超聲胃鏡引導(dǎo)下腹腔干淋巴結(jié)穿刺1例

李葉，張北平

淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移方式，當(dāng)胸段食管癌無胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而卻有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，稱為“跳躍性轉(zhuǎn)移”［1］。腹腔淋巴結(jié)“跳躍性”轉(zhuǎn)移的發(fā)生率非常低，僅為4.2%，增強(qiáng)CT和PET-CT常作為術(shù)前診斷的重要手段，但有時敏感性低，不能滿足臨床需要，此時，超聲胃鏡引導(dǎo)下腹腔淋巴結(jié)穿刺可取得病理確診，直接影響治療方式。廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤多學(xué)科協(xié)作中心收治l例早期中段食管癌可疑腹腔干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，通過多學(xué)科討論合作，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，72歲，因“吞咽困難1月”于2017年7月入住廣東省中醫(yī)院胃腸外科。患者近一個月以來逐漸出現(xiàn)吞咽固體食物困難，近期無體重下降。既往史無特殊。入院查體：脈搏70次/min，血壓125/70 mmHg，腹平軟，無壓痛，腸鳴音6次/min。輔助檢查：血常規(guī)和肝腎功能等正常。胃鏡（圖1）：距門齒32～33 cm后壁見約20 mm×20 mm的Ⅱa+Ⅱc病灶，ME-NBI示IPCLⅤn型。取活檢病理診斷為：食管鱗狀細(xì)胞癌。PET-CT提示（圖2）：①食管癌，上下徑約2 cm；②腹腔干周圍軟組織病灶，代謝僅輕度增高，建議密切隨訪觀察，以除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遂進(jìn)一步行超聲胃鏡檢查，首先用12 MHz小探頭超聲（圖3）檢查，見管壁厚約12.5 mm，以黏膜層至黏膜下層增厚為主，厚約8.2mm，腫瘤侵犯至黏膜下層（T1b）。然后再用縱軸超聲胃鏡檢查（圖4），見腹腔干淋巴結(jié)腫大，融合，范圍約20 mm×18 mm，呈低回聲，邊界欠清晰，包繞血管。從賁門以COOK22G-PROCORE細(xì)針穿刺腹腔干淋巴結(jié)（圖5、6），采用微負(fù)壓，分別從淋巴結(jié)邊緣和中央進(jìn)針，避開周圍血管，并進(jìn)行扇形技術(shù)，共穿4針，抽吸出較多白色組織條（圖7）。術(shù)后患者沒有出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。腹腔干淋巴結(jié)病理（圖片8）：低分化鱗狀細(xì)胞癌，免疫組化：CK（+），P63（+），P40（+），CK5/6（+），CD56（-），Syn（-），CgA（-），NSE（-），p53（+），ki67（15%+），CK7（-）?；颊咦詈笤\斷為食管癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。方案確定為先到放療科行食管癌新輔助放化療，遂于7月31日至9月1日共放療25次，并每周行一次單藥同期（順鉑）化療，共5程化療。經(jīng)治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無吞咽困難等不適。放化療后6周行手術(shù)治療，達(dá)R0切除。隨訪至今暫無腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

食管癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居前十位［2］，它的遠(yuǎn)期生存情況與浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相關(guān)。腫瘤浸潤全層，長度超過5 cm以及細(xì)胞分化程度低患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見［3］，而T1期原發(fā)性食管癌患者腫瘤浸潤深度在黏膜下層，病位相對較淺，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，T1a期、T1b期患者的5年生存率分別為94.5%、74.4%［4］。

食管的淋巴引流并無明顯的節(jié)段性，一般是各段食管的淋巴注入附近的淋巴結(jié)。如胸上段食管癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為多見，而胸中段食管癌則可轉(zhuǎn)移至頸部、縱隔，少數(shù)通過跳躍轉(zhuǎn)移至腹部，胸下段食管癌可轉(zhuǎn)移至隆突下、賁門旁、胃左動脈等腹部淋巴結(jié)［5］。食管癌腹腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律一直是臨床研究的熱點(diǎn)，多數(shù)為“連續(xù)轉(zhuǎn)移”，即沿著食管壁的淋巴引流管至賁門部，然后沿著胃小彎向胃左動脈旁，腹腔動脈旁等處轉(zhuǎn)移，再經(jīng)腹腔淋巴管匯入胸導(dǎo)管。另外，由于毛細(xì)淋巴管黏膜下播散并非連續(xù)性，故可無胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而卻有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即“跳躍性轉(zhuǎn)移”［6］。“跳躍性轉(zhuǎn)移”發(fā)生率低，僅為4.2%，但預(yù)后差，術(shù)后3年生存率僅為42.3%，遠(yuǎn)低于無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（70.6%），提示腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否仍然是直接影響食管癌患者術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素［7］。

本病例進(jìn)行了MDT討論，認(rèn)為關(guān)鍵點(diǎn)在于判斷腹腔干周圍淋巴結(jié)（第九組淋巴結(jié)）有無轉(zhuǎn)移。指南明確指出：對于Tis和T1a患者優(yōu)先推薦內(nèi)鏡下切除；對于T1b患者，優(yōu)先推薦根治性食管癌切除術(shù)：R0切除者，推薦觀察并進(jìn)行密切隨訪；R1和R2切除者推薦術(shù)后輔助放化療或支持治療［8］。

圖1 胃鏡：食管距門齒32～33 cm后壁見約20 mm×20 mm的Ⅱa+Ⅱc病灶（病理：食管鱗狀細(xì)胞癌）；

圖5 從賁門以COOK22G-PROCORE細(xì)針穿刺腹腔干淋巴結(jié)，以微負(fù)壓；

圖6 分別從淋巴結(jié)邊緣和中央進(jìn)針，避開周圍血管，并進(jìn)行FAN技術(shù)；

圖7 穿刺物中見白色組織條；

圖8 腹腔干淋巴結(jié)穿刺病理 低分化鱗狀細(xì)胞癌。

圖2 PET-CT：食管癌，上下徑約2 cm；腹腔干周圍軟組織病灶，代謝僅輕度增高，建議密切隨訪觀察，以除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

圖3 超聲胃鏡：以12 MHz探查，食管管壁增厚，厚約12.5 mm，以黏膜層至黏膜下層增厚為主，厚約8.2 mm，呈低回聲，回聲尚均勻，腫瘤侵犯至黏膜下層（T1b）；

圖4 縱軸超聲胃鏡：腹腔干淋巴結(jié)腫大，融合，范圍約20 mm×18 mm，呈低回聲，邊界欠清晰，包繞血管；

因此，該患者若無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可進(jìn)行食管癌的外科手術(shù)切除。若有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需先行新輔助放化療。術(shù)前新輔助治療是近年來進(jìn)展期食管癌治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，與術(shù)后輔助治療比較，術(shù)前新輔助治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①患者對術(shù)前新輔助治療的耐受能力更強(qiáng)；②術(shù)前患者有良好的血運(yùn)和氧供，放化療的敏感性更佳；③它能夠消滅早期的亞臨床灶和微轉(zhuǎn)移灶，并能縮小病灶，降低手術(shù)難度，提高鏡下無殘留切除率；④在有實體瘤的情況下，可進(jìn)行個體化的放化療敏感性評估［9］。

目前多采用增強(qiáng)CT和PET-CT檢查作為術(shù)前評估的重要手段，然而常常難以滿足臨床術(shù)前精準(zhǔn)評估要求［10］。本病例超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺是最佳選擇。穿刺為獲得更好的陽性結(jié)果，建議最好采取ROSE，即快速現(xiàn)場評價（細(xì)胞學(xué)）［11］，但是ROSE現(xiàn)場需要玻片、染色劑和顯微鏡，需要細(xì)胞學(xué)技術(shù)來制片，以及細(xì)胞病理醫(yī)師閱片，成本高，一般醫(yī)院沒有這個條件。此時便可采用MOSE，即現(xiàn)場肉眼評價（總體樣本）。MOSE無需細(xì)胞學(xué)技術(shù)，現(xiàn)場無需染色劑和顯微鏡，無需細(xì)胞病理醫(yī)師，僅通過判斷樣本組織的合適度，便可提高準(zhǔn)確率［12］。本病例取樣中有肉眼可見的白色組織條，且長度大于4 mm，因此得到了陽性的病理結(jié)果。

腹腔干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，越來越多的證據(jù)顯示新輔助放化療或新輔助化療聯(lián)合手術(shù)較單純手術(shù)治療能明顯改善進(jìn)展期食管癌患者的生存。此外，學(xué)者一般認(rèn)為手術(shù)時機(jī)應(yīng)在新輔助治療結(jié)束后的2～8周內(nèi)進(jìn)行?？傊?，應(yīng)用超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺判定食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對治療決策及預(yù)后的影響意義重大。EUS-FNA是有效的診斷方法，具有創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢，結(jié)合彈性成像、細(xì)胞學(xué)、及組織學(xué)等?？墒够颊叩玫骄_診斷，避免了不必要的手術(shù)。