西苑醫(yī)院膏方治療冠心病(胸痹)組方特點分析

馮志博孔維蓮楊巧寧臧明潔李立志

膏方歷史悠久，內(nèi)服膏劑最早記載見于東漢張仲景的《金匱要略》[1]。著名醫(yī)家秦伯未認為，膏方不僅為補益之劑，也可“救偏卻病”。據(jù)調(diào)查，我國膏方用量逐年遞增，多在南方地區(qū)盛行，而北方地區(qū)起步較晚[2]。北京市于2010年開展膏方業(yè)務(wù)，同年北京市中醫(yī)局確定9家膏方服務(wù)定點單位，西苑醫(yī)院是首家開展膏方的單位，同時連續(xù)多年膏方業(yè)務(wù)量處于領(lǐng)先水平[3]。西苑醫(yī)院于2008年率先引進膏方養(yǎng)生保健服務(wù)，每年舉辦1次膏方養(yǎng)生文化節(jié)，經(jīng)過9年總結(jié)和優(yōu)化，形成具有西苑醫(yī)院特色的膏方養(yǎng)生服務(wù)模式。目前，膏方治療各類內(nèi)科疾病，并在心血管疾病的預(yù)防及改善預(yù)后方面有一定應(yīng)用價值。本研究擬通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提取2013年—2017年西苑醫(yī)院治療冠心病的膏方處方等信息并進行統(tǒng)計分析，以期為臨床膏方治療冠心病提供參考。

1 資料與方法

通過西苑醫(yī)院HIS系統(tǒng)，由計算機中心提取2013年1月—2017年2月診斷包含“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胸痹、心痛”的膏方處方，信息包括病人性別、年齡、疾病、證型、醫(yī)師、用藥等。由北京交通大學(xué)進行數(shù)據(jù)分析，通過Excel軟件進行統(tǒng)計，應(yīng)用SAS統(tǒng)計軟件對用藥頻率>50%的41味中藥進行varclus聚類分析[4-6]。

2 結(jié) 果

2.1 2013年—2017年2月就診病人及醫(yī)師數(shù)量基本情況 病人數(shù)量年均增長率為40%，病人年均就診次數(shù)為1.20次，開具膏方醫(yī)師職稱均為副主任醫(yī)師及以上，主要專業(yè)為心血管、老年病、綜合內(nèi)科。詳見表1。

2.2 病人一般資料 病人共578例，涉及處方692份，其中男320例次(46.24%)，女372例次(53.76%)，男∶女為1∶1.16；年齡(71.10±11.76)歲，主要為年齡>60歲者(83.38%)。

2.3 病人合并疾病分布情況(見表2)

表1 2013年—2017年就診病人及醫(yī)師數(shù)量基本情況

表2 病人合并疾病分布情況

2.4 病人證候分布(見表3)

表3 病人證候分布

2.5 病人用藥味數(shù)情況 病人藥味數(shù)為(53.19±26.07)味，主要分布于21～40味、≥61味。詳見表4。

表4 病人用藥味數(shù)情況(n=692)

2.6 單張?zhí)幏剿幬锟倓┝糠植记闆r 單張?zhí)幏剿幬锟倓┝?7 483±2 717)g，總劑量主要分布于7 000～12 000 g。詳見表5。

2.7 用藥頻次 692份膏方醫(yī)案中，出現(xiàn)中藥361種；用藥頻次居前20位中藥，依次為丹參、阿膠、川芎、陳皮、生黃芪、茯苓、當(dāng)歸、砂仁、炒白術(shù)、熟地、山藥、赤芍、山茱萸、麥冬、黨參、生地、五味子、白芍、紅花、黃精。詳見表6。

表5 單張?zhí)幏剿幬锟倓┝糠植记闆r(n=692)

表6 用藥頻次

2.8 用藥頻率>50%藥物的varclus聚類分析 41種中藥分10類，其中第9類只包含1個變量，其余類包含2～9個變量，1-R2比率均<1。詳見表7。

表7 用藥頻率>50%藥物的varclus聚類分析

注：R-squared with Own Cluster 表示每個變量與所屬類分量之間相關(guān)系數(shù)的平方；R-squared with Next Closest表示該變量與具有第二相關(guān)的另一類分量的相關(guān)系數(shù)的平方；1-R2比率=(1-R-squared with Own Cluster)/(1-R-squared with Next Closest)

3 討 論

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)藥被廣泛運用于冠心病的治療，其中膏方運用日益增加。從西苑醫(yī)院2013年—2017年數(shù)據(jù)分析，病人數(shù)量年平均增長率為40%。開具膏方的醫(yī)師均為副主任醫(yī)師及以上職稱，主要為心血管、老年病及綜合內(nèi)科。就診人群主要為年齡>60歲的老年病人，女性多于男性。既往研究報道，冠心病常見的合并疾病為高血壓、糖尿病、血脂異常等[7-11]。本研究結(jié)果顯示，就診的冠心病病人合并病較多，其中合并上述慢性病比例較大，此外還包括便秘、腦梗死、骨質(zhì)疏松癥等。選方用藥方面，需酌情兼顧相關(guān)合并疾??；糖類選擇方面，對糖尿病病人或糖耐量受損者不宜用蜂蜜、飴糖類，改用木糖醇，在不影響血糖情況下改善膏滋口感。

處方藥物用量方面，單張?zhí)幏狡骄幬稊?shù)約為50味，波動范圍較大，主要分布于21～40味、≥61味兩段。考慮可能與冠心病合并癥較多及醫(yī)師個人用藥習(xí)慣不同所致。單張?zhí)幏剿幬锟倓┝繛? 000～12 000 g，劑量約為湯劑的10倍，總劑量與藥味、病人意愿、服藥療程有關(guān)。有學(xué)者建議，單張膏方處方藥味在30味左右，藥量3 000～5 000 g為宜[12-13]。

冠心病基本病機為本虛標實，因辨證方法不同導(dǎo)致具體認識不同，辨證重點在虛實、寒熱，臟腑辨證在心、脾、腎，最終歸于氣血津液運行輸布失常，形成瘀血痰濁。西苑醫(yī)院陳可冀院士踐行病證結(jié)合診療模式，認為冠心病心絞痛發(fā)作的直接原因是心脈瘀阻，其原因是多方面的，但血瘀貫穿始終，提倡十綱辨證，即結(jié)合氣血與八綱辨證，并提出冠心病穩(wěn)定期“瘀毒致變”病因病機假說。相關(guān)研究認為，冠心病人群常見證素為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛；證素組合具有一定規(guī)律，二因素組合多見，且主要是實性與虛性證素組合，其中血瘀、氣虛關(guān)聯(lián)度極強[14-20]。本研究結(jié)果顯示，就診病人證候復(fù)雜，常見證型有氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀。

西苑醫(yī)院冠心病治療膏方方面，傳承并發(fā)揚陳可冀院士“病證結(jié)合活血化瘀法”的思想。經(jīng)頻次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，使用率最高的中藥為丹參。丹參味苦，性微寒，入心、肝經(jīng)，是最常用的活血化瘀藥之一，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養(yǎng)血安神的功效；現(xiàn)代藥理研究認為，丹參從多環(huán)節(jié)改善血液流變學(xué)及血小板功能、保護心血管系統(tǒng)[21]。使用頻次居前20位中藥，其中膠類：阿膠；活血藥：丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花；益氣藥：生黃芪、山藥、炒白術(shù)、黨參；養(yǎng)陰藥：麥冬、生地、五味子、白芍、黃精；健脾理氣滲濕藥：陳皮、砂仁、茯苓；補益肝腎藥：山茱萸、熟地。膏方藥材選配由飲片、細料、膠類、糖類和輔料等組成。膠類不僅可掩蓋藥物中苦味，還可使膏體稠厚，使膏方在冬季或適宜溫度環(huán)境下穩(wěn)定性好，不易變質(zhì)。常用的包括阿膠、龜板膠、鱉甲膠、鹿角膠等。頻次分析結(jié)果顯示，常用的膠類為阿膠，其性味甘、平，具有補血、止血之功效，亦能滋陰潤燥。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，阿膠具有促進鈣吸收、改善睡眠、抗衰老及提高機體免疫能力等作用，從而達到強身健體、延年益壽目的。

varclus聚類分析是根據(jù)觀察指標數(shù)量特征的相似程度分類。R-squared with Next Closest及1-R2比1越小分類越合理，具體分析應(yīng)聯(lián)系實際情況。本研究varclus聚類將41種使用頻率>50%的中藥分為10類，其中第9類只含一種藥物，第8類僅含膏劑及其他1種中藥，故不予討論。第1類包含9種中藥：菊花、黃芩、炒梔子善清上焦之熱，百合、遠志、五味子寧心安神，柴胡疏肝解郁、理氣升陽，地龍可通絡(luò)、平喘，桂枝功善溫經(jīng)通脈，但其為辛溫之品，1-R2比值較大，故不予納入；這組藥主要功效為清熱寧心安神，兼有止咳平喘作用，主要用于帶有熱象病人。第2類：當(dāng)歸、丹參、黃芪合為益氣活血之方，為治療氣虛血瘀的常用藥對。第3類為補骨脂、鹽杜仲、骨碎補、狗脊，功能補肝腎強筋骨。第4類包含4種中藥，黨參、茯苓、熟地、山茱萸均為補益肝脾腎之品，功能益氣滋陰養(yǎng)血。第5類：太子參、麥冬、玄參、酸棗仁組合具有養(yǎng)陰生津作用，結(jié)合臨床及1-R2比值，瓜蔞、牛膝不予討論。第6類包含5種中藥，其中白術(shù)、陳皮健脾理氣燥濕，生地、白芍功善養(yǎng)陰，穿山甲的R-squared with Next Closest較大，結(jié)合臨床不予討論；這組可用于陰虛兼有脾虛痰濕病人。第7類包含兩種中藥，赤芍、薤白組合具有活血祛瘀、通陽散結(jié)作用，可用于痰瘀互結(jié)于胸者。第10類包含5種中藥，紅花、延胡索、醋香附為活血行氣止痛的藥物組合，主要用于氣滯血瘀證；砂仁行氣寬中，茯神寧心安神，結(jié)合臨床及相關(guān)參數(shù)，對二者不予討論。

根據(jù)上述常用藥物，總結(jié)西苑醫(yī)院膏方治療冠心病具有如下特點：①攻補兼施。著名醫(yī)家秦伯未云：“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”，揭示膏方之本，不同于其他補藥，具有補治結(jié)合特點。冠心病基本病機乃本虛標實，標實，血瘀貫穿始終，故應(yīng)以活血化瘀為基礎(chǔ)，常選用丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花等藥物；結(jié)合具體情況，益氣活血，如當(dāng)歸、丹參、黃芪組合；化痰活血，如赤芍、薤白；行氣活血，如紅花、延胡索、醋香附等。痰瘀內(nèi)蘊日久有化熱的趨勢，且膏方中多為溫?zé)嶂?，可加菊花、黃芩、炒梔子等清熱。本虛：常見證素有氣虛、陰虛，治療宜考慮益氣養(yǎng)陰，選用黃芪、黨參、麥冬、生地、五味子、白芍、黃精等藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認為，黃精可降血脂、抗動脈粥樣硬化[22]，且滋陰類藥物出膏量大，利于膏方制作。冠心病病位在心，但與其他臟腑，特別是脾、腎關(guān)系密切，且多為老年病人，故可酌情配以健脾益腎之品。常用藥物組合：太子參、麥冬、玄參、酸棗仁養(yǎng)陰生津；黨參、茯苓、熟地、山茱萸補益脾腎；補骨脂、鹽杜仲、骨碎補、狗脊補肝腎、強筋骨。②重視脾胃。服用膏方療程一般較長，方中大量補益之品難免有壅滯脾胃之慮，故須佐以健脾理氣之藥，以求達到補而不滯。常用的有山藥、白術(shù)、陳皮、砂仁，其中陳皮和砂仁氣味芳香，可令膏方香氣濃郁。③形神兼顧。冠心病病人多兼有心煩失眠、多夢、焦慮、抑郁等致心神失養(yǎng)表現(xiàn)，故用藥需酌加養(yǎng)心安神之品。常用百合、遠志、五味子、茯神等。④注重口感。膏方需較長時間服用，成品無法改方，故在制作時充分考慮口感，以免因氣味等問題降低病人依從性。一些帶有臭味的藥物，如蟲蛇類(蜈蚣、斑蝥、蛤蚧、烏梢蛇)、五靈脂、白鮮皮、敗醬草等，可用相同功效藥物代替。慎選苦澀之品，如黃連等。

本研究數(shù)據(jù)來源于HIS系統(tǒng)，數(shù)據(jù)的完整性及準確性決定研究質(zhì)量。由于本研究僅提取基本信息，包括姓名、性別、年齡、診斷、處方、醫(yī)師，不存在信息缺失情況；雖然回顧性分析存在局限性，但它來源于“真實世界”，大量臨床數(shù)據(jù)經(jīng)計算機統(tǒng)計分析得出結(jié)論客觀，便于發(fā)現(xiàn)隱藏的規(guī)律。

通過幾年積累，“西苑膏方”以一流的專家團隊、優(yōu)質(zhì)的地道藥材、特色的加工技術(shù)等，成為北京市中醫(yī)藥管理局的膏方定點醫(yī)院及北京市膏方醫(yī)師培訓(xùn)基地，獲得廣大病人和業(yè)界的認可。伴隨膏方熱，業(yè)內(nèi)存在一些問題，應(yīng)加強對膏方處方人員進行相應(yīng)培訓(xùn)及管理，在膏方技術(shù)規(guī)范及服務(wù)規(guī)范指導(dǎo)下開展服務(wù)；相關(guān)部門以膏方質(zhì)量監(jiān)控和膏方處方點評為重點，加強膏方服務(wù)日常監(jiān)管。