抗NMDA受體腦炎患者診療和護(hù)理的研究進(jìn)展

來建麗 來聰聰 錢虹 李霞

摘 要：近年來，抗N-甲基-D-門冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）腦炎被發(fā)現(xiàn)并逐漸得到了廣大醫(yī)護(hù)人員的重視?？筃MDA受體腦炎是一種自身免疫性疾病，常表現(xiàn)為年輕女性急性起病，出現(xiàn)復(fù)雜的神經(jīng)和精神癥狀，以及伴發(fā)嚴(yán)重的情緒障礙和認(rèn)知紊亂。在患者的血液或者腦脊液中往往能檢測到抗NMDA受體抗體，常伴發(fā)畸胎瘤（也可見于其他腫瘤），早期診斷、合理的治療和護(hù)理對改善預(yù)后極為重要。本文總結(jié)了目前國內(nèi)外對于該病的診療和護(hù)理的研究進(jìn)展，希望能為醫(yī)護(hù)人員提供有用的參考價值。

關(guān)鍵詞：抗NMDA受體腦炎 自身免疫性 診斷 治療

護(hù)理

抗N-甲基-D-門冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）腦炎的概念最早于2005年提出，研究者報道了4例女性畸胎瘤患者出現(xiàn)了精神癥狀、記憶減退、意識水平下降以及中樞性呼吸困難等癥狀[1]。自此之后，抗NMDA受體腦炎逐漸被臨床和科研所重視。本文簡單介紹了抗NMDA受體腦炎的免疫病理機制、流行病學(xué)特征、臨床特征、診斷和鑒別診斷，就目前該疾病的治療和護(hù)理展開具體論述，以期為臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

1 抗NMDA受體腦炎的介紹

1.1免疫病理學(xué)機制。腦內(nèi)神經(jīng)元表面分布著大量的NMDA受體（主要在海馬區(qū)，皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)也有分布），而該病患者的腦脊液和血液中存在相關(guān)的抗體（主要是免疫球蛋白IgG1和IgG3），這些抗體能選擇性地結(jié)合到NMDA受體的GlunN1亞基上，降低了神經(jīng)元表面NMDA受體的密度，而NMDA受體本身參與了空間學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知功能，所以其密度的下降會阻礙發(fā)揮其正常功能，從而產(chǎn)生一系列神經(jīng)精神癥狀[2，3]。

1.2 流行病學(xué)特征。流行病學(xué)研究表明，抗NMDA受體腦炎是病因未明的腦炎中最常見的一種。該病的發(fā)病年齡范圍廣（8個月～85歲），男女發(fā)病率大約1：4。其中伴發(fā)腫瘤的女性患者的發(fā)病年齡一般介于12～45歲之間，男性患者的發(fā)病年齡常較小或年長，而兒童鮮有伴發(fā)腫瘤的情況[4]。

1.3 臨床表現(xiàn)?？筃MDA受體腦炎患者的臨床表現(xiàn)大致可以分為以下幾個階段。（a）前驅(qū)期：患者出現(xiàn)非特異性的流感樣癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、疲勞等;（b）疾病早期：往往在起病后2周內(nèi)出現(xiàn)一系列癥狀，包括認(rèn)知功能障礙（如意識模糊、記憶力減退等）、精神癥狀（如妄想、幻覺、沖動、激惹、焦慮、抑郁及自傷行為等）、癲癇（大發(fā)作或者部分復(fù)雜性發(fā)作）等;（c）疾病后期：表現(xiàn)為低反應(yīng)性，伴發(fā)睡眠周期紊亂、自主神經(jīng)功能障礙（高血壓或低血壓、心動過緩或心動過速、高熱、唾液分泌增多及尿失禁等）、低通氣及記憶障礙等表現(xiàn)，意識障礙狀態(tài)可波動（時而無應(yīng)答，時而緊張、易激惹）。同時也可出現(xiàn)一系列的異常運動，如運動障礙、舞蹈樣運動、異?？糁苓\動等。有時也可有緊張癥的表現(xiàn)，如蠟樣屈曲[2，5]。

1.4 診斷和鑒別診斷?？筃MDA受體腦炎需要與急性精神障礙、顳葉癲癇、顱內(nèi)占位、代謝性或中毒性等疾病相鑒別。當(dāng)出現(xiàn)1個或多個以下癥狀時，如神經(jīng)系統(tǒng)異常、癲癇發(fā)作、發(fā)熱、腦脊液細(xì)胞增多、影像學(xué)改變和腦電圖異常，需要考慮腦炎的可能性。需要重視的是，腦電圖異常在絕大多數(shù)患者中都能發(fā)現(xiàn)，且大約30%的患者腦電圖中存在特異性的“delta刷（extreme delta brush）”，表現(xiàn)為以1～3Hz為主重疊20～30Hz腦電波的節(jié)律性腦活動[7]。當(dāng)然，確診抗NMDA受體腦炎的金標(biāo)準(zhǔn)是在患者腦脊液或者血液中檢測到抗NMDA受體相關(guān)抗體。

2 抗NMDA受體腦炎的治療和護(hù)理

當(dāng)血清學(xué)或腦脊液檢查提示抗NMDA受體腦炎時，即需采取一系列緊急的治療和護(hù)理措施，同時要求神經(jīng)科、精神科、ICU、康復(fù)科、營養(yǎng)科等多學(xué)科醫(yī)生及護(hù)理的協(xié)同合作。特別是護(hù)士在護(hù)理患者過程中，能夠發(fā)現(xiàn)患者癥狀的改變，以及患者因為意識障礙而出現(xiàn)扯拉靜脈留置針管、外逃、咬唇等情況，及時告知主管醫(yī)生這些事件，有助于立刻采取急救措施和調(diào)整治療方案。

2.1 一般治療與護(hù)理。實時監(jiān)測患者生命體征，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，動脈血氣分析，評估患者的意識、瞳孔和不自主運動，保證患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，若有異常，及時予以對癥處理。由于患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境失衡，故需警惕電解質(zhì)紊亂。當(dāng)患者病重長期臥床時，需注意可能出現(xiàn)的吸入性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等嚴(yán)重的并發(fā)癥，鼓勵患者把痰液咳出，積極幫助患者扣背翻身、活動下肢。發(fā)生感染時需選用合適的抗生素?；颊呖赡艽嬖谝庾R障礙，情緒波動較大，在進(jìn)行護(hù)理工作時需要足夠的耐心。

2.2 免疫抑制治療與護(hù)理?？筃MDA受體腦炎是一種自身免疫性疾病，其主要的藥物治療方式為免疫抑制療法。一線藥物包括甲基強的松龍、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換。其中血漿置換操作較復(fù)雜，需留置多根導(dǎo)管，對患者的配合性要求較高。國外推薦的用藥方案是，甲基強的松龍（1g/d）和靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg*d）連續(xù)使用5天，若患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，可考慮使用二線用藥。二線用藥包括利妥昔單抗（美羅華）和環(huán)磷酰胺，推薦起始劑量分別是375mg/m2和750mg/m2。對于不伴發(fā)腫瘤的患者，在癥狀緩解后較易復(fù)發(fā)，可考慮用硫唑嘌呤或者霉酚酸酯進(jìn)行持續(xù)的免疫抑制治療，治療時長至少1年[8]。在此期間，需要告知患者定期復(fù)查腫瘤指標(biāo)，特別是檢查有無發(fā)生卵巢畸胎瘤。

2.3 精神神經(jīng)癥狀的治療與護(hù)理?？筃MDA受體腦炎患者絕大多數(shù)都有精神癥狀，如幻覺、妄想、情感淡漠、偏執(zhí)、抑郁、躁狂、緊張癥、記憶力減退、失眠等。雖然精神癥狀很少單獨出現(xiàn)，但70%～80%的患者往往首先就診于精神科，當(dāng)精神類藥物治療效果欠佳時，精神科醫(yī)護(hù)人員需考慮到該病的可能性。精神類藥物能幫助控制患者的情緒和行為癥狀，有助于患者接受其他更多的治療措施，利于護(hù)理工作的開展。

2.4 圍手術(shù)期治療與護(hù)理。當(dāng)患者伴發(fā)實體腫瘤，如卵巢畸胎瘤時，手術(shù)切除可以明顯改善患者的預(yù)后 [2]。術(shù)前需要對患者及其家屬進(jìn)行手術(shù)相關(guān)事項的宣教，仔細(xì)講解手術(shù)過程，幫助患者緩解緊張和害怕的情緒。要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、禁食禁飲等。術(shù)后需要告知患者要定期復(fù)查，警惕腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。值得重視的是，切除卵巢畸胎瘤往往要切除單側(cè)甚至雙側(cè)的卵巢，而患者往往又是年輕女性，可能仍然有生育的要求，所以在術(shù)前和術(shù)后要安撫患者的情緒，多與其交流，幫助其獲得較良好的心理狀態(tài)。

2.5 康復(fù)期治療與護(hù)理。通過及時準(zhǔn)確地診斷，接受有效的免疫抑制治療、對癥處理以及高質(zhì)量的護(hù)理，80%抗NMDA受體腦炎患者的預(yù)后良好，可以痊愈或者僅有輕微的后遺癥。患者住院時間較長，治療過程中，需要重視營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)為主，必要時予腸外營養(yǎng)。康復(fù)期可以接受物理治療、肢體功能鍛煉、語言和認(rèn)知訓(xùn)練和高壓氧治療等手段促進(jìn)恢復(fù)。出院后可予以長期的隨訪指導(dǎo)，如有需要，可建議其接受一定的心理治療，從而幫助其更好地從疾病中走出來，恢復(fù)其正常的社會功能。

3 結(jié)語

抗NMDA受體腦炎并不罕見，提高醫(yī)護(hù)人員對該病的認(rèn)識，有助于及時診治，對改善預(yù)后、減少后遺癥和降低病死率具有重要意義?；颊咦≡浩陂g的護(hù)理工作對患者的恢復(fù)至關(guān)重要，通過嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者的病情變化，特別是要預(yù)防深靜脈血栓形成、吸入性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。后期的康復(fù)治療和心理疏導(dǎo)，也有助于患者更好地恢復(fù)社會功能。

參考文獻(xiàn)：

[1] Vitaliani R， Mason W， Ances B，et al. Paraneoplastic encephalitis， psychiatric symptoms， and hypoventilation in ovarian teratoma[J]. Ann Neurol，2005，58（4）：594–604.