FS－LASIK聯(lián)合快速角膜膠原交聯(lián)術(shù)矯正高度近視的療效觀察

鄭春暉，安 陽，吳 曦，何 偉

作者單位:(110032)中國遼寧省沈陽市，沈陽何氏眼科醫(yī)院有限公司

0 引言

飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S－LASIK)以其良好的安全性和有效性成為目前矯正屈光不正的主流角膜屈光手術(shù)之一［1－3］。但是，部分高度近視患者術(shù)后發(fā)生屈光回退，少數(shù)患者發(fā)生角膜擴(kuò)張甚至圓錐角膜等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的視力和生活質(zhì)量。近年研究發(fā)現(xiàn)，角膜膠原交聯(lián)技術(shù)(corneal collagen cross－linking，CXL)可以增強(qiáng)角膜硬度，提高角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性，應(yīng)用于LASIK術(shù)后繼發(fā)的角膜擴(kuò)張及圓錐角膜治療，可以延緩和阻止病情的進(jìn)展［4－5］。Kanellopoulos［6］報(bào)道高風(fēng)險(xiǎn)的 LASIK 患者(如近視度數(shù)高、角膜薄、角膜曲率高、年齡偏小等)預(yù)防性地聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)對于術(shù)后屈光回退和潛在角膜擴(kuò)張是一種安全有效的附加治療方式?；谝陨媳尘埃狙芯繉Ω叨冉暬颊咝蠪S－LASIK聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)并進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 前瞻性自身對照研究。選取2017－06/09在我院屈光中心擬行手術(shù)治療的高度近視患者42例81眼，其中男17例32眼，女25例49眼;年齡18～40(平均20.1±3.6)歲;術(shù)前裸眼視力(LogMAR)1.44±0.18，等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)－8.01±1.23D，角膜厚度 525.33±30.42μm。納入標(biāo)準(zhǔn):SE＞－6.00D，配戴軟性角膜接觸鏡者停戴1wk以上，硬性角膜接觸鏡者停戴1mo以上，合并以下一點(diǎn)或幾點(diǎn):(1)角膜曲率＞46D;(2)術(shù)中預(yù)留角膜基質(zhì)床厚度＜280μm;(3)12μm＜角膜后表面高度＜16μm(Pentacam眼前節(jié)分析儀);(4)年齡≤18歲;(5)角膜散光＞2.0D;(6)角膜不對稱散光。排除既往有眼部手術(shù)史、合并其它眼部疾病及全身器質(zhì)性病變者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均有自愿摘除眼鏡的愿望并簽署書面知情同意書。1.2方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前，所有患者均進(jìn)行裸眼視力(UCVA)、主覺驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡等檢查，并采用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量角膜曲率、角膜最薄點(diǎn)后表面高度、角膜最薄點(diǎn)厚度、矯正眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density，ECD)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)手術(shù)消毒、鋪孔巾、角膜表面麻醉，采用Intralaser FS150kHz飛秒激光制作角膜瓣，厚度100～110μm，直徑8.5cm，邊切角度90°。掀瓣器將角膜瓣掀開，應(yīng)用MEL90準(zhǔn)分子激光機(jī)行角膜基質(zhì)層消融。用Vibex Xtra核黃素溶液反復(fù)完整填充角膜基質(zhì)床，浸泡時(shí)間90s，平衡鹽溶液沖洗角膜基質(zhì)床，復(fù)位角膜瓣。通過紫外線交聯(lián)機(jī)進(jìn)行紫外光連續(xù)照射角膜90s，照度 30mW/cm2，總能量為 2.7J/cm2［7－8］。術(shù)畢配戴角膜繃帶鏡，滴妥布霉素地塞米松滴眼液1滴，戴透明眼罩。術(shù)后1d摘除角膜繃帶鏡，裂隙燈顯微鏡下觀察角膜瓣復(fù)位情況。所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師操作。

1.2.3 隨訪觀察 分別于術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo復(fù)查時(shí)進(jìn)行UCVA、電腦驗(yàn)光、Pentacam眼前節(jié)分析儀、裂隙燈顯微鏡等檢查，并觀察術(shù)后角膜瓣皺褶、角膜瓣移位、角膜上皮下霧狀混濁(haze)等并發(fā)癥發(fā)生情況。haze分級根據(jù)Fantes(1990)標(biāo)準(zhǔn):0級:無混濁;0.5級:裂隙燈下仔細(xì)分辨能看出;1級:裂隙燈下能看出，但不影響視力;2級:影響視力，但不影響觀察虹膜紋理;3級:影響觀察虹膜紋理;4級:不能窺見虹膜紋理。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用珋x±s表示，手術(shù)前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)。術(shù)后不同時(shí)間的預(yù)矯等效球鏡度數(shù)與實(shí)際矯正度數(shù)的相關(guān)性應(yīng)用線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)后6mo時(shí)實(shí)際矯正的等效球鏡度數(shù)與術(shù)前預(yù)設(shè)矯正的等效球鏡度數(shù)的相關(guān)性。

表1 術(shù)后UCVA分布情況 眼

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力的比較 術(shù)前、術(shù)后 1d，1wk，1、3、6mo，本組患者 UCVA(LogMAR)分別為 1.44±0.18、0.01±0.05、－0.02±0.42、－0.02±0.04、－0.03±0.04、－0.03±0.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1266.96，P＜0.001)。術(shù)后UCVA較術(shù)前顯著改善，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1d，95%術(shù)眼UCVA≥0.8;術(shù)后1wk～6mo，100%術(shù)眼 UCVA≥0.8(表 1)。

2.2 手術(shù)前后屈光度的比較 術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo，本組患者 SE 分別為－8.01±1.23、0.86±0.55、0.56±0.39、0.55±0.45、－0.06±0.48、－0.06±0.54D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=832.68，P＜0.001)。術(shù)后SE較術(shù)前顯著改善，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SE比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后6mo，本組患者SE為－0.51～－1.00D者8眼(10%)，－0.14～－0.50D 者 18眼(22%)，－0.13～0.13D者24眼(30%)，0.14～0.50D 者 27眼(33%)，0.51～1.00D者4眼(5%)，其中85%(69/81)術(shù)眼 SE≤±0.5D，100%(81/81)術(shù)眼SE≤±1.0D，且本組患者實(shí)際矯正的等效球鏡度數(shù)與術(shù)前預(yù)設(shè)矯正的等效球鏡度數(shù)呈正相關(guān)(R2=0.730，P＜0.05)，見圖 1。

2.3 手術(shù)前后角膜形態(tài)各參數(shù)的比較 手術(shù)前后，本組患者角膜曲率、角膜最薄點(diǎn)厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，角膜最陡峭曲率由術(shù)前44.23±0.80D下降到術(shù)后6mo 37.39±1.17D，角膜最平坦曲率由術(shù)前42.87±0.61D下降到術(shù)后6mo 36.84±0.99D，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜曲率值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1d角膜最薄點(diǎn)厚度分別與術(shù)后1wk，1、3mo比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后其余時(shí)間點(diǎn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。手術(shù)前后，本組患者角膜最薄點(diǎn)后表面高度和ECD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后角膜形態(tài)參數(shù)的比較

表2 手術(shù)前后角膜形態(tài)參數(shù)的比較

時(shí)間 最陡峭曲率(D) 最平坦曲率(D) 最薄點(diǎn)后表面高度(μm) 最薄點(diǎn)厚度(μm) ECD(個(gè)/mm2)術(shù)前 44.23±0.80 42.87±0.61 2.54±0.67 525.33±30.42 3012.67±253.63術(shù)后 1d 37.10±1.38 36.33±1.23 1.17±1.98 416.75±28.08 2904.16±135.79術(shù)后 1wk 36.85±1.28 36.21±1.21 4.33±2.41 397.08±27.32 2841.01±109.77術(shù)后 1mo 37.02±1.18 36.41±1.10 2.01±3.34 389.08±33.28 2907.50±166.43術(shù)后 3mo 37.31±1.17 36.73±1.09 3.17±2.09 399.55±32.24 2814.50±141.47術(shù)后 6mo 37.39±1.17 36.84±0.99 2.66±1.38 402.12±28.04 2833.52±114.79 F 1104.74 1129.11 1.087 170.29 1.681 P＜0.001 ＜0.001 0.351 ＜0.001 0.183

2.4 手術(shù)前后矯正眼壓的比較 術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3、6mo，本組患者矯正眼壓分別為 17.77±2.16、16.51±0.37、16.79±2.04、16.53±0.40、16.69±0.41mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.858，P＜0.001)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)矯正眼壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 并發(fā)癥情況 多數(shù)患者術(shù)后有畏光、流淚等眼部刺激癥狀，一般于術(shù)后6～24h緩解;術(shù)后1mo內(nèi)，65眼(80%)出現(xiàn)0～1級 haze，2眼(2%)出現(xiàn) 1～2級 haze，3～6mo時(shí)逐漸減輕。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)角膜感染、嚴(yán)重的非感染性炎癥及角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

高度近視患者行LASIK術(shù)后更容易發(fā)生屈光回退和角膜擴(kuò)張等嚴(yán)重并發(fā)癥［9］。LASIK手術(shù)由于對角膜基質(zhì)層進(jìn)行切削，導(dǎo)致角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，特別是對于高度近視患者，術(shù)中會(huì)切削更多的角膜基質(zhì)，角膜的抗張強(qiáng)度進(jìn)一步降低，角膜進(jìn)行性向前膨隆的幾率增加，更容易發(fā)生屈光回退［10］。Randleman 等［11］研究顯示高度近視、頓挫型圓錐角膜及殘留較少的基質(zhì)床厚度是LASIK術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性角膜擴(kuò)張(PLK)的高風(fēng)險(xiǎn)因子。推測高度近視患者術(shù)中由于需要矯正的度數(shù)高，切削角膜基質(zhì)多，使得剩余基質(zhì)床厚度(RSB)較少，而且深基質(zhì)層生物力學(xué)穩(wěn)定性弱于前基質(zhì)層，更容易發(fā)生PLK。近年來，角膜膠原交聯(lián)技術(shù)進(jìn)入臨床實(shí)踐，廣泛應(yīng)用于圓錐角膜的治療，并已經(jīng)應(yīng)用于LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張的治療［4，12］。其主要原理是核黃素(維生素 B2)作用于角膜，在紫外光的活化下產(chǎn)生活性氧成份。這種光化學(xué)反應(yīng)過程使得角膜基質(zhì)膠原蛋白產(chǎn)生聚合反應(yīng)，從而改變了角膜的生物力學(xué)特性，使角膜更加堅(jiān)硬。LASIK術(shù)聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)可以通過增加角膜的生物力學(xué)穩(wěn)定性有效地預(yù)防屈光回退和角膜擴(kuò)張的發(fā)生發(fā)展。本研究應(yīng)用FS－LASIK聯(lián)合快速角膜膠原交聯(lián)術(shù)治療高度近視，并對其治療效果進(jìn)行臨床觀察。

本研究顯示，術(shù)后6mo本組患者UCVA(LogMAR)由術(shù)前1.44±0.18提高到－0.03±0.04，術(shù)后 1d，95%術(shù)眼UCVA≥0.8;術(shù)后 1wk～6mo，100%術(shù)眼 UCVA≥0.8。上述結(jié)果表明手術(shù)治療的有效性。術(shù)后早期視力恢復(fù)慢可能與角膜炎癥反應(yīng)、角膜水腫及角膜基質(zhì)層間混濁有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6mo時(shí)28%(23/81)術(shù)眼視力提高1行，2%(2/81)術(shù)眼視力提高2行，無視力降低，顯示了手術(shù)的安全性。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6mo本組患者實(shí)際矯正的等效球鏡度數(shù)與術(shù)前預(yù)設(shè)矯正的等效球鏡度數(shù)十分相近，顯示了手術(shù)具有較好的可預(yù)測性。術(shù)后6mo 85%術(shù)眼SE≤±0.5D，100%術(shù)眼 SE≤±1.0D，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，體現(xiàn)了手術(shù)的穩(wěn)定性。Kanellopoulos等［13］研究顯示預(yù)防性的角膜膠原交聯(lián)術(shù)聯(lián)合LASIK術(shù)相比單純的LASIK術(shù)可預(yù)測性更好，并能提高屈光度和角膜曲率的穩(wěn)定性，而且具有很好的安全性和有效性。術(shù)后6mo，本組患者角膜曲率及最薄點(diǎn)厚度較術(shù)前明顯下降，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜曲率值比較均無顯著差異，術(shù)后1d角膜最薄點(diǎn)厚度偏厚，與術(shù)后1wk，1、3mo比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，但術(shù)后其余時(shí)間點(diǎn)比較均無差異。分析可能是由于術(shù)后早期角膜炎性反應(yīng)及角膜水腫，使得測出的角膜厚度偏厚，隨著時(shí)間的延長角膜厚度趨向平穩(wěn)。本組患者角膜最薄點(diǎn)后表面高度手術(shù)前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明術(shù)后角膜形態(tài)相對較穩(wěn)定，術(shù)后矯正眼壓均低于術(shù)前，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)矯正眼壓之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究結(jié)果一致［14－15］。本研究采用快速交聯(lián)法，在保證角膜內(nèi)皮和眼內(nèi)組織安全的前提下，提高紫外線照度，但照射時(shí)間大幅縮短，光化學(xué)作用基本相同。術(shù)后ECD與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明快速角膜膠原交聯(lián)術(shù)安全、有效。

綜上所述，高度近視患者行FS－LASIK聯(lián)合快速角膜膠原交聯(lián)術(shù)是安全、有效的，并且能使術(shù)后角膜形態(tài)和屈光度更加穩(wěn)定，可預(yù)測性好。然而，即使選擇聯(lián)合手術(shù)，臨床治療中對于高度近視患者也要嚴(yán)格把控手術(shù)的適應(yīng)證。但本研究樣本量少，隨訪時(shí)間較短，仍有待于進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的長期研究探討聯(lián)合手術(shù)的療效。