全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的療效分析

胡志強(qiáng)，胡澤明，陳 彪，陳 斌

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2016級碩士研究生；2.2017級碩士研究生；3.第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

甲狀腺疾病屬于我國臨床常見病，目前外科手術(shù)為治療該疾病的主要手段[1-2]。其中傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)會(huì)使患者頸部留下較長疤痕，影響患者的外在美觀，給患者特別是女性患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[3]，對傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)較為排斥。而腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，其術(shù)后疤痕小、美容效果好，容易被廣大甲狀腺疾病患者所接受[4]。本研究針對我院2017年1月至2018年1月收治確診的107例甲狀腺良性病變的患者行不同手術(shù)方法的資料予以回顧性分析，探究腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的療效以及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取我院2017年1月至2018年1月收治的107例行甲狀腺手術(shù)的患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均通過B超、CT等確診為甲狀腺良性腫瘤[5-6]，且術(shù)后病理確診為良性腫瘤；②先前從未進(jìn)行過手術(shù)治療；③血生化各項(xiàng)指標(biāo)無明顯異常，無重要器官功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前懷疑為甲狀腺惡性腫瘤，或術(shù)后病理確診為惡性腫瘤者；②先前進(jìn)行過手術(shù)治療，為術(shù)后復(fù)發(fā)者；③血生化指標(biāo)明顯異常，有重要器官功能障礙者。按照不同的手術(shù)方式分為研究組(37例)和對照組(70例)。研究組均行腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)，男女比例為5∶32，平均年齡(46.57±8.67)歲，其中甲狀腺腺瘤10例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例，其中行單側(cè)葉次全切除術(shù)7例，行雙側(cè)葉次全切除術(shù)3例，行單側(cè)葉全切除術(shù)21例，行雙側(cè)葉全切除術(shù)6例；對照組均行開放甲狀腺切除手術(shù)，男女比例為9∶61，平均年齡(45.97±8.53)歲，其中甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52例，其中行單側(cè)葉次全切除術(shù)12例，行雙側(cè)葉次全切除術(shù)6例，行單側(cè)葉全切除術(shù)40例，行雙側(cè)葉全切除術(shù)12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組患者均行開放甲狀腺切除術(shù)，嚴(yán)格按照操作流程執(zhí)行[7]，術(shù)中使用超聲刀。

1.2.2研究組患者予以全身麻醉，采取平仰臥位，兩腿分開，將肩部用軟墊稍墊高，使頸部稍過伸，頭稍后仰?；颊呔捎猛耆闀炄肼?，經(jīng)皮下深筋膜注射膨脹液(先用500 mL生理鹽水配鹽酸羅哌卡因2支，再抽取50 mL混合液配1 mg腎上腺素)。右乳暈左緣作一長度為10 mm切口，兩乳暈上緣分別作一長約5 mm切口。右乳暈左緣切口使用10 mm Trocar穿刺，先用分離棒分離開皮下至深筋膜組織層，建立置管的皮下隧道，置管后注入CO2，放入腔鏡觀察鏡。同理，在左右兩乳暈上緣分別建立置管的皮下隧道，置管后分別放入超聲刀及抓鉗。在腔鏡觀察鏡的直視下，首先采用超聲刀將皮下疏松的結(jié)締組織、深面頸闊肌分離，其次用超聲刀將頸白線切開，并且將一側(cè)頸部的前肌群向外側(cè)牽拉開，剪開被膜，充分暴露甲狀腺組織，找到甲狀腺腫物，用抓鉗將病變組織由下而上牽拉，再用超聲刀從甲狀腺下極將其下、中靜脈切斷，向上切開組織，保留少量背側(cè)的腺體組織，根據(jù)情況選擇是否需要暴露喉返神經(jīng)，其中腫瘤位置靠近喉返神經(jīng)入喉處者進(jìn)行喉返神經(jīng)探查，仔細(xì)解剖暴露喉返神經(jīng)；腫瘤位置遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)入喉處者不進(jìn)行喉返神經(jīng)探查，進(jìn)一步分離甲狀腺上極，保留喉返神經(jīng)入喉處少量腺體組織，從腺體的前部或后方靠近腺體處凝閉上極甲狀腺血管。切下病變組織，用標(biāo)本袋將患側(cè)切下的標(biāo)本取出，即刻送病理檢查。無需縫合創(chuàng)面，術(shù)野徹底止血，并用無菌水沖洗術(shù)野，于術(shù)后甲狀腺殘窩處留置引流管，從右側(cè)切口引出。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄對照組與研究組各患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口引流量、引流管留置時(shí)間以及術(shù)后24 h對各患者分別進(jìn)行視覺模擬評分法[8](VAS評分)對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評分，評分為0～10分，0分為無痛，10分為疼痛最為劇烈。對各患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄(一過性聲音嘶啞、吞咽疼痛、頭暈嘔吐、皮下氣腫、肢體麻木等)。最后還需進(jìn)行手術(shù)美容滿意度情況的調(diào)查，采用本科室自制手術(shù)美容滿意度調(diào)差表，患者本人填寫，滿分100分，滿意≥80分，一般滿意60 ～ 79分，不滿意≤59分。

所有患者術(shù)后均留置切口引流管一根，接負(fù)壓引流球保持通暢引流，術(shù)后每天清晨6點(diǎn)記錄前一天24 h引流量(術(shù)后第1天不足24 h以24 h計(jì)算)，若當(dāng)天清晨所記錄過去24 h引流量<20 mL[9]時(shí)予以拔除引流管并記錄拔管時(shí)的手術(shù)后天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口引流量、VAS評分以及引流管留置時(shí)間比較研究組36例順利完成手術(shù)，1例術(shù)中腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；對照組70例均順利完成手術(shù)。研究組術(shù)中出血量、切口引流量以及引流管放置時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后 VAS 疼痛評分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.33%，對照組27.14%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口引流量、VAS評分以及引流管留置時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例

2.3兩組患者手術(shù)美容效果滿意度比較研究組手術(shù)美容效果總滿意度(包括滿意、一般滿意)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)美容效果滿意度比較

3 討 論

甲狀腺良性疾病的有效治療手段之一為外科手術(shù)治療。其中傳統(tǒng)開放性甲狀腺切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后會(huì)留下較長疤痕，影響患者的外在美觀，美容效果較差，加之頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，甲狀腺血管豐富且毗鄰重要的神經(jīng)血管，開放性甲狀腺切除手術(shù)難度大，易引發(fā)并發(fā)癥。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)已被應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，因其術(shù)中可全程在腔鏡放大系統(tǒng)中直視下清晰顯示甲狀腺周圍血管神經(jīng)的情況，減少術(shù)中的損傷及出血，且美容效果好,是外科醫(yī)生探索的熱點(diǎn)及新方向[10]，同時(shí)，也越來越為廣大患者所青睞[11]。

本次研究結(jié)果顯示研究組的術(shù)中出血量、切口引流量以及引流管放置時(shí)間明顯少于對照組，研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，研究組的手術(shù)美容效果總滿意度要高于對照組，表明腔鏡下甲狀腺切除術(shù)可以有效治療甲狀腺良性疾病，其術(shù)中出血量少，切口引流量少，并發(fā)癥少，美容效果好，是安全可行的手術(shù)方式。

但是，在選擇行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)式時(shí)及手術(shù)過程中，我們應(yīng)當(dāng)要做到以下幾個(gè)方面。第一，要嚴(yán)格把控手術(shù)指征。研究組中有1例患者因瘤體直徑>5 cm，術(shù)中出血影響手術(shù)視野而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。故瘤體不易過大，因腔鏡下甲狀腺切除操作空間狹小，瘤體過大的話不利于手術(shù)操作空間的建立，以致影響手術(shù)操作，一般瘤體直徑<5 cm者為宜[12]。第二，手術(shù)過程中應(yīng)仔細(xì)解剖，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及及時(shí)處理已發(fā)生的并發(fā)癥。(1)皮下氣腫。研究組中1例患者發(fā)生皮下氣腫，可能為術(shù)中建立的CO2空間壓力過大、且術(shù)后未排盡CO2氣體所致。因此，為了避免皮下氣腫的發(fā)生，我們應(yīng)當(dāng)控制適當(dāng)?shù)目臻g壓力，6～8 mmHg為宜，且術(shù)后排盡氣體。(2)一過性聲音嘶啞。研究組中1例患者發(fā)生一過性聲音嘶啞，可能主要原因?yàn)樾g(shù)中過度牽拉喉返神經(jīng)、術(shù)后組織水腫的原因。所以術(shù)中要做到仔細(xì)解剖，盡量避免牽拉喉返神經(jīng)，避免超聲刀對喉返神經(jīng)的熱損傷。(3)吞咽疼痛。研究組中1例患者發(fā)生吞咽疼痛，可能與全身麻醉氣管插管對咽部黏膜的損傷導(dǎo)致的，也可能與術(shù)中刺激了氣管及食管導(dǎo)致的。所以為避免該并發(fā)癥的發(fā)生，我們應(yīng)當(dāng)做到術(shù)中細(xì)致操作，防止過度牽拉或者壓迫氣管，避免過度切除甲狀腺組織。雖然腔鏡下甲狀腺切除術(shù)存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，但是只要嚴(yán)格把握該手術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)中細(xì)致解剖，就能有效降低皮下氣腫、一過性聲音嘶啞、吞咽疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)當(dāng)要注意的是，在完全乳暈入路術(shù)式中，做切口及穿刺的過程時(shí)不易過深，最好在皮膚下的淺筋膜層進(jìn)行，避免損傷乳管及乳腺組織。

綜上所述，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)創(chuàng)傷小、美容效果好，是安全可行的手術(shù)方式。