CARDS 分型 D 型和非 D 型退變性腰椎滑脫臨床特點(diǎn)及經(jīng)椎間孔椎體間融合手術(shù)療效的對(duì)比分析

黃誠謙 韋文 陸文忠 趙勇 李新武

退變性腰椎滑脫 ( degenerative spondylolisthesis，DS ) 是指腰椎因椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變而導(dǎo)致鄰近椎體間的位移，而椎弓根的結(jié)構(gòu)保持完整，以50 歲以上中老年女性多見[1-2]。DS 多累及 L4～5節(jié)段，基本的影像學(xué)表現(xiàn)為滑脫椎體前移、椎間隙高度和局部前凸角丟失[3-5]。根據(jù)上述基本影像學(xué)表現(xiàn)和患者的臨床癥狀，Kepler 等[1]提出了 DS 的臨床與影像學(xué) ( clinical and radiographic degenerative spondylolisthesis，CARDS ) 分型。在此分型中 D 型滑脫是比較特殊的亞型，其影像學(xué)特征為在站立位或動(dòng)力位 X 線片上滑脫節(jié)段椎間隙后凸成角，且相對(duì)于CARDS A、B 和 C 型患者，臨床上表現(xiàn)為更嚴(yán)重的背部疼痛[2,6]。對(duì)于 CARDS 分型 D 型滑脫患者，單純后外側(cè)融合后并不能獲得滿意手術(shù)效果，遠(yuǎn)期隨訪顯示矯正丟失和內(nèi)固定失敗，因此經(jīng)椎間孔椎體間融合 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 術(shù)式被應(yīng)用于此型患者[5,7]。然而目前關(guān)于 TLIF 治療 CARDS 分型 D 型滑脫的手術(shù)療效的報(bào)道較少。因此，回顧性分析 2010 年 1 月至 2016 年 7 月，于我院行接受手術(shù)治療的 DS 患者的影像學(xué)和臨床資料，旨在對(duì)比分析 CARDS 分型 D 型和非 D 型滑脫的臨床特點(diǎn)及接受 TLIF 術(shù)式療效。

資料和方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 單節(jié)段 L4～5DS；( 2 ) 術(shù)前拍攝站立腰椎正側(cè)位和過伸過屈位 X 線片，術(shù)后和末次隨訪時(shí)拍站立腰椎正側(cè)位 X 線片；( 3 ) 行 L4～5單節(jié)段 TLIF 術(shù)式治療；( 4 ) 術(shù)后隨訪＞2 年。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有既往腰椎手術(shù)史、合并脊柱骨折、感染、腫瘤及其它疾患；( 2 ) 合并脊柱側(cè)凸＞10°。

二、一般資料

本研究共納入 119 例，其中男 24 例、女95 例；年齡 43～72 歲，平均 54.9歲。I 度滑脫96 例，II 度滑脫 23 例；術(shù)前 74 例有下肢放射性疼痛，64 例伴間歇性跛行，76 例伴頑固性腰背痛，所有患者均經(jīng)嚴(yán)格保守治療后無顯著改善。

三、手術(shù)方法

患者全麻后俯臥位，后路正中切口顯露至上下關(guān)節(jié)突及上位腰椎的人字棘，確定進(jìn)釘點(diǎn)置入椎弓根釘；切除后份椎板、關(guān)節(jié)突以及黃韌帶，暴露至椎間孔，咬除周圍組織，徹底減壓神經(jīng)根；癥狀較重側(cè)作為入路側(cè)，保護(hù)并牽拉神經(jīng)根暴露椎間盤，徹底切除椎間盤及軟骨組織[3]；置棒連接椎弓根螺釘后撐開椎間隙，再次保護(hù)好神經(jīng)后使用特殊角度終板絞刀、角度刮匙去除前側(cè)的纖維環(huán)組織；根據(jù)試模大小選擇合適大小的融合器，椎間隙前方充分植入自體骨或同種異體骨，再將填充滿自體骨或同種異體骨的融合器斜向放入椎間隙前方，加壓鎖緊連接棒[4-5]。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 影像學(xué)評(píng)估：所有患者術(shù)前攝腰椎過伸過屈位和站立腰椎正側(cè)位 X 線片，術(shù)后及末次隨訪時(shí)攝站立腰椎正側(cè)位 X 線片。采用 Surgimap Spine 軟件測(cè)量以下參數(shù)：( 1 ) 滑脫率 ( slip percentage，SP )：L4椎體滑移距離 / L5椎體上緣長度×100%；( 2 ) 滑脫角 ( slip angle，SA )：L4下終板與尾側(cè) L5椎體上終板所成角，以 SA 前凸為正[3]；( 3 ) 椎間隙相對(duì)高度( disc height，DH )：( L5椎體前上角到 L4椎體下緣的距離＋L4椎體后下角到 L5椎體上緣的距離 ) / 2×L5椎體矢狀面橫徑；( 4 ) 下腰椎前凸角 ( low lumbar lordosis，Lower LL )：L4椎體上終板和 S1椎體上終板的夾角，以前凸為正；( 5 ) 腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )：L1椎體上終板與 S1椎體上終板之間的夾角；( 6 ) L1椎體中心至骶骨垂線間距離 ( L1axis S1distance，LASD )：L1椎體中心垂線與骶骨后上角垂線之間的水平距離，以垂線落在骶骨后上角前方記為正[8]。

根據(jù) Kepler 等[1]的分型方法，CARDS 分型 D 型滑脫定義為在站立側(cè)位或動(dòng)力位 X 線片上，滑脫節(jié)段椎間隙前方高度低于后方高度，椎間隙后凸成角。

2. 生活質(zhì)量評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪過程中填寫腰部疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 問卷和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 問卷對(duì)患者生活質(zhì)進(jìn)行評(píng)估。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示。納入患者根據(jù)是否出現(xiàn) CARDS 分型 D 型滑脫分為 D 型滑脫和非 D 型滑脫，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩組之間的差異；各組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者資料及并發(fā)癥

本組 CARDS 分型 D 型滑脫 23 例 ( 19.3% )，非D 型滑脫 96 例 ( 80.7% )。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、出血量以及隨訪時(shí)間等相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 1 )。

術(shù)后 D 型滑脫組 1 例出現(xiàn)皮下血腫、1 例脂肪液化，經(jīng)引流后緩解；1 例出現(xiàn)單側(cè)一過性神經(jīng)根刺激癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后 1 周后緩解。非 D 型滑脫組 1 例硬脊膜破裂，經(jīng)修補(bǔ)后 8 天癥狀消失，1 例術(shù)后出現(xiàn)皮下感染，經(jīng)抗炎治療后癥狀消失；2 例出現(xiàn)單側(cè)一過性神經(jīng)根刺激癥狀，對(duì)癥治療后癥狀消失。術(shù)后 6 個(gè)月，1 例由于螺釘斷裂而行翻修手術(shù)；D 型滑脫組患者無螺釘斷裂、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

二、影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)

術(shù)前 D 型滑脫組 SA、Lower LL 和 LL 均顯著低于非 D 型滑脫組，而 LASD 顯著高于非 D 型滑脫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；SP 和 DH 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)后及末次隨訪時(shí) D 型滑脫組 SP 顯著低于非 D 型滑脫組 (P＜0.05 )，而 SA、DH、Lower LL、LL 和 LASD 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。D 型滑脫組術(shù)后即刻滑脫復(fù)位率為 ( 87.9±11.4 ) %，顯著高于非 D 型滑脫組的( 76.5±9.8 ) % (t＝4.852，P＜0.001 ) ( 表 2 )。

三、生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

術(shù)前 D 型滑脫組 ODI 評(píng)分和腰痛 VAS 評(píng)分均顯著高于非 D 型滑脫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，術(shù)后及末次隨訪時(shí)兩組患者 ODI 評(píng)分和腰痛VAS 評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后和末次隨訪時(shí)兩組患者 ODI 評(píng)分和腰痛 VAS 評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )( 表 3 )。典型病例見圖 1。

圖 1 患者，女，55 歲，L4～5 退變性滑脫 a～c：站立位和動(dòng)力位 X 線片示滑脫節(jié)段椎間隙后凸成角，CARDS 分型 D 型滑脫，術(shù)前腰椎前凸為 43°，下腰椎前凸為 15°，L1 椎體中心至骶骨垂線間距離 20.4 mm，滑脫率為 22%；d：術(shù)后即刻滑脫椎體部分復(fù)位，腰椎矢狀面形態(tài)顯著改善；e：至術(shù)后 31 個(gè)月隨訪，腰椎前凸為 55°，下腰椎前凸為 21°，L1 椎體中心至骶骨垂線間距離 18.4 mm，滑脫率為 6%Fig.1 Female, 55-year-old, L4-5 degenerative spondylolisthesis a - c: Upright lateral and flexion radiographs revealed kyphotic angulation at involved segments, indicating CARDS classification type D spondylolisthesis. Preoperative lumbar lordosis and lower lumbar were 43° and 15°,respectively; L1 axis S1 distance 20.4 mm, slip percentage 22%; d: Partial reduction was achieved after surgery, and the lumbar sagittal pro file was improved signi ficantly; e: At the follow-up of 31 months, lower lumbar lordosis was 55°, lumbar lordosis 21°, L1 axis S1 distance 18.4 mm, and slip percentage 6%

表 1 D 型滑脫組和非 D 型滑脫組患者的一般情況比較Tab.1 Comparison of demographic data between type D and non-type D group

表 2 D 型滑脫組和非 D 型滑脫組影像測(cè)量結(jié)果比較Tab.2 Comparison of radiographic parameters between type D and non-type D group

表 3 D 型滑脫組和非 D 型滑脫組患者生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果比較Tab.3 Comparison of life quality evaluation outcomes between type D and non-type D group

討 論

DS 在滑脫節(jié)段表現(xiàn)出不同程度的椎體前移、椎間隙高度和前凸角度的丟失，而既往廣為接受的Meyerding 分型僅參考椎體位移程度對(duì) DS 的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[1,6,9]。在 DS 患者中高達(dá) 90% ( 70 / 78 )的患者為 Meyerding 分型 I 度滑脫，因此對(duì)于 DS 不僅僅需要關(guān)注滑脫嚴(yán)重程度，椎間隙形態(tài)學(xué)的改變也同樣重要[6]。Kepler 等[1]提出了 CARDS 分型，其目的在于更系統(tǒng)地對(duì) DS 患者進(jìn)行評(píng)估、以促進(jìn)研究者間的相互交流及治療方式的選擇。隨后，盛亞超等[2]研究證實(shí) CARDS 分型在 DS 中應(yīng)用具有較高的可信度與極佳的可重復(fù)性。基于 CARDS 分型，Sobol 等[6]對(duì)不同 CARDS 分型 DS 患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn) D 型滑脫是比較特殊的亞型，其術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于 A、B 和 C 型滑脫患者，且 D 型患者術(shù)后更容易獲得腰痛的緩解；對(duì)于 D 型患者行單純后外側(cè)融合術(shù)式，中遠(yuǎn)期隨訪明顯矯正丟失和內(nèi)固定失敗[7]。分析其原因可能與腰椎不穩(wěn)有關(guān)，此點(diǎn)提示 D 型滑脫較 A、B 和 C 型滑脫具有不同的滑脫節(jié)段生物力學(xué)特征和術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

本次研究證實(shí) D 型滑脫組患者術(shù)前腰痛 VAS評(píng)分和 ODI 評(píng)分顯著低于非 D 型滑脫組。在 DS 患者中，引起腰痛常見的原因包括椎間盤源性痛、肌肉疲勞和小關(guān)節(jié)病等，但首要原因和腰椎不穩(wěn)有關(guān)[10-11]。脊柱功能單位穩(wěn)定性的維持主要依靠椎間盤充盈而產(chǎn)生的膨脹應(yīng)力，而椎間隙高度塌陷導(dǎo)致周圍韌帶松弛；同時(shí)椎間隙前凸角度丟失使腰椎屈曲伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)小關(guān)節(jié)產(chǎn)生橇動(dòng)，減弱小關(guān)節(jié)抗前滑力量而致使腰椎不穩(wěn)[12-13]。Kanayama 等[14]對(duì)術(shù)中影響 DS 滑脫椎體牽拉復(fù)位應(yīng)力的因素進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前椎間隙后凸成角是術(shù)中滑脫椎體活動(dòng)性大、較易復(fù)位的預(yù)測(cè)指標(biāo)。上述理論和實(shí)驗(yàn)結(jié)果也得到本次研究的臨床驗(yàn)證，即 D 型滑脫組在滑脫復(fù)位率為 87.9%，顯著高于非 D 型滑脫組的 76.5%。D 型滑脫腰椎不穩(wěn)或可解釋其術(shù)前嚴(yán)重腰痛以及單純后外側(cè)融合術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪明顯矯正丟失和內(nèi)固定失敗等現(xiàn)象。

同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn) D 型患者伴有明顯的下腰椎前凸的丟失和軀干前傾。在正常人群中，L4～5椎間隙前高后低以維持腰椎前凸，60% 的腰椎前凸集中在下腰椎，滑脫節(jié)段椎間隙形態(tài)學(xué)改變與脊柱－骨盆矢狀面形態(tài)學(xué)改變密切相關(guān)[3,5,13]。Ferrero 等[15]對(duì)654 例 DS 的脊柱－骨盆矢狀面形態(tài)進(jìn)行分析，且根據(jù) C7傾斜角將患者分為軀干前傾組和非前傾組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前傾組 Lower LL 為顯著低于非前傾組。姜棚菲等[3]伴有椎間隙真空現(xiàn)象的 DS 患者進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎間隙真空現(xiàn)象而引起塌陷和前凸角度丟失后腰椎前凸丟失更為明顯。本次研究中，D 型滑脫 Lower LL 減小引起軀干前移，人體為了維持重心平衡需要依靠骨盆后旋來代償，當(dāng)腰椎前凸進(jìn)一步減小超出骨盆后旋的代償能力之后會(huì)產(chǎn)生脊柱矢狀面失代償?shù)内厔?shì)，即 D 型滑脫患者表現(xiàn)出更為明顯的 LASD 前傾[3,16]。

在行 TLIF 術(shù)式治療 D 型滑脫時(shí)應(yīng)關(guān)注矢狀面的重建，而既往文獻(xiàn)爭論點(diǎn)之一在于單純后路 TLIF是否可以重建 DS 患者腰椎前凸。理論上側(cè)方或前方入路椎體間融合在重建腰椎前凸方面更有優(yōu)勢(shì)，而Afathi 等[17]研究發(fā)現(xiàn)單節(jié)段前路或側(cè)方入路椎體間融合對(duì)腰椎矢狀面無顯著影響。其原因可能是 Afathi等忽略了 D 型滑脫患者術(shù)前矢狀面形態(tài)的改變。隨后 Zhu 等[18]對(duì)后路單節(jié)段 TLIF 治療的 DS 患者術(shù)后進(jìn)行觀察，根據(jù)患者術(shù)前滑脫節(jié)段站立位是椎間隙角分為后凸組和前凸組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前凸組患者術(shù)后脊柱矢狀面未見顯著變化，而后凸組患者術(shù)后矢狀面顯著改善，后路單節(jié)段 TLIF 可以有效重建脊柱矢狀面序列。在 TLIF 術(shù)中，滑脫程度及椎間隙高度的改善和腰椎前凸的重建并無顯著相關(guān)性，腰椎前凸的重建僅與椎間隙角前凸重建相關(guān)[8]。因此在本研究中對(duì)于 D 型滑脫患者，在術(shù)中應(yīng)充分植骨、選擇稍大的融合器盡量前置，且 L4椎弓根螺釘置入時(shí)應(yīng)與下終板呈一定角度[3,10]。術(shù)后結(jié)果顯示，D 型滑脫組腰椎前凸重建良好，兩組患者腰椎前凸無顯著差異。

術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量較術(shù)前均顯著改善，本次研究結(jié)果支持對(duì) D 型患者行 TLIF 術(shù)式治療。而在近期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，Challier 等[19]認(rèn)為在手術(shù)治療 DS 時(shí)單純后外側(cè)融合是有效術(shù)式，TLIF 并未在脊柱矢狀面和臨床生活質(zhì)量評(píng)分方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。此研究的缺陷在于未將后凸型和非后凸型區(qū)分，對(duì)于 D 型患者行單純后外側(cè)融合術(shù)式，中遠(yuǎn)期隨訪明顯矯正丟失和內(nèi)固定失敗，顯著影響患者生活質(zhì)量[7,10]。Chen 等[10]對(duì) DS 患者 TLIF 術(shù)后獲得臨床最小重要差異 ( minimal clinically important difference，MCID ) 的因素進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前伴腰椎不穩(wěn)和 D 型滑脫患者可以獲得更大程度的腰痛改善。本次研究的臨床意義在于提示的 DS 患者，如伴有 D 型滑脫，術(shù)后可以獲得矢狀面形態(tài)學(xué)改善和滿意的臨床效果。

本研究的缺陷在于未直接評(píng)估滑脫節(jié)段的腰椎穩(wěn)定性。但在 Kanayama 等[14]術(shù)中的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí) D 型滑脫患者術(shù)后活動(dòng)性較好，滑脫椎體較易復(fù)位，此點(diǎn)也得到本次研究結(jié)果的驗(yàn)證。但值得注意的是對(duì)于 D 型滑脫患者由于腰背部疼痛嚴(yán)重和椎間盤塌陷，過伸過屈位 X 線片并不能準(zhǔn)確評(píng)估其滑脫節(jié)段活動(dòng)性，應(yīng)采取其它的評(píng)估方式，如站立位 X 線片結(jié)合臥位 CT 或者 MR[10]。

綜上所述，D 型滑脫患者術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分低、下腰椎前凸丟失和軀干前傾；TLIF 術(shù)式是治療D 型滑脫的有效術(shù)式，術(shù)后可以獲得有效的腰椎前凸重建和生活質(zhì)量的改善。