右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

曾 英，高 濤，劉淑平，劉 鵬，梁柏勇

(深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院 麻醉科,廣東 深圳 518104)

剖宮產(chǎn)術(shù)后因藥物麻醉、術(shù)后疼痛等影響會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)啡肽增加，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素釋放，進(jìn)而造成免疫抑制，使術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)增加，影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)[1]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指產(chǎn)婦在受孕前糖代謝正常，而妊娠期后出現(xiàn)糖類代謝不耐受情況。與正常孕婦相比，妊娠期糖尿病患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中伴隨風(fēng)險(xiǎn)更多，如果不予妥善管理，會(huì)因分娩疼痛等刺激導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成產(chǎn)婦個(gè)體生理病理狀態(tài)變化，增加產(chǎn)后患者和產(chǎn)兒并發(fā)癥情況發(fā)生[2]。硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)常用麻醉方法，能有效降低應(yīng)激反應(yīng)，但臨床麻醉中對羅哌卡因等常用藥物的劑量控制仍存在一些問題。右美托咪定與局麻藥物可協(xié)同作用，可使患者清醒鎮(zhèn)靜，有效延長對患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間[3]。因此本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在妊娠期糖尿病患者剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月～2018年7月我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊娠期糖尿病患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表分右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(觀察組)和羅哌卡因組(對照組)，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)無胎兒窘迫、宮腔污染等并發(fā)癥發(fā)生，且孕婦妊娠過程耐受程度高；(3)患者要求剖宮產(chǎn)術(shù)并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屬第二次及以上次數(shù)妊娠；(2)有心肝肺腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)患者屬于糖尿病合并妊娠；(4)存在硬膜外阻滯禁忌癥。兩組患者年齡、孕周等臨床資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可進(jìn)行比較。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法手術(shù)日均停止對患者進(jìn)行胰島素皮下注射，根據(jù)孕婦空腹血糖水平及術(shù)前胰島素治療量，改用小劑量胰島素靜脈滴注。兩組待孕產(chǎn)婦均開放上肢靜脈通道，入室后常規(guī)吸氧并監(jiān)測患者血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)及胎心。麻醉前快速滴入復(fù)方乳酸鈉液300～500 mL，患者取左側(cè)臥位并選擇L2～L3間隙，硬膜外穿刺成功后，頭側(cè)置管，硬膜外腔留置導(dǎo)管長度均為4 cm，給予試驗(yàn)劑量1%利多卡因3 mL，觀察5 min，排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，對照組緩慢注入負(fù)荷量0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL和生理鹽水5 mL,觀察組緩慢注入負(fù)荷量0.75%羅哌卡因10 mL和右美托咪定0.5 μg·kg-1(5 mL),若收縮壓低于基礎(chǔ)值30%，加快輸液速度并靜脈注射麻黃素6 mg；HR<60次/分，則靜脈注射阿托品0.3 mg。術(shù)后連接輸注泵。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組孕婦在麻醉前(T0)及切皮時(shí)(T1)、胎兒出生即刻(T2)、胎盤娩出后5 min(T3)及術(shù)后1 h(T4)的血糖水平和血流動(dòng)力學(xué)變化。觀察記錄兩組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況，分別包括感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最高感覺阻滯平面時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。監(jiān)測胎兒出生后1 min及5 min的Apgar新生兒評分，若評分低于7 min，立即予以吸痰、給氧，必要時(shí)氣管插管。觀察并記錄術(shù)后不良反應(yīng)，如：頭痛、惡心、低血壓、嘔吐及寒戰(zhàn)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期血糖水平對比兩組患者T0時(shí)血糖水平相比沒有顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者T1、T2、T3、T4血糖水平分別與本組T0相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組T2、T3血糖水平分別與本組T0相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中觀察組T1、T4血糖水平低于對照組，而T3血糖水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期血糖水平對比

注：與本組T0時(shí)相比， #P<0.05。

2.2兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較兩組患者在麻醉的平均動(dòng)脈壓(MBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)在各時(shí)點(diǎn)的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3兩組患者感覺運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較觀察組的感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05)，與對照組相比，觀察組最高感覺阻滯平面和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組新生兒Apgar評分比較與對照組相比，觀察組1 min、5 min新生兒Apgar評分沒有顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.5兩組患者不良反應(yīng)情況比較觀察組不良反應(yīng)中惡心、低血壓、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。而頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表4 兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

表5 兩組新生兒Apgar評分比較分

表6 兩組患者不良反應(yīng)情況比較/例

3 討 論

目前，硬膜外麻醉是妊娠期糖尿病產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法之一，與全身麻醉相比更有優(yōu)勢，能減少術(shù)中出血量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉效果，且能降低血栓形成。但目前臨床醫(yī)師對硬膜外麻醉藥物選擇仍存在一定困擾，特別是羅哌卡因等藥物安全劑量和中毒劑量范圍相近，鎮(zhèn)痛效果欠佳，同時(shí)術(shù)中還需予阿片類藥物輔助延長麻醉時(shí)間[5-6]。目前國外多數(shù)研究中指出硬膜外麻醉中使用右美托咪定等α2受體激動(dòng)劑的臨床麻醉效果滿意[7-8]。因此本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在妊娠期糖尿病患者行剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用。

右美托咪定是通過激動(dòng)脊髓后角突觸前膜等區(qū)域α2腎上腺素受體，使去甲腎上腺素釋放被抑制，細(xì)胞超極化，從而造成疼痛信號(hào)向腦部傳導(dǎo)終止，同時(shí)α2腎上腺素受體還會(huì)對交感神經(jīng)活性進(jìn)行抑制，從而讓血壓和心率有效降低，使患者得以有效鎮(zhèn)靜，緊張焦慮情緒得以緩解[9-10]。同時(shí)右美托咪定對機(jī)體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)短時(shí)間沒有完全阻滯，容易出現(xiàn)肌肉及血液回流狀況，且患者麻醉平面不容易升高，交感神經(jīng)得不到阻滯，而加快鎮(zhèn)痛作用有利于提高麻醉效果，研究中發(fā)現(xiàn)其能和脊髓內(nèi)α2腎上腺素受體結(jié)合產(chǎn)生加快鎮(zhèn)痛作用[11]。有研究報(bào)道，右美托咪定可以減少麻醉藥物用量，并能維持患者在手術(shù)操作中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]。本研究中，對照組患者T1、T2、T3、T4血糖水平分別與本組T0相比均有顯著性差異(P<0.05)，而觀察組T2、T3血糖水平分別與本組T0相比有顯著性差異(P<0.05)，其中觀察組患者采用復(fù)合麻醉在多數(shù)時(shí)間點(diǎn)血糖水平與T0相比無明顯差異。說明單純羅哌卡因麻醉的患者在手術(shù)中血糖水平波動(dòng)較大，而復(fù)合麻醉在術(shù)中血糖水平相比波動(dòng)較小，這考慮與右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的麻醉起效時(shí)間更快，維持時(shí)間更長，有效抑制患者因情緒緊張等應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的交感-腎腺髓質(zhì)軸分泌有關(guān)，而血糖、血壓的穩(wěn)定，可避免誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，有利于母嬰的安全[13]。兩組患者麻醉血流動(dòng)力學(xué)變化在各時(shí)點(diǎn)的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明右美托咪定能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不會(huì)造成血氧飽和度明顯下降。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)觀察組較對照組可明顯縮短感覺運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、延長最高感覺平面時(shí)間和麻醉持續(xù)時(shí)間，這說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因麻醉效果良好。主要考慮是右美托咪定具有高脂溶性，在給患者用藥后可迅速擴(kuò)散入到血液中，通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，縮短了阻滯起效時(shí)間。同時(shí)C Brummett等[14]在小鼠坐骨神經(jīng)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)右美托咪定能延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間是和抑制超極化陽離子電流有關(guān)。由于超極化陽離子電流處在抑制狀態(tài)，動(dòng)作電位處于超極化狀態(tài)，因此不能觸發(fā)新的動(dòng)作電位，因此阻滯時(shí)間得到有效延長。兩組出生后1 min和5 min Apgar評分相比無明顯差異(P>0.05)。這說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因治療的安全性良好，對嬰兒沒有明顯影響。這考慮是右美托咪定除發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用外，不存在呼吸抑制作用，作為一種高脂溶性藥物，容易在胎盤中停留，而轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒的量較少，因此不會(huì)影響新生兒正常呼吸或造成新生兒心動(dòng)過緩[15]。同時(shí)觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)，說明右美托咪定的使用可有效減少硬膜外麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

目前國內(nèi)對右美托咪定使用仍定為處方藥，對其使用仍需謹(jǐn)慎[15-16]。本研究中對妊娠期糖尿病患者硬膜外麻醉方法均為注射同等負(fù)荷量的右美托咪定進(jìn)行復(fù)合麻醉，但對不同用量右美托咪定復(fù)合麻醉對妊娠期糖尿病患者的影響并未探討，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉用于妊娠期糖尿病患者剖宮產(chǎn)術(shù)，能穩(wěn)定孕婦血糖水平、降低血壓波動(dòng)，麻醉效果滿意，對新生兒沒有明顯影響，值得臨床推廣。