ICU護士藥品管理與合理使用的集束化干預研究

聶 亮，溫樹婷，謝艷梅，黃華春，朱宏泉，鐘 斌

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科；2.藥劑科，江西 贛州 341000)

重癥醫(yī)學科是危重患者集中監(jiān)護、強化治療的場所，而藥物治療是強化治療的重要方法。由于病種多、病情重且復雜多變，因此ICU病房需要使用的藥物種類多，也導致了藥品管理與合理使用相關的不良事件發(fā)生較多。臨床上醫(yī)生負責藥物的醫(yī)囑，而藥品的管理與使用、用藥監(jiān)護多由護士完成，如果用藥知識缺乏、安全用藥意識薄弱、用藥管理不到位,均容易發(fā)生用藥不良事件，影響醫(yī)療護理質量。因此，如何提高ICU護士藥品管理與使用的安全性和有效性值得我們探討[1]。集束化干預每項措施經臨床證實能提高管理結局，通過多項措施共同實施提高管理效果[2]。近幾年來該管理方法在臨床醫(yī)療護理質量管理工作中得到廣泛應用[3]。我科自2016年7月開始，將集束化管理理念用于ICU護士藥品管理與使用中，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2016年1～12月重癥醫(yī)學科進行藥物治療的患者共718例，其中1～6月患者作為對照組，實施集束化干預后7～12月的患者設為觀察組。對照組348例，男192例，女156例，年齡25～79歲，平均(58.2±13.1)歲；觀察組370例，男203例，女167例，年齡23～77歲，平均(58.2±11.8)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法將2016年1～6月發(fā)生的與ICU護士藥品管理與合理使用相關的不良事件進行回顧性分析，發(fā)現主要原因是護士在給藥時使用不合理，找出了易發(fā)生不良事件的藥物名稱、劑型、不合理原因、執(zhí)行護士工作年限，見表1。觀察組采取集束化干預措施，將兩組與ICU護士藥品管理與合理使用相關的不良事件例數統計分析。

表1 發(fā)生不良事件的常見藥物名稱、劑型、發(fā)生次數、不合理原因

1.2.2集束化管理措施

1.2.2.1ICU藥品知識培訓科室對常用特殊藥物名稱、規(guī)格、給藥途徑、配置方法、劑量換算、不良反應及處理制定了表格，每一位護士(包含新入職、進修、實習)在入科第一天由臨床帶教老師專門講授該表格所涉及的相關知識及新、貴、特藥品的藥理學及相關知識培訓，考核通過后方可進入臨床，以滿足工作需要，彌補在校學習知識的不足。入科一個月后對護士(包含新入職、進修、實習)進行藥品管理與使用的理論培訓。新藥品應用前請臨床藥師及時對全科護士進行培訓，掌握藥物的穩(wěn)定性與各種理化特性,藥物的藥效學和藥動學理論知識，安全用藥的注意事項。

1.2.2.2提高安全用藥意識護士長對全科護士進行藥品安全管理與使用制度的培訓，每月由臨床藥師與科室質控員對藥品安全管理與使用采用實際查看、提問的形式進行質控，采取獎懲措施，對存在問題及時進行整改，潛移默化提高ICU護士的安全用藥意識。

1.2.2.3規(guī)范給藥過程(1)給藥途徑:臨床藥師及時將各種藥物的正確途徑對ICU醫(yī)生與護士進行培訓，讓醫(yī)生在開醫(yī)囑時能結合藥物特點選擇合理的給藥途徑，使每位護士能熟練掌握常用藥物、特殊藥物的正確給藥途徑，降低用藥風險。

(2)給藥時間:醫(yī)生下達醫(yī)囑時注明準確的給藥時間，臨床藥師在病房及時審核醫(yī)囑并指導、糾正護士掌握正確的給藥時間，使藥物達到最佳效果。

(3)給藥劑量:對于中藥飲片如大黃浸泡液，通過查閱文獻以及與中醫(yī)科、中藥制劑室、臨床藥師的溝通，制定了浸泡液溫度、浸泡液量、浸泡時間，使每位護士都有統一的標準進行參照，保證用藥效果。

(4)給藥順序:科室及時組織學習各藥物聯合應用的相關知識，指導護士合理安排好給藥順序，以保證藥物相互作用達到最佳的療效并降低藥物的不良反應。

(5)用藥監(jiān)護:醫(yī)生使用藥物時都會綜合考慮其病情、用藥指征、藥物治療作用和不良反應等[4]，而低年資護士由于經驗不足不知道該如何進行用藥監(jiān)護。科室對常用藥物制定了護理常規(guī)，指導各年資護士對各類藥物進行用藥監(jiān)護，提高治療有效性，減少用藥缺陷和不良反應的發(fā)生。

1.2.2.4藥品安全管理科室結合自身特點與醫(yī)院的相關制度制定了ICU藥品(包括基數藥品、高危藥品、毒麻藥品等)安全管理與使用的制度，從領取、儲存、使用、監(jiān)護等全方面進行規(guī)范管理。護士長每月對護士進行培訓，藥劑科每月進行質控，一旦發(fā)現細節(jié)問題，立即采取干預措施，清除安全隱患，降低不良事件發(fā)生的風險。

1.3觀察指標發(fā)生不良事件的例數。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1每月評估采取干預后發(fā)生的與ICU護士藥品管理與合理使用相關的不良事件的例數是否有所下降，繪制2016年1～12月的ICU護士藥品管理與合理使用相關的不良事件例數折線圖，觀察變化趨勢，見圖1。

圖1ICU護士藥品管理與合理使用相關的不良事件發(fā)生趨勢圖

2.2兩組ICU藥品管理與使用不良事件發(fā)生率比較相比于2016年1～6月對照組，集束化管理后，2016年7～12月份發(fā)生的ICU護士藥品管理與合理使用相關的不良事件率顯著下降，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組ICU藥品管理與使用不良事件發(fā)生率比較

3 討 論

3.1采用集束化管理明顯降低了ICU藥品管理與使用不良事件發(fā)生率ICU患者病情變化快，病種多，病情復雜危重，用藥調整頻繁，使用藥物種類多。如果醫(yī)囑執(zhí)行過程不規(guī)范，將會嚴重影響藥物效果甚至危及生命安全[5]。從表1可以看出藥品使用不合理體現在給藥途徑、給藥時間、給藥劑量不當等方面；出現這些情況的根本原因是護士對于藥品相關知識缺乏、無規(guī)范參照。集束化管理策略是一種有效的管理方法，更是一種質量管理的理念。集束化管理策略的各組成元素具有可評估性，每個元素是否達標又是評價結果的指標，使其執(zhí)行起來目標更加明確[6]。多項研究顯示，集束化管理已應用于呼吸機、輸液泵的使用管理及管道維護中[5-8]。我科將集束化管理策略應用于護士藥品合理使用中，制定了培訓計劃，對每一位護士都進行了規(guī)范化藥品知識培訓，并且每人下發(fā)一份紙質版的使用標準，電子版在公共郵箱和微信群上傳，實行全科隨時共享。

3.2采用集束化管理規(guī)范了ICU藥品管理ICU內使用的藥品種類多，高危藥品多，還有多種毒麻藥品、精神藥品等，貯存和管理難度大，容易忽視一些細節(jié)，引起誤解和糾紛[4]。管理前，基數藥品使用較亂，高危藥品余液無處理，毒麻藥品管理不規(guī)范。針對這些問題，結合國家相關規(guī)定和科室特點，建立了基數藥品使用登記及高危藥品余液登記本，毒麻、精神類藥品從處方領用、藥物使用、安瓿批號等規(guī)范登記，保證各類藥品使用時每個環(huán)節(jié)的安全，規(guī)范了藥品管理。

3.3采用集束化管理使ICU護士與臨床藥師緊密聯系在集束化管理策略中，臨床藥師對藥品知識的培訓、ICU藥品安全管理與合理使用制度的擬定、藥品管理質控等各方面起到了重要的指導作用[9]。ICU護士是保證ICU患者能得到安全合理使用藥品的執(zhí)行者，在藥品管理與使用過程中擔負著重要的角色，護士藥品相關知識的掌握程度與藥品管理與合理使用呈正相關[10]。表1提示我科在藥品合理使用中存在多方面不足，其中很大程度與護士年資低、經驗不足以及對藥品的相關知識缺乏有關，通過在臨床藥師的指導下，對各層級護士從入科開始全面開展藥品知識培訓，從源頭把關，降低護士不合理用藥的風險，保證藥品管理安全與使用合理。

綜上所述，ICU患者使用藥物能否達到預期藥效，主要與ICU護士用藥全過程是否規(guī)范密切相關。采用集束化管理ICU護士，使她們在藥品管理與合理使用時準確規(guī)范地實施，使藥物發(fā)揮了良好的療效，使用后有針對性的用藥監(jiān)護，保障了患者用藥的安全，對于提高藥品管理與合理使用有較好的效果。