改良前外側(cè)入路治療老年復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床效果

劉Shyam Sundar Thakur 程鑫 郝巖 張曉雷 郝丁宇 張磊 周先虎 馮世慶

Schatzker V 型及 VI 型脛骨平臺骨折多由直接暴力引起。目前對復(fù)雜脛骨平臺骨折的早期內(nèi)固定手術(shù)治療已成為臨床共識[1]。研究顯示，內(nèi)固定術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于非手術(shù)治療患者[2]。老年人多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，且多伴有內(nèi)科慢性疾病，傷后長期臥床更易引起血栓、感染、壓瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重者可能影響患者的生存期限及生活質(zhì)量。但老年人手術(shù)風(fēng)險高，且對于 V 型及 VI型骨折，常規(guī)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路甚至三切口聯(lián)合入路存在手術(shù)創(chuàng)傷大的缺陷，增加術(shù)后軟組織愈合難度及術(shù)后感染風(fēng)險。因此，自 2016 年 1 月至 2018 年11 月，筆者采用改良前外側(cè)入路治療老年性復(fù)雜脛骨平臺骨折，取得了一定的治療效果?，F(xiàn)將該方案的優(yōu)勢及具體方案報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 脛骨平臺骨折者；( 2 ) 行鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療者；( 3 ) 年齡 ≥ 60 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 非內(nèi)固定手術(shù)治療者；( 2 ) 非手術(shù)治療者。

二、一般資料

本研究共 35 例，其中男 15 例，平均年齡( 72.07±5.84 ) 歲；女 20 例，平均年齡 ( 67.50±5.45 ) 歲。其中 33 例由我院急診收入病房，2 例于骨折后 1 周左右由外院轉(zhuǎn)入。按致傷原因分為：交通事故及撞傷 30 例 ( 85.7% )，跌倒、摔傷等 5 例( 14.3% )，均為高齡患者。根據(jù) Schatzker 分型：V 型 20 例，VI 型 15 例；根據(jù) AO 分型，C1.3 型7 例，C2.1 型 9 例，C2.2 型 4 例，C2.3 型 10 例，C3.3 型 5 例。開放骨折 9 例，其中 Gustilo I 型5 例，II 型 4 例；合并有 2 型糖尿病 28 例，占80%；術(shù)前常規(guī)化驗顯示低蛋白血癥者 ( 血漿總蛋白低于 6.0 g ) 5 例，占 14.3%；血液透析者 1 例。所有患者入院后均完善患膝 X 線片、CT 平掃加二維和三維重建及膝關(guān)節(jié) MRI 檢查。

三、手術(shù)方法

患者術(shù)前均行跟骨牽引維持力線，促進(jìn)軟組織消腫及間接復(fù)位骨折。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，留置尿管?；颊呷⊙雠P位，患腿近端安置氣囊止血帶。膝下置膝托。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。改良前外側(cè)入路近端起自腓骨小頭前緣關(guān)節(jié)線上方5～6 cm，弧形跨過 Gerdy 結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè) 1 cm并向遠(yuǎn)端延伸。逐層切開皮膚及皮下組織?？v形切開髂脛束顯露骨折部位 ( 圖 1 )。切斷半月板下方冠狀韌帶，牽拉半月板，顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面。復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定，必要時植骨。C 型臂下復(fù)位滿意后，選取合適的脛骨近端鋼板( L 型或高爾夫型 )，固定骨折斷端。若鋼板較長，遠(yuǎn)端應(yīng)用 MIPPO 技術(shù)固定。對于 VI 型骨折，適當(dāng)擴(kuò)大剝離皮瓣，顯露內(nèi)側(cè)平臺，C 型臂下復(fù)位滿意后，以 T 型鋼板固定骨折端。術(shù)中檢查膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍。沖洗，止血。復(fù)位半月板，修補冠狀韌帶，縫合關(guān)節(jié)囊。逐層關(guān)閉傷口，置負(fù)壓引流管。彈力繃帶包扎固定。

四、術(shù)后處理

患側(cè)抬高墊抬高，術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝，負(fù)壓引流至引流量低于 30 ml / 天時拔除 ( 約 1～2 天 )。術(shù)后 1 天即開始非負(fù)重條件下的股四頭肌等長收縮練習(xí)及足踝的主動功能鍛煉。術(shù)后 2 天嘗試膝關(guān)節(jié)主被動屈伸功能鍛煉。術(shù)后 2 周傷口愈合后扶拐下地，開始為患肢非負(fù)重鍛煉，后期隨訪視骨折愈合情況逐漸開展部分負(fù)重行走鍛煉。至骨折完全愈合后完全負(fù)重正常行走。

五、治療效果評估方法

術(shù)后即刻及 1、2、3、6、12 個月隨訪 X 線片。測量脛骨平臺內(nèi)翻角 ( tibial plateau angle，TPA )及后傾角 ( posterior slope angle，PA )，以脛骨中上段軸線為參考線測量。采用 Rasmussen 膝關(guān)節(jié)評分[3-4]和美國紐約特種外科醫(yī)院 ( HSS ) 評分[5]進(jìn)行評估。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、病例觀察結(jié)果

考慮到多發(fā)傷患者可顯著延長住院時間，且對其它治療效果的觀察亦存在干擾，本研究剔除了合并骨盆髖臼骨折、脊柱骨折及其它四肢骨折的患者?；颊叩钠骄≡喝諡?16.54 天。共有 5 例術(shù)后傷口愈合不良，均為 2 型糖尿病患者：1 例術(shù)后滲出較多，傷口細(xì)菌培養(yǎng)陰性，予加強換藥后 16 天愈合；3 例傷口細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌陽性，經(jīng)驗性予以頭孢呋辛治療 1 周無效后，請感染科會診，結(jié)合當(dāng)時傷口情況及臨床癥狀，不排除院內(nèi)感染，遂建議予以利奈唑胺治療并加強換藥處理。遵囑執(zhí)行后傷口延遲至術(shù)后 4 周愈合；1 例鋼板外露，傷口細(xì)菌培養(yǎng)為耐甲氧西林葡萄球菌 ( methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA ) 陽性，對癥應(yīng)用利奈唑胺治療，間斷負(fù)壓封閉引流技術(shù) ( vaccum sealing drainage，VSD ) 換藥至術(shù)后 12 周拆除內(nèi)固定，持續(xù)換藥至術(shù)后 14 周傷口愈合。傷口愈合優(yōu)良率約 85.7%。所有患者術(shù)后 1 年復(fù)查均顯示骨折愈合，典型病例見圖 1。

圖 1 患者，男，65 歲，車禍致左側(cè)脛骨平臺骨折 a～b：術(shù)前 X 線片。Schatzker 分型：IV 型，AO 分型：B3.2；c：術(shù)前 CT 檢查發(fā)現(xiàn)骨折累及外側(cè)平臺，Schatzker 分型：V 型，AO 分型：C3.3；d：手術(shù)采用改良前外側(cè)入路，近端起自腓骨小頭前緣關(guān)節(jié)線上方 5～6 cm，弧形跨過 Gerdy 結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè) 1 cm 并向遠(yuǎn)端延伸；e～f：術(shù)中 C 型臂透視片，顯示骨折復(fù)位良好；g～h：術(shù)后即刻 X 線片；i～j：術(shù)后 2 個月 X 線片，顯示骨折愈合良好Fig.1 Male, 65-year-old, left tibial plateau fracture caused by a traffic accident a - b: Preoperative X-ray; Schatzker classification: IV; AO classification: B 3.2; c: Preoperative CT showed that the lateral plateau was involved in the fracture; Schatzker classification: V; AO classification:C3.3; d: Modified anterolateral approach was adopted. The proximal end was 5 - 6 cm above the anterior fibular capitulum joint line. The arc crossed the Gerdy tubercle to the lateral side of the tibial tubercle 1 cm and extended to the distal end; e - f: C-arm fluoroscopy showed good reduction of fracture; g - h: X-ray examination immediately after operation; i - j: X-ray films were reviewed 2 months after operation, showing that the fracture healed well

二、手術(shù)復(fù)位質(zhì)量評價

術(shù)后即刻 X 線片顯示共 30 例獲得解剖復(fù)位，5 例關(guān)節(jié)面遺留＜2 mm 臺階。術(shù)后各個時間點 TPA及 PA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Rasmussen 放射學(xué)評分12～18 分，平均 ( 16.26±1.93 ) 分，優(yōu) ( 18 分 ) 12 例，良 (＞12 分 ) 23 例，優(yōu)良率 100%。

表 1 術(shù)后不同時間點脛骨平臺 TPA 及 PA 的比較 (±s)Tab.1 Values of TPA and PA on different time points after the operation (±s)

表 1 術(shù)后不同時間點脛骨平臺 TPA 及 PA 的比較 (±s)Tab.1 Values of TPA and PA on different time points after the operation (±s)

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三、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價

術(shù)后即刻及 1、2、3、6、12 個月隨訪 TPA 及PA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 1 )。術(shù)后患者 HSS 評分79～95 分，平均 ( 86.51±4.29 ) 分。Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分 18～29 分，平均 ( 25.54±2.96 ) 分。膝關(guān)節(jié)活動范圍 90°～135°，平均 ( 120.37±10.99 ) °。顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性均滿意。

討 論

對于累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折，雖然目前越來越多的研究推薦應(yīng)用后外側(cè)入路以提高手術(shù)復(fù)位滿意度[6]，但同樣后外側(cè)入路存在手術(shù)暴露困難，血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險比較高。本研究應(yīng)用改良前外側(cè)入路，可以充分暴露外側(cè)脛骨平臺，減少骨折塊的剝離和對于骨折塊血運的破壞，降低骨折不愈合的發(fā)生率。同時應(yīng)用竹筏鋼板技術(shù)，依靠鋼板螺釘間穩(wěn)固的成角穩(wěn)定來支撐骨折，而并不依賴于鋼板與骨折的摩擦力[7]。對于骨折線偏內(nèi)側(cè)的情況，適當(dāng)局部切開內(nèi)側(cè)軟組織，插入鋼板，遠(yuǎn)端以 MIPPO 技術(shù)凝固螺釘，并不明顯擴(kuò)大軟組織損傷[8]。觀察表明，該方法的優(yōu)點為：( 1 ) 顯露充分。改良前外側(cè)入路對外側(cè)平臺的暴露比較充分，對脛骨平臺的復(fù)位可以在直視下完成；( 2 ) 軟組織損傷小。該入路在暴露外側(cè)平臺的同時盡量減少了軟組織的剝離，保護(hù)了骨折周圍血運及膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后功能恢復(fù)；( 3 ) 兼顧后側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱骨折。對于內(nèi)側(cè)平臺和后側(cè)平臺的骨折，該入路亦可以通過適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大剝離實現(xiàn)操作，避免了雙切口甚至三切口的損傷，不用截斷腓骨頭，避免了血管神經(jīng)損傷。

研究表明，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到 90°～100° 時，股骨外側(cè)髁與脛骨平臺后外側(cè)接觸傳導(dǎo)應(yīng)力[9]。本研究入組的老年患者，其膝關(guān)節(jié)在損傷前均存在一定程度的屈曲活動受限。因此，本研究觀察到的平均 ( 120.37±10.99 ) ° 的活動范圍對大部分患者是滿意的[10]。這樣既減少了軟組織剝離，又減少了手術(shù)時間。觀察結(jié)果顯示該方案對老年患者是行之有效的。

復(fù)雜的手術(shù)操作導(dǎo)致手術(shù)時間的延長和軟組織損傷的加重，直接導(dǎo)致了脛骨平臺骨折術(shù)后感染率的上升。周鳴等[11]對 50 例脛骨平臺骨折患者的觀察，其感染率高達(dá) 26%，Ruffolo 等[12]對 35 例病例的觀察，其感染率為 23.6%。2017 年，Shao 等[13]對已報道的 8 個研究共計 2214 例患者進(jìn)行回顧，得出脛骨平臺骨折術(shù)后感染的危險因素依次為開放骨折、骨筋膜室綜合征、手術(shù)時間、吸煙等。而Ruffolo 和周鳴的研究認(rèn)為在上述因素外，糖尿病和肥胖 ( BMI＞35 ) 亦可增加術(shù)后感染的風(fēng)險[11-12]。

本研究中最終感染率為 14.3%，略高于 Shao 等[13]估算的 9.9% 的平均水平，但本研究中入組的篩選條件較為寬松，考慮到患者對生活質(zhì)量的要求，手術(shù)指征放寬到無絕對手術(shù)禁忌：如嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重且不能短期糾正的貧血及凝血功能障礙等。因此，入組的患者中合并有 2 型糖尿病的患者例數(shù)占總?cè)藬?shù)的 80%。同時，絕大部分男性患者及部分女性患者均存在不同程度的吸煙史。這些因素的疊加直接影響術(shù)后的傷口愈合，增加感染風(fēng)險。

本組患者的開放骨折分型均為 Gustilo I 型和II 型，但由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，一般情況差，傷口感染率較高，傷口平均愈合時間也較長。因此，收治老年脛骨平臺骨折患者需要收治醫(yī)院具有健全的專業(yè)配置及過硬的圍手術(shù)期管理能力，保證醫(yī)療安全。

不可否認(rèn)，本研究仍存在一定的局限性。由于 Schatzker 分型及 AO 分型均不能體現(xiàn)后方平臺的骨折嚴(yán)重程度[14]，因此對于復(fù)雜脛骨平臺骨折的描述，越來越多地引入了三柱分型理論[15]。在本研究中，筆者觀察到改良前外側(cè)入路的方法并不適用于顯露粉碎嚴(yán)重的后外側(cè)柱骨折。對于這一類型的骨折，推薦于內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)單獨增加一個切口進(jìn)行復(fù)位及固定。

綜上所述，老年 Schctzker V 型及 VI 型脛骨平臺骨折患者往往存在諸多基礎(chǔ)疾病，軟組織愈合能力較差。手術(shù)時間過長、切口過多過長往往導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合問題。因此，在臨床實踐中，應(yīng)用改良的前外側(cè)入路，配合遠(yuǎn)端 MIPO 技術(shù)，盡可能減少軟組織剝離的同時最大程度地達(dá)到脛骨平臺關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。這一手術(shù)方法避免了內(nèi)外側(cè)雙切口形成的皮橋感染壞死的可能。同時，結(jié)合術(shù)前骨牽引及術(shù)中輔助閉合復(fù)位，可以達(dá)到滿意的功能恢復(fù)。