基于《名醫(yī)類案》數(shù)據(jù)分析補(bǔ)中益氣湯方藥運(yùn)用規(guī)律

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北 京 1 00029 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院3.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

補(bǔ)中益氣湯首見(jiàn)于李杲[1]的《內(nèi)外傷辨惑論》，具有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷的作用。近現(xiàn)代以來(lái)，補(bǔ)中益氣湯在臨床中得到了更加廣闊的應(yīng)用?！睹t(yī)類案》由明代江瓘纂輯，其醫(yī)案內(nèi)容真實(shí)可靠，對(duì)后世的研究學(xué)習(xí)具有重要作用。目前關(guān)于補(bǔ)中益氣湯的研究多從現(xiàn)代藥理學(xué)方面入手，作者尚未發(fā)現(xiàn)從《名醫(yī)類案》中探討補(bǔ)中益氣湯方藥運(yùn)用規(guī)律的相關(guān)文獻(xiàn)，本研究通過(guò)挖掘《名醫(yī)類案》中有關(guān)補(bǔ)中益氣湯的醫(yī)案，研究中國(guó)古代名醫(yī)使用補(bǔ)中益氣湯的方藥運(yùn)用規(guī)律。

1 研究對(duì)象

《名醫(yī)類案》選取以知不足齋本為底本的《中醫(yī)臨床必讀叢書(shū)·名醫(yī)類案》[2]，經(jīng)篩選后共收錄補(bǔ)中益氣湯醫(yī)案269則。

2 研究方法

2.1醫(yī)案采集 為了保證醫(yī)案的準(zhǔn)確性，確定了醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案中明確提出使用補(bǔ)中益氣湯或補(bǔ)中益氣湯加減治療；醫(yī)案中沒(méi)有明確提出方名，但藥物組成為補(bǔ)中益氣湯加減的醫(yī)案，須符合主次藥物原則和藥物相似度原則。a主次藥物原則。根據(jù)《方劑學(xué)》[3]的內(nèi)容，補(bǔ)中益氣湯以黃芪為君藥，以人參和甘草為臣藥，加之白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡。納入的醫(yī)案必須具有君藥，同時(shí)必須具有一味臣藥，至少具有后五味藥中的三味。b藥物相似度原則。處方中藥物增加的味數(shù)不得多于原方藥物的味數(shù)。即加減后的處方與原方相似度≥0.5。公式：相似度=X/T，其中，X表示處方中屬于原方藥物的味數(shù)，T表示處方中的所有藥物味數(shù)。《名醫(yī)類案》中同一患者多次使用補(bǔ)中益氣湯，若前次疾病完全治愈，則將前后使用補(bǔ)中益氣湯的情況劃分為兩個(gè)醫(yī)案。

2.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案中先后使用不同方劑數(shù)目過(guò)多，無(wú)法確定補(bǔ)中益氣湯療效者不予錄入；僅醫(yī)論或編者按語(yǔ)中提及補(bǔ)中益氣湯方名者，不予錄入；醫(yī)案中出現(xiàn)使用補(bǔ)中益氣湯為假設(shè)情況時(shí)，不予錄入。

2.2醫(yī)案數(shù)據(jù)建庫(kù) 根據(jù)研究目的和需要為標(biāo)準(zhǔn)，將原始醫(yī)案中醫(yī)家姓名、患者姓名、性別、年齡、方劑、中藥等錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.3數(shù)據(jù)挖掘 使用excel統(tǒng)計(jì)分析軟件，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，運(yùn)用頻數(shù)分析法和黃金分割法分析數(shù)據(jù)。

3 研究結(jié)果

3.1 用方規(guī)律

3.1．1單獨(dú)使用 269例醫(yī)案中，只運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯一方治療的醫(yī)案有88個(gè)，占比32.71%。其中，治療過(guò)程中前后使用補(bǔ)中益氣湯一方進(jìn)行多次加減的醫(yī)案共6個(gè)，不進(jìn)行藥物加減的醫(yī)案共12個(gè)，僅進(jìn)行藥物加味的醫(yī)案50個(gè)，僅進(jìn)行藥物減味的醫(yī)案1個(gè)，對(duì)補(bǔ)中益氣湯同時(shí)進(jìn)行加減用藥的醫(yī)案19個(gè)。12個(gè)不進(jìn)行藥物加減的醫(yī)案如下。

羅光遠(yuǎn)年六十三歲，患傷寒發(fā)熱，四肢不隨，補(bǔ)中益氣湯而愈[2]31。林信一患傷寒發(fā)熱，補(bǔ)中益氣湯而愈[2]32。萬(wàn)歷十六年，南都大疫，死者甚眾。余寓雞鳴僧舍，主僧患疫十余日，更數(shù)醫(yī)，皆云禁飲食，雖米飲不容下咽。病者饑甚，哀苦索食。余曰：奪食則愈，雖有是說(shuō)，此指內(nèi)傷飲食者言耳。諺云餓不死傷寒，乃邪熱不殺谷，雖不能食，亦不致死。經(jīng)云安谷則生，況病挾內(nèi)傷不足之證，禁食不與，是虛其虛，安得不死？強(qiáng)與稀粥，但不使充量，進(jìn)補(bǔ)中益氣湯而愈[2]48。一男子飲食勞倦而發(fā)寒熱，右手麻木?；蛘`以為疔毒，敷服皆寒涼敗毒，腫脹重墜，面色萎黃，肢體倦怠，六脈浮大，按之如無(wú)。此脾胃氣虛也。詢之，果是銷銀匠，因熱手入水梅銀，寒凝隧道，前藥益?zhèn)獨(dú)夤识?。遂用補(bǔ)中益氣，及溫和之藥煎湯漬手而愈[2]66。地官李北川每勞咳嗽，薛用補(bǔ)中益氣湯，即愈[2]120。一人懸中下而赤，皆以為熱，遍試涼藥，不效。此中氣虛，用補(bǔ)中益氣而愈[2]291。一婦人臁瘡久不愈，色赤微熱，日晡焮腫，形體虛弱，飲食少思，勞則喘渴，惡寒發(fā)熱。此脾虛下陷。用補(bǔ)中益氣湯而愈[2]327。一婦人因怒，寒熱頭眩，或耳項(xiàng)胸脅脹痛，或少腹陰道悶墜，或小便頻數(shù)下血。此屬肝火血熱。先用小柴胡湯加炒黑山梔、川芎、當(dāng)歸、車前，二劑諸癥頓退，又用加味逍遙散補(bǔ)其陰血而愈。后因飲食勞倦，前癥復(fù)作，瘡口出血，用補(bǔ)中益氣湯治之而愈[2]327-328。一人年八旬，小便短澀，分利太過(guò)，致涓滴不出。蓋飲食過(guò)傷其胃，氣陷于下焦。用補(bǔ)中益氣湯，一服即通[2]360-361。薛己治一男子，里急后重，下膿脹痛。用排膿散、蠟礬丸而愈。后因勞寒熱體倦，用補(bǔ)中益氣湯而安[2]418。江應(yīng)宿治族弟應(yīng)楚，在燕京患懸癰，氣短咳逆，面赤，口期期不能成語(yǔ)。素有痔漏，多服寒涼解毒，大傷中氣，脈浮數(shù)而無(wú)力。用補(bǔ)中益氣，一服而咳逆定，數(shù)劑而膿血潰，五十余劑而愈[2]420。一婦人素有頭暈，不時(shí)而作，月經(jīng)遲而少。薛以中氣虛，不能上升而頭暈，不能下化而經(jīng)少，用補(bǔ)中益氣湯而愈[2]453。

3.1.2合用一方 書(shū)中醫(yī)案直接給出方劑名稱的合用方予以納入。為方便統(tǒng)計(jì)將同一方劑醫(yī)案別名統(tǒng)一為一個(gè)名稱統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，如“六君”“六君子”和“六君子湯”統(tǒng)一記錄為“六君子湯”，“六味地黃丸”“六味地黃湯”和“六味地黃”統(tǒng)一記錄為“六味地黃類”。由于在合用方劑中再進(jìn)行藥物加味的情況較少，故只注明方劑，不考慮藥物增加情況。若明確為某個(gè)方劑加減而未寫出具體藥味，則按原文名稱記錄。見(jiàn)表1。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，269例醫(yī)案中合用一方的醫(yī)案共計(jì)84例。由上表可知，六味地黃類與補(bǔ)中益氣湯合用次數(shù)最多，共計(jì)34次，占比高達(dá)40.48%，遠(yuǎn)高于補(bǔ)中益氣湯和其他方劑的合用次數(shù)；六味地黃類、金匱腎氣丸、六君子湯和加減八味丸占比之和為65.48%，根據(jù)黃金分割率，補(bǔ)中益氣湯的常見(jiàn)合用方劑為六味地黃類、金匱腎氣丸、六君子湯和六味加減八味丸。

3.1.3合用兩方 補(bǔ)中益氣湯醫(yī)案合用兩方的醫(yī)案僅7個(gè)，其中有4個(gè)醫(yī)案使用到六味地黃丸。具體合用為朱砂安神丸和小坎離丸、逍遙散和六味地黃丸、四神和六味丸、六味地黃丸和安神丸、六味地黃丸和蘆薈丸、加味歸脾湯和加味逍遙散、東垣消痞丸和陳皮枳實(shí)白術(shù)丸。合用多方或合用外用藥出現(xiàn)較少，且重復(fù)次數(shù)＜2次，在此不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

表1 84例補(bǔ)中益氣湯醫(yī)案合用方劑匯總表

3.1.4先用補(bǔ)中益氣湯，后用他方 統(tǒng)計(jì)《名醫(yī)類案》中使用補(bǔ)中益氣湯后明確說(shuō)明再使用一個(gè)非補(bǔ)中益氣湯方劑的醫(yī)案，并記錄方劑名稱。見(jiàn)表2。

在269例醫(yī)案中，明確記錄在補(bǔ)中益氣湯后用他方的醫(yī)案30則，涉及方劑14個(gè)。由上表可知，在使用補(bǔ)中益氣湯治療后，使用次數(shù)最多的方劑為歸脾湯，頻次為8，占比26.67%。

3.1.5先用他方，后用補(bǔ)中益氣湯 先用他方，后用補(bǔ)中益氣湯調(diào)治而愈。下表納入醫(yī)案為使用補(bǔ)中益氣湯前僅用一種方劑進(jìn)行治療且對(duì)疾病有較大治療作用。在使用補(bǔ)中益氣湯之前，使用的方藥描述為具體的藥物或多階段多種方劑的醫(yī)案，每個(gè)醫(yī)案使用的方藥重復(fù)次數(shù)＜2次，其統(tǒng)計(jì)意義較小，下表不進(jìn)行記錄。見(jiàn)表3。

表2 30例補(bǔ)中益氣湯醫(yī)案后用方劑匯總表

在269例醫(yī)案中，共記錄醫(yī)案37個(gè)，涉及方劑17個(gè)。由上表可知，在使用補(bǔ)中益氣湯治療前，使用次數(shù)最多的方劑為六君子湯，頻次為16，占比43.24%，使用次數(shù)遠(yuǎn)高于其他方劑。

3.2 常見(jiàn)加減用藥

3.2.1常見(jiàn)加味藥物 選取醫(yī)案中明確提出的加味藥物進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)，醫(yī)案中如果明確提出補(bǔ)中益氣湯原方中的藥物加量使用則同樣納入加味藥物中。藥物炮制原文較少提及，除原文特殊強(qiáng)調(diào)外，不考慮藥物炮制。將藥物名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，例如，“神曲”“六神曲”則統(tǒng)一記錄為“神曲”，部分無(wú)法規(guī)范的藥物按照醫(yī)案原文記錄。按照《中藥學(xué)》[4]進(jìn)行藥物分類匯總，269例醫(yī)案中共有163例醫(yī)案進(jìn)行加味。見(jiàn)表4。

163例對(duì)藥物進(jìn)行加味的醫(yī)案中共涉及藥物82種，涉及藥物15類，補(bǔ)虛藥使用頻次最高，共計(jì)94次，占比22.33%；其次是清熱藥、利水滲濕藥和溫里藥，每一種均使用56次，各占比13.30%；此四類藥之和為62.23%，超過(guò)了黃金分割比，為補(bǔ)中益氣湯的主要加味藥物類別。在補(bǔ)虛藥中，使用最多的是補(bǔ)陰藥和補(bǔ)氣藥，補(bǔ)陽(yáng)藥使用最少。單味藥物中，茯苓使用頻次最高，達(dá)47次；其次為麥冬、五味子，分別為37、36次，此三味藥物的出現(xiàn)頻率明顯高于其他單個(gè)藥物。

3.2.2常見(jiàn)減味藥物 選取對(duì)醫(yī)案中補(bǔ)中益氣湯原方內(nèi)的藥物進(jìn)行明確減味的醫(yī)案，不納入敘述模糊如“涼藥”的醫(yī)案。按刪減1味、刪減2味和刪減3味進(jìn)行匯總，269例醫(yī)案中有35例醫(yī)案對(duì)補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行減味。見(jiàn)表5。

刪減2味的頻次最多，其中以柴胡、升麻刪減頻次最多，達(dá)16次；刪減甘草、升麻、柴胡3味藥物的頻次達(dá)11次；單味藥物的刪減出現(xiàn)頻率最少。

4 討論

4.1補(bǔ)中益氣湯主要用方規(guī)律 《名醫(yī)類案》中使用補(bǔ)中益氣湯的醫(yī)案大部分進(jìn)行了加減用藥或同其它方劑一起應(yīng)用，原方使用相對(duì)較少?？赏浦?，臨證之時(shí)，在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行加減或同其它方劑一同運(yùn)用的情況更為普遍，下面具體分析。

根據(jù)《名醫(yī)類案》中12例使用補(bǔ)中益氣湯原方不進(jìn)行加減的醫(yī)案分析，可得出《名醫(yī)類案》中醫(yī)家使用補(bǔ)中益氣湯原方而不進(jìn)行加減的情況有以下4種：虛人外感，用補(bǔ)中益氣湯而愈；患病之后使用大量寒涼之劑，傷及中焦脾胃，后用補(bǔ)中益氣湯疾病愈而脾胃健；因飲食不當(dāng)或勞役過(guò)度而發(fā)病，用補(bǔ)中益氣湯而愈；久病不愈或年老體弱，中氣不足，用補(bǔ)中益氣湯而愈。

補(bǔ)中益氣湯的常見(jiàn)合用方劑為六味地黃類、金匱腎氣丸、六君子湯和加減八味丸。腎為先天之本，脾為后天之本。腎藏先天之精，腎精化生元?dú)?，元?dú)馐t脾胃旺；脾化生后天之精，充養(yǎng)先天之精。生理上，脾腎之間關(guān)系密切，存在先天促后天，后天養(yǎng)先天的關(guān)系；病理上，脾腎之間相互影響，因此治療上，脾腎同時(shí)調(diào)治的情況較多，故補(bǔ)中益氣湯與六味地黃類、金匱腎氣丸和加減八味丸合用較多。六味地黃類與補(bǔ)中益氣湯的合用次數(shù)超過(guò)金匱腎氣丸與加減八味丸和補(bǔ)中益氣湯合用次數(shù)之和。補(bǔ)中益氣湯治療的疾病主要由誤治、飲食不當(dāng)和勞倦導(dǎo)致，大部分情況為身體處于長(zhǎng)期的慢性消耗中，易損耗氣液，久則及腎，損耗腎之陰津，故造成脾腎氣陰兩虛之證多見(jiàn)。脾運(yùn)化水液，若中焦不足，脾不運(yùn)濕，水液不化，聚而成濕，停而為飲，積而成水。故補(bǔ)中益氣湯與六君子湯合用，健脾益氣，燥濕化痰。

表3 37例補(bǔ)中益氣湯醫(yī)案先用方劑匯總表

在使用補(bǔ)中益氣湯后，最常用的方劑為歸脾湯。中焦脾胃為氣血化生之源，氣血化生不足，易致心脾兩虛，有形之血不能速生，無(wú)形之氣應(yīng)當(dāng)急補(bǔ)，故先補(bǔ)中焦脾胃之氣，而后用歸脾湯補(bǔ)益氣血。在使用補(bǔ)中益氣湯之前，最常用的方劑為六君子湯。誤治、飲食不當(dāng)、勞倦傷及中焦，脾失健運(yùn)，則水液化生及傳輸功能失常，水液停聚，而致水濕痰飲。濕性重濁黏滯，易阻滯中焦，進(jìn)一步加重脾胃的不足。治療時(shí)，如先補(bǔ)益，恐濕滯益甚，故針對(duì)中焦不足，濕濁內(nèi)生之證，常先用六君子健脾益氣、燥濕化痰，痰濕已除，繼用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中焦。

4.2補(bǔ)中益氣湯常見(jiàn)加減用藥規(guī)律

4.2.1加味藥物分析 補(bǔ)中益氣湯的主要加味藥物類別為補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥和溫里藥。在補(bǔ)虛藥中，使用最多的類別為補(bǔ)陰藥和補(bǔ)氣藥，補(bǔ)陽(yáng)藥使用最少。說(shuō)明在使用補(bǔ)中益氣湯時(shí)，除了中焦元?dú)獠蛔?，伴隨較多的情況是陰傷，補(bǔ)中益氣湯治療氣虛發(fā)熱證，人體一旦有熱，不管虛實(shí)，均會(huì)耗損陰液，致使陰津不足，且補(bǔ)中益氣湯原方中補(bǔ)陰之力較弱，故加補(bǔ)陰藥滋補(bǔ)陰津。亦有學(xué)者認(rèn)為氣虛發(fā)熱的原理可能為脾胃氣虛偏陰者自當(dāng)發(fā)熱，即脾陰不足，虛火上炎而發(fā)熱[5]，故加補(bǔ)陰藥除熱。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷，方中君藥黃芪，臣藥人參、白術(shù)，均為補(bǔ)

虛藥中的補(bǔ)氣藥，在原方基礎(chǔ)上更用補(bǔ)氣藥，加強(qiáng)益氣健脾之效。補(bǔ)中益氣湯治療氣虛發(fā)熱證，氣虛為其根本，發(fā)熱為其表象，因此使用補(bǔ)中益氣湯健脾益氣恢復(fù)元?dú)猓捎趩为?dú)補(bǔ)氣，藥效緩慢，若配合清熱藥治其標(biāo)，標(biāo)本兼治則能速效，且清熱藥中較多使用的是清熱燥濕藥，脾失運(yùn)化，水液不化，首聚為濕，故清熱燥濕藥使用較多。張景岳曰，“丹溪曰：氣有余，便是火，余續(xù)之曰：氣不足，便是寒”[6]，提了氣虛與里寒的關(guān)系，所用溫里藥歸經(jīng)多屬脾經(jīng)、胃經(jīng)，脾胃得溫可化生陽(yáng)氣，故可根據(jù)臨床實(shí)際在補(bǔ)中益氣湯中適當(dāng)加入溫里藥。利水滲濕藥使用次數(shù)最多的為茯苓，同時(shí)，茯苓也為《名醫(yī)類案》中補(bǔ)中益氣湯加味次數(shù)最多的藥物。茯苓利水滲濕，健脾，寧心，既能治療脾虛濕盛之證，相對(duì)于其他利水滲濕藥而言，還能配合補(bǔ)中益氣湯中其他補(bǔ)虛藥，健運(yùn)脾胃，故常在補(bǔ)中益氣湯中加茯苓。有學(xué)者表明，補(bǔ)中益氣湯隨證加茯苓時(shí)用量不宜過(guò)大，因茯苓為淡滲之品，容易損傷陽(yáng)氣[7]。補(bǔ)中益氣加味次數(shù)最多的藥物其次為麥冬和五味子。麥冬除了有眾所周知的養(yǎng)陰生津之效，還有一定的補(bǔ)氣作用[8]，故選取補(bǔ)陰藥中的麥冬氣陰雙補(bǔ)。五味子益氣生津，兼能滋陰，還有澀腸止瀉之效。補(bǔ)中益氣湯治療的脾虛不升證，氣虛發(fā)熱證或中氣下陷證中均可使用。

表4 163例醫(yī)案加減藥物匯總表

表5 35例補(bǔ)中益氣湯醫(yī)案減味藥物匯總表

4.2.2減味藥物分析 補(bǔ)中益氣湯刪減1味藥物出現(xiàn)的情況較少，此不予分析，補(bǔ)中益氣湯常見(jiàn)刪減2味的組合為柴胡和升麻，補(bǔ)中益氣湯刪減3味的藥物組合為甘草、柴胡和升麻。炙甘草為佐使藥，健脾益氣，調(diào)和諸藥。柴胡和升麻同為補(bǔ)中益氣湯的佐使藥，協(xié)助諸益氣之品升提下陷之陽(yáng)氣，所謂“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升”[9]。若中焦脾胃不足，氣虛初始，還未及氣陷之時(shí)，無(wú)頭暈、脫肛、崩漏等氣虛下陷的癥狀，則柴胡、升麻和甘草之品暫可不用，故《名醫(yī)類案》中補(bǔ)中益氣湯減味藥物組合主要為柴胡和升麻。但現(xiàn)代亦有研究證明，升麻和柴胡兩味升陽(yáng)藥能夠增強(qiáng)補(bǔ)中益氣湯的整體藥效，且與升麻和柴胡的劑量緊密相關(guān)[10]。

5 結(jié)論

通過(guò)對(duì)補(bǔ)中益氣湯的加減用藥和合用方分析，得到運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的方藥運(yùn)用規(guī)律如下：①單獨(dú)運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯不進(jìn)行加減的情況有虛人外感，患病之后使用大量寒涼之劑而傷及中焦脾胃，飲食勞役損傷中焦，久病不愈或年老體弱而中氣不足；②補(bǔ)中益氣湯的常見(jiàn)合用方劑為六味地黃類、金匱腎氣丸、六君子湯和加減八味丸；③在使用補(bǔ)中益氣湯治療后，使用最多的方劑為歸脾湯；④在使用補(bǔ)中益氣湯治療前，使用最多的方劑為六君子湯；⑤補(bǔ)中益氣湯加味使用最多的藥物類別為補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥和溫里藥，茯苓、麥冬和五味子的加味頻次明顯高于其他藥物；⑥補(bǔ)中益氣湯的減味藥物主要為柴胡和升麻。在《名醫(yī)類案》中，補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行加減藥味處理或和其他方劑一起使用的情況較多，具有一定的規(guī)律性。

6 結(jié)語(yǔ)

補(bǔ)中益氣湯為臨床的常用方劑，本研究從傳統(tǒng)中醫(yī)名家名作出發(fā)，摘取《名醫(yī)類案》中使用補(bǔ)中益氣湯的醫(yī)案，并制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，挖掘出中國(guó)古代名醫(yī)使用補(bǔ)中益氣湯的方藥運(yùn)用規(guī)律，啟示后人，以便于更好的將補(bǔ)中益氣湯應(yīng)用于臨床實(shí)踐。在本研究中，醫(yī)案范圍和分析方法有一定局限性，對(duì)研究的深度有一定影響，但總體結(jié)論實(shí)事求是，詳細(xì)具體，臨床可操作性強(qiáng)，對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義較大，有助于提高補(bǔ)中益氣湯的臨床療效。