以病案案例觀解讀《傷寒論》第28條的思考

山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250355

《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！睔v代醫(yī)家對此條爭議頗多，尤其是“去桂留芍”之爭。劉氏[1]提出要將第28條作為仲景誤診案來研究，經(jīng)典并不是權(quán)威，也是會(huì)犯錯(cuò)的。筆者以為此觀點(diǎn)存在其合理性，然筆者卻不認(rèn)可劉氏[1]所說第28條并不是太陽病變證。須知太陽病并非只有太陽中風(fēng)證與太陽傷寒證，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪皆可中及太陽經(jīng)表而致太陽病。如《傷寒論》第6條指出：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！薄督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二篇》第26條言：“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！贝藶樘柌〔⒎菃渭冎柑栔酗L(fēng)或傷寒證的依據(jù)。將第28條作為一則病例來解讀，分析第28條所述癥狀與方藥來推測仲景的診療過程，在結(jié)合《金匱要略》濕病條文的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為第28條但有許多癥狀的描述與頸椎病相似?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“頸項(xiàng)痛”“頸項(xiàng)強(qiáng)”等病名，《傷寒論》中有“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”等描述?！峨s病源流犀燭·頸項(xiàng)病源流》謂：“頸項(xiàng)強(qiáng)痛，肝腎膀胱病也，三經(jīng)感受風(fēng)寒濕邪，則項(xiàng)強(qiáng)?！盵6]根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將頸椎病歸于中醫(yī)的“痹癥”“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”“頸筋急”“頸肩痛”等病癥之中。《普濟(jì)方》稱：“經(jīng)曰，動(dòng)則先引伸其頸爾，項(xiàng)背強(qiáng)者動(dòng)亦如之，非如幾案之幾而偃屈也。太陽傷寒項(xiàng)背強(qiáng)，其或太陽中風(fēng)，加之寒濕而成痙者，亦項(xiàng)強(qiáng)也?！盵7]《濟(jì)生方·痹》亦云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！盵8]總結(jié)了引起頸椎病的病因不外乎為日久勞損內(nèi)虛，或外受風(fēng)寒濕等外邪、外傷誘發(fā)或加重，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)，氣機(jī)阻滯督脈及膀胱經(jīng)，從而形成本病。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對頸椎病的認(rèn)識 目前的文獻(xiàn)報(bào)告中，認(rèn)為頸椎病的發(fā)病機(jī)制主要有椎間盤骨性病因?qū)W說、軟組織勞損學(xué)說和生物力學(xué)失衡學(xué)說[9-12]。頸椎間盤退行性變?yōu)槭滓±硪蛩?，從而?dǎo)致周圍韌帶增厚、變性，椎體失穩(wěn)而移位，骨贅增生，椎管變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的繼發(fā)性改變等結(jié)構(gòu)變化，引起相應(yīng)的頸部癥狀和體征。

莊禮興教授認(rèn)為頸椎病屬于“痹證”范疇，從發(fā)病部位所屬歸經(jīng)、發(fā)病病因、病機(jī)等和《傷寒論》中桂枝湯的主治病證機(jī)理相通，并提出“引陽和陰，調(diào)和營衛(wèi)，針?biāo)幗Y(jié)合”臨床思維綱要，臨床上常在針灸治療基礎(chǔ)上，加予桂枝湯辨證加減以祛風(fēng)解肌通絡(luò)，療效頗佳。

2 莊禮興教授治療特色

2.1針灸取穴思路 在臨床中，莊師有著縝密的診斷思路及規(guī)范的治療方法，善于繼承和發(fā)展古人之智慧結(jié)晶，擅長應(yīng)用針灸辨經(jīng)辨證配穴。其主要選穴為：百會(huì)、風(fēng)池、頸三針（天柱、百勞、大杼）、頸肩穴（經(jīng)驗(yàn)穴：大椎及肩井連線中點(diǎn)，當(dāng)頸肩連接交界處）。

2.1.1百會(huì)、風(fēng)池溫針灸或督脈懸灸 《靈樞·本神》：“凡刺之法，必先本于神?！鼻f師認(rèn)為，治療任何疾病都要以調(diào)神貫通治療始終，因?yàn)槿梭w五臟功能的協(xié)調(diào)、精氣血津液的儲藏與輸布、情志活動(dòng)的調(diào)暢等等，都必須依賴神的統(tǒng)帥和調(diào)控。百會(huì)屬督脈，為督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等5條經(jīng)脈之所會(huì)，故有“三陽五會(huì)”之稱。莊師認(rèn)為此穴通一身之陽氣，其為諸穴最高，陽氣之交，溫針灸百會(huì)可引陽和陰，同時(shí)可調(diào)神導(dǎo)氣。“頭為高巔之處，惟風(fēng)可到”。風(fēng)池為風(fēng)邪易侵之處，也是祛風(fēng)要穴，風(fēng)池為手足少陽、陽維、陽蹻之會(huì)。程莘農(nóng)[13-14]所著《中國針灸學(xué)》中記載風(fēng)池主治“頭痛，眩暈，失眠，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，目視不明，耳鳴”均是與頸椎病有關(guān)的癥狀。有研究顯示針刺風(fēng)池可通過腎上腺素及膽堿能神經(jīng)纖維引起血管擴(kuò)張，從而改善局部供血[15-16]。

頸椎病多伴有頸項(xiàng)部畏寒、僵硬、疼痛?！鹅`樞·周痹篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也……熱氣至則痛止矣。”莊師認(rèn)為，單用針刺溫散之力偏弱，單用灸療則溫通之力不足，針灸并用，共同發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒、調(diào)和氣血的作用。莊師主張采用局部溫針灸或督脈懸灸方法，以激發(fā)陽氣，柔筋養(yǎng)神，溫通經(jīng)脈?；虿捎枚矫}懸灸時(shí)，重經(jīng)不重穴，可隨患者體位而選用督脈穴位，如俯臥位時(shí)，可選后頂、大椎等背部穴位，仰臥位時(shí)，選用前頂、百會(huì)、神庭等穴位。

2.1.2局部取穴思路 頸三針為靳三針療法中治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)穴組，治療頸椎病或頸椎病引起的眩暈、肩臂疼痛等癥狀療效佳[15]。黃俊浩[16]使用靳三針中的頸三針（雙側(cè)頸百勞穴、大柱穴、天柱穴）治療神經(jīng)根型頸椎病，總有效率為90%。臨床中，莊師還善于結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，認(rèn)為頸椎病引起的頸肩疼痛很多時(shí)候是由于局部肌肉受風(fēng)寒之邪導(dǎo)致痙攣引起，自創(chuàng)“頸肩穴”，取穴為大椎及肩井連線中點(diǎn)，當(dāng)頸肩連接交界處，莊師認(rèn)為此穴連接督脈及少陽經(jīng)，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、緩解局部肌肉緊張的作用，療效尤佳。

2.1.3配穴加減 莊師認(rèn)為，臨床上要提高療效，針刺取穴應(yīng)注重辨經(jīng)與辨癥取穴相結(jié)合。根據(jù)頸項(xiàng)部所過經(jīng)脈，辨經(jīng)配穴分為：如以督脈經(jīng)為主，出現(xiàn)頸項(xiàng)正中冷痛，頸部僵硬，低頭時(shí)疼痛加重，甚者活動(dòng)受限等，配風(fēng)府、后溪；太陽經(jīng)為主，如出現(xiàn)頭痛、惡風(fēng)，頸項(xiàng)部疼痛，后枕部及項(xiàng)背部肌肉拘緊、有壓痛等，配天柱、大杼、后溪等穴；少陽經(jīng)為主，如出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)頸肩部疼痛，頭頸轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)疼痛加重，頸肩部壓痛明顯等，配以外關(guān)、中渚。辨癥取穴分為：若出現(xiàn)上肢疼痛，配以曲池、合谷穴；若感上肢或手指麻木，配手三里、外關(guān)穴；出現(xiàn)頭暈，配以暈聽區(qū)；出現(xiàn)惡心嘔吐加內(nèi)關(guān)穴；伴有失眠焦慮，加四神針、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、申脈、照海。

2.2藥方思路

2.2.1用方依據(jù) 針?biāo)幗Y(jié)合之法自古有之，一針、二灸、三服藥[9]應(yīng)為醫(yī)者應(yīng)有之技?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“微針治其外，湯藥治其內(nèi)?！鼻f師在診治中，當(dāng)針則針，當(dāng)藥則藥，當(dāng)針?biāo)幗Y(jié)合則針?biāo)幖媸Ｇf師認(rèn)為，從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循行的角度，頸項(xiàng)部為頭顱之樞機(jī)，除手厥陰心包經(jīng)和帶脈外，幾乎十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈都由此通過。尤以循行于項(xiàng)部的手足太陽經(jīng)、督脈、足少陽經(jīng)等對頸椎病有重要影響。當(dāng)人體積久勞損，免疫力下降，即中醫(yī)學(xué)所指正氣不足時(shí)，風(fēng)寒濕外邪乘虛而入，往往首先侵犯太陽經(jīng)，導(dǎo)致太陽經(jīng)輸不利，衛(wèi)外不固，營衛(wèi)失和，出現(xiàn)惡風(fēng)怕冷、出汗、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、腰背酸累、四肢關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，并可影響督脈，導(dǎo)致陰陽失衡，使項(xiàng)背攣急，疼痛加劇，頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)受限。莊師在多年臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，針對頸椎病的頸部勞損、氣血不榮、陰陽失調(diào)、復(fù)感外邪等導(dǎo)致的“不通則痛”“不榮則痛”病理機(jī)制及頸椎病的常見臨床癥狀均與《傷寒論》的太陽病篇桂枝湯主治機(jī)理相符。桂枝湯作為傷寒論太陽病篇的群方之冠，外可解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)和脾胃、氣血、陰陽，無論外感、內(nèi)傷均可應(yīng)用。以桂枝湯為基本方治療在和營衛(wèi)、調(diào)陰陽的同時(shí)亦可祛散風(fēng)邪，通絡(luò)止痛，在臨床中的應(yīng)用療效頗佳。莊師引用《傷寒論》第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”，認(rèn)為這也充分體現(xiàn)了針?biāo)幗Y(jié)合在臨床上的效用，在頸椎病的治療上針?biāo)幉⒂?，可共奏疏通?jīng)脈、調(diào)暢氣血、散寒解表之功。

2.2.2分型辨癥施治 針對不同類型頸椎病引起的一系列癥狀，莊師善于在桂枝湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減對癥選藥。對于頸型頸椎病之局部肌肉緊張、酸痛明顯者，加葛根、重用白芍、元胡、威靈仙、豨簽草舒筋止痙；神經(jīng)根型頸椎病之上肢麻木疼痛等，加雞血藤、海風(fēng)藤、地龍、姜黃以疏通經(jīng)絡(luò)；椎動(dòng)脈型頸椎病出現(xiàn)頭暈頭痛等，加川芎、當(dāng)歸、天麻息風(fēng)通絡(luò)止痛；交感神經(jīng)型出現(xiàn)失眠、心慌、類更年期癥狀等，加龍骨、牡蠣、酸棗仁共奏調(diào)和陰陽安神之效?！秱摗吩唬骸皞司湃眨L(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！币虼?，對于怕冷、痛甚、舌淡胖、苔白等陽虛癥狀明顯者，加附子以加強(qiáng)溫陽散寒。

3 驗(yàn)案舉隅

患者莊某，男，61歲，因“反復(fù)頸痛10余天，加重2天”于2017年6月19日入院。癥見：患者神清，精神可，頸部酸痛，頭低位時(shí)痛甚，活動(dòng)受限，伴有晨起僵硬感，肩背部、左上臂酸痛不適，左側(cè)為甚，惡風(fēng)寒。查體：顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，體位改變無頭暈，頸椎生理曲度變直，頸椎活動(dòng)受限，頸椎間隙及棘突旁壓痛（+），雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)（-），叩頂試驗(yàn)（-）；轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)（-），四肢運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及感覺系統(tǒng)未見明顯異常。2017年6月19日我院頸椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：頸椎退行性變，C3/4，C5/6椎間盤中央型突出，C4/5椎間盤右后型突出，椎管狹窄。舌淡暗，苔白，脈浮弦。西醫(yī)診斷：頸椎病（頸型）。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹病，氣虛血瘀。2018年4月16日復(fù)查頸椎磁共振（magnetic resonance，MR）：頸椎退行性變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出（后中央型）。

治療經(jīng)過：患者至門診就診后每日予針灸處方，百會(huì)、風(fēng)池（雙）、頸三針、頸肩（雙）、后溪左，毫針常規(guī)針刺，百會(huì)、風(fēng)池針刺后各予懸灸10分鐘，頸三針、頸肩穴行平補(bǔ)平瀉法，后溪穴行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針25min，隔日1次，1周3次，治療時(shí)間共2個(gè)月，期間根據(jù)患者癥狀改善程度加減配穴。中藥予桂枝加葛根湯加減治療，具體方藥：桂枝10g，白芍30g，葛根30g，生姜 6g，黑棗 15g，老桑枝 30g，薏苡仁 30g，甘草片 6g，雞血藤30g。7劑為1療程，日1劑，水煎至250ml，早晚分溫服。每次治療結(jié)束后囑患者注意頸部保暖，防止外傷。原方服用2周后復(fù)診時(shí)訴上述癥狀均明顯緩解，原方去老桑枝，加當(dāng)歸、白術(shù)制成丸劑堅(jiān)持服用3個(gè)月，日1次，飯后服用。3個(gè)月后復(fù)診，患者訴頸肩背、上臂疼痛等癥狀消失，頸部活動(dòng)度正常。1年后隨訪，未再復(fù)發(fā)。患者治療前后對照MR圖像(a為治療前，b為治療后)見圖1。

按語：結(jié)合患者癥狀，從病史、體征、輔助檢查等方面分析該患者符合頸椎病的診斷：（1）長期伏案工作史；（2）頸椎生理曲度變直，頸椎活動(dòng)受限，頸椎間隙及棘突旁壓痛（+）；（3）影像學(xué)檢查。莊禮興教授認(rèn)為此病乃頸部勞損之時(shí)，又外感風(fēng)寒濕邪，邪侵襲太陽，致經(jīng)輸不利、督脈陽氣受損，邪氣滯留筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)，則氣血不暢、營衛(wèi)不和、經(jīng)脈痹阻而成病。根據(jù)《傷寒論·太陽病篇》：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！痹摶颊咚碱i部酸痛、肩背痛伴活動(dòng)受限符合“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的特征，乃風(fēng)寒痹阻導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、不通則痛而發(fā)；身痛（左肩、上臂）、惡風(fēng)、脈浮弦是太陽中風(fēng)證的主癥。故莊師認(rèn)為治療當(dāng)針?biāo)幉⒂?，直達(dá)病灶，予針灸百會(huì)、風(fēng)池引陽和陰，和絡(luò)祛風(fēng)，配合頸三針、頸肩穴局部和后溪遠(yuǎn)端取穴，共奏宣痹通絡(luò)、解痙止痛之效。方藥予桂枝加葛根湯，桂枝入肝、膀胱經(jīng)，辛溫發(fā)散，外能疏散表邪，內(nèi)能調(diào)和氣血、陰陽；葛根甘寒生津，起陰氣，鼓舞陽明津液布達(dá)，緩解經(jīng)脈之拘攣，引藥直達(dá)頸項(xiàng)，是治療頸椎病的要藥；同時(shí)重用芍藥，與方中甘草組成芍藥甘草湯，酸甘化陰、緩急止痛，可使拘攣的項(xiàng)背經(jīng)脈舒展通暢；薏苡仁祛濕；老桑枝、雞血藤行氣活血通絡(luò)。全方達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)、行氣活血、散寒除痹的功效。

圖1 患者治療前后對照MR圖像

4 結(jié)語

目前，頸椎病發(fā)病率逐年增高，且越來越趨于年輕化，莊師認(rèn)為治療不應(yīng)拘泥于某種單一的療法。莊師在臨床中運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療頸椎病的大量實(shí)踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用針灸結(jié)合桂枝湯加減治療各種常見類型的頸椎病，在減緩疾病的進(jìn)展及改善癥狀方面，特別是對于頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病，在遠(yuǎn)期療效上更顯著。頸肩穴亦屬于莊師在實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)用穴，當(dāng)頸肩連接交界處，莊師認(rèn)為此穴連接督脈及少陽經(jīng)，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋解痙之效。莊師認(rèn)為，針灸配合中藥內(nèi)服治療各型頸椎病療效明顯優(yōu)于單純針灸治療，內(nèi)外同治可提高及鞏固療效，減少復(fù)發(fā)，是一種行之有效的方法，可供臨床推廣使用。最后，莊師認(rèn)為頸椎病多由于現(xiàn)代職業(yè)工作方式及長期維持不良姿勢引起，故治療重點(diǎn)在于醫(yī)患間的相互配合，早期防護(hù)重于治療?；颊邞?yīng)注重日常對于頸椎的防護(hù)，如減少低頭的時(shí)間、注意頸部保暖、做頸部保健操等，方能更好鞏固療效。