規(guī)范物價收費管理在降低醫(yī)保拒付中的應(yīng)用

張梅

摘要：隨著醫(yī)保改革步伐的不斷加快，越來越多的人開始享受基本醫(yī)療服務(wù)，他們的基本醫(yī)療權(quán)益也得到有效保障。為了將醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，相關(guān)部門和工作人員要有效監(jiān)督醫(yī)方的診療行為，有效審核和稽查醫(yī)?；颊叩馁M用。一旦在稽查和審核中出現(xiàn)醫(yī)保拒付問題將會降低醫(yī)院經(jīng)濟收入和社會效益，為此相關(guān)部門要提升物價收費管理的規(guī)范性，有效解決醫(yī)保拒付問題。

關(guān)鍵詞：規(guī)范物價收費管理;降低醫(yī)保拒付;應(yīng)用策略;拒付原因

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療保險制度改革是重要內(nèi)容，也是一項強制的、通過立法實施的重要社會保障制度。在醫(yī)療保險制度改革中，醫(yī)院是主要的執(zhí)行者，也是重要載體，要嚴(yán)格按照相關(guān)的制度和規(guī)定墊付參?；颊咦≡嘿M的統(tǒng)籌部分，隨后醫(yī)保中心再向醫(yī)院支付，保護患者的基本醫(yī)療權(quán)益。

一、醫(yī)保拒付原因具體分析

通常情況下醫(yī)保拒付原因主要分為以下幾個方面：首先，醫(yī)療服務(wù)項目的收費缺乏合理性和規(guī)范性。比如在患者同一個切口下使用兩種以上的手術(shù)，在收取相關(guān)的費用時沒有嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進行，也沒有真正貫徹和落實物價收費政策，在實際的病理檢查過程中出現(xiàn)加收費用的情況或者收取的費用超出了規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和范圍。其次，藥品的使用缺乏合理性和科學(xué)性[1]。例如使用過期的藥物，使用的藥量不符合相關(guān)規(guī)定等等。再次，病人的病歷出現(xiàn)錯誤。例如醫(yī)生開具的遺囑缺乏規(guī)范性，記錄的內(nèi)容不夠完整，缺乏報告單，在醫(yī)囑、收費、執(zhí)行和記錄等方面與相關(guān)的物價收費管理要求不相符。最后，在檢查大型醫(yī)療設(shè)備過車中出現(xiàn)過度檢查和多次檢查的情況，使用的檢查大型設(shè)備理由不合理，不夠充分。

二、醫(yī)保拒付中醫(yī)療服務(wù)項目收費因素

（一）醫(yī)療服務(wù)項目較多，分類復(fù)雜

一般情況下醫(yī)院醫(yī)療收費項目高達上千種，其主要分為綜合診療類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類這幾大類又分為多個小類，涉及的范圍較廣，內(nèi)容較多。這些醫(yī)療服務(wù)項目的繁雜性和多樣性為不規(guī)范收費、不合理收費埋下了較大的安全隱患。

（二）不能明確界定醫(yī)療收費項目的內(nèi)涵

醫(yī)療服務(wù)收費項目具有較強的政策性，由于收費項目規(guī)范使用說明、分類說明、內(nèi)涵的界定具有較高的復(fù)雜性，這在一定程度上增加了醫(yī)療收費項目內(nèi)涵界定的難度[2]。同時由于相關(guān)的說明經(jīng)常會修訂和更新，會涉及到多個學(xué)科同時治療、同時手術(shù)，這大幅度增加了醫(yī)療收費項目內(nèi)涵界定的復(fù)雜性[3]。除此之外，相關(guān)工作人員不能夠全面掌握和了解醫(yī)療收費項目，在實際收費工作中經(jīng)常會出現(xiàn)收取費用錯誤的情況。

（三）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對物價收費政策缺乏足夠的重視

醫(yī)務(wù)人員不僅要承擔(dān)研發(fā)和探索醫(yī)學(xué)、救死扶傷的責(zé)任，而且要全面掌握和了解各項醫(yī)療項目費用的收取標(biāo)準(zhǔn)，檢查醫(yī)療項目費用的收取是否符合相關(guān)的物價政策要求[4]。醫(yī)務(wù)人員作為最直接的患者醫(yī)療費用掌控者如果對物價收費政策缺乏足夠的了解，出現(xiàn)收費錯誤的情況將會增加醫(yī)保拒付出現(xiàn)的概率，在一定程度上降低醫(yī)院的信用度，損害醫(yī)院名譽。

（四）醫(yī)保稽核人員在鑒定醫(yī)療收費合理性方面缺乏準(zhǔn)確性

醫(yī)院患者的病情具有較高的復(fù)雜性、不可預(yù)見性和多樣性。目前我國大部分醫(yī)院實際的臨床醫(yī)療診療情況與收費情況存在著較大差距。醫(yī)保部門的相關(guān)工作人員不能夠準(zhǔn)確鑒定醫(yī)療收費的合理性，也不能全面理解物價收費政策。

三、我國醫(yī)院物價收費管理中存在的問題

首先，我國部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員對物價收費管理工作缺乏足夠的認(rèn)識，他們錯誤的認(rèn)為物價收費管理工作不重要[5]。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在實際工作中過分重視經(jīng)濟收入的提升，忽視了對支出情況的關(guān)注，沒有積極主動的進行醫(yī)院物價收費管理工作。在處理相應(yīng)的投訴過程中也只是保持應(yīng)付的態(tài)度，沒有嚴(yán)格按照物價政策進行相應(yīng)收費。在實際的物價檢查中經(jīng)常會被查出違法亂紀(jì)的情況，這與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員物價收費管理水平較低有著十分密切的聯(lián)系。其次，物價收費管理人員的專業(yè)水平較低，業(yè)務(wù)能力較弱。由于我國醫(yī)院物價管理機構(gòu)建立的時間較短，大部分物價收費管理人員都是由財務(wù)人員轉(zhuǎn)行或者兼任的，沒有全面掌握和了解物價收費管理的系統(tǒng)性理論知識。最后，我國醫(yī)院物價管理制度不夠健全和完善。部分醫(yī)院沒有指定規(guī)范的、嚴(yán)格的醫(yī)療價格管理流程，也沒有建立完善的、嚴(yán)格的物價管理制度，一旦在物價收費管理中出現(xiàn)漏收、錯收和亂收費的情況將會很難準(zhǔn)確的追究具體當(dāng)事人的責(zé)任。

四、規(guī)范物價收費管理在降低醫(yī)保拒付中的應(yīng)用策略

（一）建立完善的收費管理制度，提升物價收費管理流程的規(guī)范性

醫(yī)院相關(guān)部門和工作人員要有效梳理和整合原有的物價收費管理規(guī)章制度，重新整編那些抽象性較強的、過于籠統(tǒng)、不合理的、操作性較弱的制度，不斷修訂和完善物價收費管理制度[6]。相關(guān)部門和工作人員在完善收費管理制度的同時要嚴(yán)格遵循相關(guān)的制度規(guī)定，不斷調(diào)整和優(yōu)化物價收費管理工作流程，有效解決實際收費管理中存在的問題。保證物價收費管理工作的各個環(huán)節(jié)都有一定的規(guī)章制度可循，保證各個工作環(huán)節(jié)相互配套、相互銜接，提升物價收費管理工作的靈活性和簡潔性，使物價收費管理工作更加容易操作。

（二）在收費政策方面加強與醫(yī)保部門的交流和溝通

醫(yī)院相關(guān)部門和工作人員要仔細(xì)核對病理記錄和醫(yī)保病理中的拒付費用，仔細(xì)推敲每一條拒付費用，加強與市醫(yī)保部門的溝通與交流。從物價管理政策角度和醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度去衡量各項費用收取的科學(xué)性與合理性。一旦出現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保部門意見不統(tǒng)一的情況，醫(yī)保部門要聯(lián)合相關(guān)部門召開相關(guān)會議，在保證與醫(yī)療發(fā)展規(guī)律相符的基礎(chǔ)和前提下制定出科學(xué)、合理、可行性較強的收費政策。這種方式可以大大提升醫(yī)院相關(guān)部門和工作人員對物價收費管理標(biāo)準(zhǔn)的重視程度，使醫(yī)?；斯ぷ魅藛T全面了解復(fù)雜的醫(yī)療物價收費管理現(xiàn)狀，使他們在交流和溝通中學(xué)習(xí)到更多的知識，共同進步。

（三）全面貫徹和落實物價收費管理獎懲制度

醫(yī)院物價收費管理部門要詳細(xì)記錄每個月實際的收費和稽核情況，及時跟蹤相關(guān)工作人員的實際整改情況。以物價考核制度為基礎(chǔ)認(rèn)真考核各個科室物價收費工作情況，將實際的考核結(jié)果與績效考核管理工作有效聯(lián)系在一起，定期向上級部門上報月報[7]。對于兼職的物價收費管理人員，要求物價收費管理人員積極學(xué)習(xí)和宣傳物價管理收費政策，提升收費政策執(zhí)行情況的規(guī)范性，仔細(xì)考核是否存在價格投訴問題，將實際的考核結(jié)果與物價收費管理人員的收入和績效聯(lián)系在一起。及時處理和接待來自各個渠道收費投訴，全面仔細(xì)分析投訴問題出現(xiàn)的原因，以物價收費管理制度為基礎(chǔ)專項考核收費責(zé)任人，并且將考核的結(jié)果納入到績效管理中。

（四）真正貫徹和落實收費核查工作，提升物價收費管理的規(guī)范性

醫(yī)院物價收費管理人員要在醫(yī)院的各個臨床科室建立收費核查本，定期查看與核查在院病歷的收費情況，鼓勵患者監(jiān)督醫(yī)院收費方式和收費清單，把握好每一個環(huán)節(jié)收費的科學(xué)性與合理性。

五、結(jié)論

綜上所述，在醫(yī)院物價收費管理工作中，制度是重要的基礎(chǔ)和保障，收費流程則是貫徹和落實制度的重要載體，科學(xué)的收費稽查手段和有效的溝通是物價管理的重要途徑。醫(yī)院提升物價收費管理工作的規(guī)范性可以降低醫(yī)保拒付問題發(fā)生的概率，提高患者的滿意度，幫助醫(yī)院樹立良好的形象。為此醫(yī)院相關(guān)部門和工作人員要不斷優(yōu)化管理方式，樹立明確的管理目標(biāo)，建立完善的信息平臺。

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