)素合成和釋放，增加血管張力并促進動脈粥樣硬化發(fā)展。血漿NO水平降低及內(nèi)皮素1升高代表二者動態(tài)平衡被破壞，是血管內(nèi)皮功能損傷的主要標(biāo)志。因此，改善血管內(nèi)皮功能的關(guān)鍵是提高體內(nèi)NO水平并降低內(nèi)皮素1水平。相關(guān)研究顯示，心可舒片對冠心病病人血管內(nèi)皮功能具有較好的保護作用[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組NO較治療前升高，內(nèi)皮素1較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明心可舒片對改善冠狀動脈微循環(huán)障礙病人血管內(nèi)皮功能具有良好的治療效果。

綜上所述，冠狀動脈微循環(huán)障礙病人，以中西醫(yī)結(jié)合治療理念為指導(dǎo)，在嚴(yán)格西藥治療基礎(chǔ)上加用心可舒片，可顯著改善血管內(nèi)皮功能，有效控制心絞痛癥狀，在治療過程中病人依從性較好。