老年人骨質(zhì)疏松癥的藥物治療

范璐穎 王青濤

【摘 要】骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是多種原因?qū)е碌墓橇苛魇Р⒖梢岳奂叭砉趋赖募膊。F(xiàn)在臨床上治療骨質(zhì)疏松癥的藥物繁多，基礎(chǔ)治療一般為適當(dāng)鍛煉，補(bǔ)充鈣和維生素D。其他治療多為促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的藥物治療，包括二膦酸鹽、狄諾塞麥、雷洛昔芬、鍶鹽、特立帕肽。

骨質(zhì)疏松癥在老年人群中好發(fā)，由骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的骨折發(fā)生率不斷增加，由此產(chǎn)生了巨大的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重阻礙了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。我國每年至少要花費(fèi)150億元用于骨質(zhì)疏松癥及其所導(dǎo)致的疾病的治療[1]。

【關(guān)鍵詞】老年人；骨質(zhì)疏松癥；藥物治療

1.骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療

1.1鍛煉

運(yùn)動能延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，“沖擊練習(xí)”的孩子們，如跳躍可以導(dǎo)致更高峰值骨量出現(xiàn)在成年；對中老年人的影響為練習(xí)有利于增加或預(yù)防與年齡有關(guān)的骨質(zhì)流失。

跌倒的頻率和嚴(yán)重性可以通過保持肌肉強(qiáng)度，肌肉質(zhì)量，柔韌性，流動性，平衡性和便于移動的練習(xí)來降低。對于患有骨質(zhì)疏松癥的人，可通過負(fù)重有氧運(yùn)動和漸進(jìn)性訓(xùn)練來提高骨密度[2]。

1.2補(bǔ)鈣

適量的鈣對預(yù)防骨折是至關(guān)重要的。推薦的膳食中鈣的攝入量是根據(jù)年齡和性別差異每天1000到1300毫克不等。大多數(shù)人都沒有達(dá)到推薦的鈣攝入量，所以有時(shí)需要額外每天補(bǔ)充500到600毫克的鈣。補(bǔ)充鈣，特別是當(dāng)結(jié)合維生素D時(shí)，可以減少在飲食中鈣缺乏的人，如年老體弱者的骨丟失和骨折率。補(bǔ)鈣也被認(rèn)為是最優(yōu)化的骨質(zhì)疏松癥的治療，但也一些有關(guān)于補(bǔ)鈣安全性的爭論尚未解決。一項(xiàng)歐洲研究顯示，服用鈣補(bǔ)充劑的人心肌梗死率增加。目前關(guān)于該問題也在進(jìn)一步研究之中。

1.3維生素D

在體內(nèi)發(fā)揮作用的主要是25-羥基維生素D，其水平的高低直接決定骨折的發(fā)生率。建議70歲以下的人，每天至少600 IU；超過70歲的人，每天至少800 IU；那些陽光照射不足或嚴(yán)重缺乏的人群，每天可能需要補(bǔ)充1000-2000 IU。在服用維生素D補(bǔ)充劑時(shí)，應(yīng)鼓勵每天攝入1000-1300毫克的鈣（理想的膳食鈣量）。

2.治療骨質(zhì)疏松癥的藥物

2.1口服雙膦酸鹽類藥物

雙膦酸鹽通過阻斷破骨細(xì)胞的活化，從而抑制骨吸收，能減緩骨質(zhì)流失，提高骨密度，降低骨折發(fā)生率。大多數(shù)雙磷酸鹽類藥物都具有相似程度的療效。口服藥物中阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉是首選，因?yàn)槠渚哂谐杀镜颓颐恐芤淮谓o藥，用藥方便等優(yōu)點(diǎn)。還有一些其他的在骨質(zhì)疏松癥的治療中不常使用的口服磷酸鹽類藥物?？诜p磷酸鹽受其在腎功能損害等不良影響的限制，所以腎小球?yàn)V過率（eGFR）低于35毫升/分鐘/ 1.73M2則不能服用。此外，它也能引起顯著的上消化道不良反應(yīng)，因此吞咽困難，賁門失弛緩癥患者也禁止服用[3]。

2.2狄諾塞麥

狄諾塞麥?zhǔn)且环N單克隆抗體，能可逆地抑制骨吸收減少破骨細(xì)胞的形成和分化，加速破骨細(xì)胞凋亡。它增加了腰椎和髖部的骨密度，并減少了椎體、非脊椎和髖部骨折[4]。與二膦酸鹽對比，狄諾塞麥可以在患有慢性腎臟疾病的人群中使用，但服用此藥容易患低鈣血癥，因此鈣和維生素D的水平基線評估應(yīng)在開始服用此藥前進(jìn)行。

2.3雷洛昔芬

雷洛昔芬是選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，能減少絕經(jīng)后婦女骨丟失。盡管它降低了椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但它并沒有減少非脊椎骨折的發(fā)生[5]。雷洛昔芬是雙磷酸鹽或狄諾塞麥的一種替代藥物，特別適合治療年輕的絕經(jīng)后婦女脊柱骨質(zhì)疏松癥。此外，雷洛昔芬能降低乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，所以它適用于具有乳腺癌高危因素的女性患者。但也有研究表明，它可以增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，所以患者服藥期間應(yīng)給予重視。

2.4鍶鹽

雷尼酸鍶能減少骨吸收，但其作用機(jī)制尚不清楚。2008 Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的三項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告顯示鍶鹽用于骨質(zhì)疏松治療后，椎體骨折發(fā)生率降低了37%，非椎體骨折在三年內(nèi)減少了14%，但是，在治療中監(jiān)測骨密度比較困難。

最近有研究對此藥的安全問題提出質(zhì)疑，指出此藥有增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。這也使得有缺血性心臟病，靜脈血栓、外周血管或腦血管疾病病史的患者禁用鍶鹽。鍶在一些國家的使用量已減少，但它仍是那些對其他藥物抵觸及低心血管風(fēng)險(xiǎn)的病人的選擇[6]。

2.5特立帕肽

特立帕肽是甲狀旁腺激素的合成形式，是目前最主要的可以增加骨形成的藥物。特立帕肽用于治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，椎骨骨折率降低了65%，非椎體骨折發(fā)生率也整體下降，但髖部骨折率并未下降[7]。年齡小于25歲的患者或患有派杰氏病或做過骨化療者則禁止服用，其他禁忌癥包括高血鈣癥，惡性腫瘤，腎病和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)?；颊咴谑褂锰亓⑴岭囊粋€(gè)療程后還應(yīng)接受抗骨吸收治療，以進(jìn)一步增加骨密度，維持抗斷裂作用。

3.用于治療骨質(zhì)疏松癥的新藥

用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的單克隆抗體正在研究中，硬化蛋白是一種糖蛋白，它可以抑制成骨細(xì)胞的Wnt信號通路，已被公認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥患者干預(yù)治療的新靶點(diǎn)，硬化蛋白抑制劑可增加骨密度，romosozumab（AMG 785）是第一個(gè)已被證明增加骨形成的抗硬化單克隆抗體，blosozumab，另一抗硬化蛋白抗體也在研究中，他們都能促進(jìn)骨形成和增加骨密度[8]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的組織蛋白酶K升高。因此增加骨量可以通過抑制組織蛋白酶而形成。組織蛋白酶K抑制劑，如Odanacatib可以改善脊柱和髖部的骨密度。組織蛋白酶K抑制劑將有望成為一類新的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物[9]。

4.總結(jié)與展望

由于我們國家人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生頻繁大幅度增加，這嚴(yán)重影響了我國老年人的生活質(zhì)量，加重社會負(fù)擔(dān)。雙膦酸鹽是目前從成本效益的角度來看首選治療藥物。新的治療方法可作為不能使用雙膦酸鹽患者的替代治療，在用藥過程中密切監(jiān)測效果并持續(xù)治療是非常重要的。隨著研究的不斷深入，治療骨質(zhì)疏松的藥物會更有效，副作用和成本也會更少。

【參考文獻(xiàn)】

[1]方秀統(tǒng)，于方.骨質(zhì)疏松癥的藥物治療進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（37）：316-316.

[2]侯海斌，史盛梅.低強(qiáng)度激光治療聯(lián)合有氧運(yùn)動治療骨質(zhì)疏松的臨床研究.中國骨質(zhì)疏松雜志，2015，21（08）：938-940

[3] Diédhiou D，Cuny T， Sarr A，et al.Efficacy and safety of denosumab for the treatment of osteoporosis： A systematic review.Ann Endocrinol （Paris）. 2015，76（6）：650-7.

[4]JJ Watts，J Abimanyiochom，KM Sanders. Osteoporosis costing all Australians： a new burden of disease analysis – 2012 to 2022. Sydney： Osteoporosis Australia；.Osteoporosis Australia，2013.

[5]方秀統(tǒng)，于方.骨質(zhì)疏松癥的藥物治療進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（37）：316-316.

[6]馬穎.中老年女性骨質(zhì)疏松癥的其他治療方法.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014（05）：347-351

[7]郭燕平，張瑞英.中老年骨質(zhì)疏松的預(yù)防和護(hù)理.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2016（S1）

[8]Clarke BL. Anti-sclerostin antibodies： utility in treatment of osteoporosis. Maturitas.2014，78（3）：199-204.

[9]McClung MR.Emerging Therapies for Osteoporosis.Endocrinol Metab （Seoul）. 2015 Dec；30（4）：429-35.