可折疊人工晶體單襻懸吊術(shù)在處理后囊膜破裂中的效果

謝田華，譚澄燁，殷麗，姚勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院眼科，江蘇 無錫 214023)

后囊膜破裂是白內(nèi)障手術(shù)中常見的并發(fā)癥，人工晶體懸吊術(shù)是處理后囊膜破裂可靠的手術(shù)方式。臨床常用硬片式后房型人工晶體雙襻懸吊術(shù)，但該術(shù)式存在操作時間長，手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛異物感明顯等缺點(diǎn)[1]。本研究通過行可折疊人工晶體的單襻懸吊固定術(shù)，以減少對組織的損傷，簡化手術(shù)步驟。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2015年1月至2016年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院行一期人工晶體懸吊術(shù)的64例(64眼)患者。分為兩組，試驗(yàn)組3 3例(3 3眼)，其 中 男1 8例，女1 5例，年 齡27～83(64.58±16.77)歲，行可折疊人工晶體單襻懸吊術(shù)。對照組31例(33眼)，其中男13例，女18例，年齡21～79(60.10±14.21)歲，行硬片式人工晶體雙襻懸吊術(shù)。所有手術(shù)由同一位術(shù)者完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂者，其中試驗(yàn)組殘余囊膜范圍＞180°。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障、合并角膜病變、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)損傷、弱視、精神疾病及因各種因素術(shù)后無法按時完成隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 可折疊人工晶體單襻懸吊手術(shù)方法

已行常規(guī)超聲乳化術(shù)摘除晶體，脫出于前房的玻璃體予玻切頭切除。于12點(diǎn)方位以角膜緣為基底做一L形結(jié)膜瓣，大小約2 mm×3 mm，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，經(jīng)原角膜主切口將人工晶體植入前房，并將晶體后襻留于角膜主切口外。晶體后襻中央予10-0懸吊線結(jié)扎，確認(rèn)結(jié)扎牢固后用調(diào)位鉤將晶體襻植入前房，調(diào)整人工晶體位置至睫狀溝內(nèi)。持針器夾持10-0縫針經(jīng)角膜主切口進(jìn)入前房，調(diào)整縫針位置后從12點(diǎn)方位距角鞏緣后2～3 mm穿出鞏膜。調(diào)整人工晶體位置，懸吊線結(jié)扎并固定于上方鞏膜?？卓闪挚s瞳，確認(rèn)無玻璃體牽拉瞳孔或嵌頓于角膜切口?？p合鞏膜瓣，抽吸黏彈劑，水化角膜切口。

術(shù)前記錄眼部情況：E T D R S視力表記錄視力情況(裸眼視力、矯正視力)[2]、晶體混濁程度(LocsII分級)、眼壓及眼底情況。術(shù)后疼痛評分。術(shù)后1 d、1周、1個月記錄視力、眼壓、角膜水腫情況、前房反應(yīng)(房水細(xì)胞)、晶體位置、眼內(nèi)出血情況及其余并發(fā)癥情況。

“在扶貧的路上，不能落下一個貧困家庭，丟下一個貧困群眾?！边@是2016年春節(jié)前夕，習(xí)近平總書記在江西考察時的殷殷囑托。江西全力打響脫貧攻堅戰(zhàn)。2017年底，井岡山市、吉安縣順利脫貧摘帽，全省實(shí)現(xiàn)53萬人脫貧、1000個貧困村退出、6個貧困縣達(dá)到摘帽條件，貧困人口減至87.54萬人，貧困發(fā)生率降至2.37%，貧困地區(qū)生產(chǎn)生活條件發(fā)生顯著變化。江西2017年扶貧開發(fā)和易地扶貧搬遷兩項(xiàng)工作雙雙獲國務(wù)院通報表彰。

目前，電視媒體與新媒體的融合方式最多的是電子版報紙、開設(shè)官方微信、運(yùn)用二維碼等。這些僅僅是將二者進(jìn)行了簡單的疊加，并沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上的融合，沒有將媒介資源、生產(chǎn)要素進(jìn)行有機(jī)的整合。這種簡單、表面上的疊加并沒有發(fā)揮其真正的效用，沒有形成統(tǒng)一的體系機(jī)制。

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

0級：無細(xì)胞，計0分；1級：每個視野5～10個細(xì)胞，計1分；2級：每個視野11～20個細(xì)胞，計2分；3級：每個視野21～50個細(xì)胞，計3分；4級：每個視野≥50個細(xì)胞，計4分[5]。

1.2.2 硬片式人工晶體雙襻懸吊術(shù)

1.3 觀察和記錄項(xiàng)目

航行中的船舶應(yīng)充分考慮風(fēng)的影響，同時注意雷雨大風(fēng)來臨風(fēng)時能見度下降甚至惡劣，對船舶航行安全造成的影響。注意本船偏航或它船偏航對安全夠成直接的威脅。加強(qiáng)VHF值班，守聽VTS通告及它船動態(tài)，可安排專人負(fù)責(zé)。

1.4 角膜水腫程度分級

根據(jù)數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)對術(shù)后患者的疼痛感受進(jìn)行評估[4]?；颊吒鶕?jù)個人疼痛感受用其中一個數(shù)字代表自覺感受的痛。數(shù)字范圍為0～10。0分表示無痛，10分表示最痛。

1.5 疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)

0級為角膜透明無水腫，計0分；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見，計1分；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙,虹膜紋理模糊，計2分；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清，計3分；4級為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清[3]，計4分。

1.6 房水細(xì)胞分級

供試品種共6個，黃石由山東豐沛農(nóng)業(yè)科技有限公司生產(chǎn)，三紅五寸參由嘉峪關(guān)中捷農(nóng)業(yè)科技有限公司生產(chǎn)，莫迪由河北茂華種業(yè)有限公司生產(chǎn)，玫瑰紅由北京育正泰種子有限公司生產(chǎn)，柏拉圖由壽光市惠禾種業(yè)有限公司生產(chǎn)，艷紫由沈陽民旺種業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

已行常規(guī)超聲乳化術(shù)摘除晶體，脫出于前房的玻璃體予玻切頭切除。于3:00和9:00方位角膜緣后1 mm做三角形鞏膜瓣，上方10:00—2:00方位角鞏緣后1 mm做鞏膜隧道切口。于一側(cè)三角形鞏膜瓣下穿入10-0垂吊線，用1 mL注射器針頭從對側(cè)鞏膜瓣下刺入前房，導(dǎo)引穿刺針從鞏膜瓣下穿出。調(diào)位鉤經(jīng)上方鞏膜隧道切口將懸吊線從前房內(nèi)勾出，剪斷，斷端分別固定于人工晶體兩袢。人工晶體自上方鞏膜隧道切口植入前房，調(diào)整好位置和松緊度后，結(jié)扎固定線于兩側(cè)鞏膜瓣下[1]。縫合鞏膜隧道切口及鞏膜瓣。

2 結(jié)果

兩組年齡及術(shù)前視力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.0 5，表1)。試驗(yàn)組術(shù)后疼痛反應(yīng)低于對照組(P＜0.0 5)。術(shù)后第1天，試驗(yàn)組前房反應(yīng)較對照組小(P＜0.0 5)，兩組視力、眼壓、前房反應(yīng)、角膜水腫程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1周兩組視力、眼壓、前房反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1個月試驗(yàn)組前房反應(yīng)較對照組小(P＜0.05)；兩組視力、眼壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。試驗(yàn)組1例(3.03%)術(shù)后第1天出現(xiàn)少量前房積血，予靜臥休息及局部抗炎治療后，術(shù)后第3天積血完全吸收；2例(6.06%)術(shù)后1周出現(xiàn)人工晶體向上偏位，未予二次手術(shù)處理。對照組1例(3.33%)術(shù)后第1天出現(xiàn)一過性眼壓增高。兩組術(shù)后隨訪均無縫線松脫，局部線結(jié)反應(yīng)、切口滲漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩組年齡、術(shù)前視力的比較Table 1 Comparison of age and preoperative visual acuity between the two groups

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of each index between the two groups after operation

3 討論

后囊膜破裂是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，目前國內(nèi)報道后囊膜破裂的發(fā)生率為3.8%～15%[6-7]。一旦發(fā)生后囊膜破裂，術(shù)中常采用的處理方法多為人工晶體植入睫狀溝或人工晶體懸吊術(shù)[8]。人工晶體植入睫狀溝是后囊膜破裂時最簡便易行的補(bǔ)救方法，但該術(shù)式有一定的局限性。當(dāng)后囊膜破口較大且前囊口不完整時容易引起人工晶體偏位或下沉[8]。因此，人工晶體懸吊術(shù)是目前常用的可靠的手術(shù)方法。臨床上常采用的硬片式人工晶體雙襻懸吊術(shù)，該手術(shù)方法具有晶體位置固定，術(shù)后效果穩(wěn)定[9]的優(yōu)點(diǎn)。但同樣該手術(shù)方法也存在一定局限性。首先，由于硬片式人工晶體不能折疊，因此術(shù)中需擴(kuò)大切口后才能植入人工晶體，這不僅加重了對眼部組織的損傷，同時也增加了術(shù)中出血、術(shù)后切口滲漏等并發(fā)癥的風(fēng)險[7]。其次，由于鞏膜隧道切口和鞏膜瓣均需縫合，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)明顯的異物感和線結(jié)反應(yīng)，增加了患者的痛苦[1]。另外，非常規(guī)度數(shù)的懸吊晶體通常沒有臨床備貨。因此，不得不選擇二期行人工晶體懸吊術(shù)，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時也增加了患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

臨床上越來越多的醫(yī)生開始嘗試改良人工晶體懸吊術(shù)。王偉等[10]利用折疊型人工晶體雙襻懸吊術(shù)以減小手術(shù)切口，減少術(shù)中創(chuàng)傷。蘇銳鋒等[11]術(shù)前采用超聲生物顯微鏡檢查囊膜殘余的范圍和大小，對于囊膜殘留＞180°的患者，進(jìn)行了二期折疊人工晶體上方懸吊術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果。林慧等[12]利用雙針導(dǎo)引無縫線鞏膜層間固定三片式人工晶體，也取得了較為理想的術(shù)后效果，但該術(shù)式要求對人工晶體襻的硬度和直徑有較高的要求，以確保晶體襻能夠通過29G的鞏膜層間隧道并固定穩(wěn)定。本研究在手術(shù)方式上進(jìn)行了更多的改良：1)用可折疊人工晶體取代硬片式人工晶體，無需擴(kuò)大角膜切口，減少了術(shù)中出血、低眼壓等并發(fā)癥的發(fā)生；2)從傳統(tǒng)懸吊術(shù)的兩個鞏膜瓣減少為單個結(jié)膜瓣，減少了術(shù)中損傷，減輕了術(shù)后疼痛反應(yīng)；3)用人工晶體單襻垂直懸吊代替雙襻水平懸吊，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間；4)在確認(rèn)無玻璃體嵌頓、無晶體核塊下沉至玻璃體腔的前提下進(jìn)行了一期人工晶體懸吊術(shù)減少了二期手術(shù)對患者造成的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果證實(shí)折疊式人工晶體上方懸吊術(shù)術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)均較輕，術(shù)后視力均有一定程度的提升。

【病因】海水魚的魚波豆蟲病的病原是動物性鞭毛蟲類的魚波豆蟲屬（Ichthyobodo sp.）。該蟲與寄生在淡水魚和逆水性鮭科魚類的板口線蟲屬魚波豆蟲在形態(tài)上極其相似，但是，通過感染試驗(yàn)等可以進(jìn)行種類判定。這種寄生蟲體長8～10μm，小型，通常有2根鞭毛（偶見4根），寄生時呈紡錘形，離開宿主自由游泳時呈橢圓形。該蟲在體表和鰓上皮細(xì)胞上固定寄生，細(xì)胞口突起伸向宿主細(xì)胞內(nèi)攝取營養(yǎng)。被寄生的宿主細(xì)胞壞死，體表上皮層廣泛崩解，使魚體滲透壓調(diào)節(jié)發(fā)生障礙。

盡管折疊型人工晶體上方懸吊術(shù)手術(shù)操作簡便，但該術(shù)式仍有一定的局限性。首先，由于人工晶體為單襻懸吊，因此，較傳統(tǒng)的雙襻水平懸吊術(shù)而言，晶體的穩(wěn)定性稍差。尤其是當(dāng)后囊膜破口較大且靠下時，極有可能導(dǎo)致晶體下襻移位傾斜，因此，該術(shù)式并不適用于后囊膜破口靠下方且囊膜殘余＜180°的情況。其次，單襻懸吊對懸吊線的位置和松緊度要求更高，懸吊線應(yīng)盡可能固定于晶體袢正中的位置，且松緊適宜，使得晶體的光學(xué)中心與瞳孔中心盡量重合，固定位置過偏，或者懸吊線過松或過緊，都會導(dǎo)致晶體位置上移或者下移，影響手術(shù)后視覺效果。本研究中2例出現(xiàn)了人工晶體輕度偏位，主要與懸吊線未固定于晶體袢正中且縫合過緊，晶體上移有關(guān)。另外，由于術(shù)中需在前房內(nèi)調(diào)整懸吊線的出針位置，稍有不慎極易損傷虹膜及角膜內(nèi)皮。本研究中，有一例患者出現(xiàn)了前房積血，與術(shù)中懸吊線縫針損傷虹膜有關(guān)。

本研究結(jié)果表明：折疊式人工晶體單襻懸吊術(shù)在處理后囊膜破裂時具有操作簡便，損傷小、疼痛反應(yīng)輕的特點(diǎn)。盡管由于術(shù)者在探索初期缺乏術(shù)中經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)了1例前房積血及2例人工晶體偏位，但試驗(yàn)組均獲得了不同程度的視功能改善。因此，后房折疊型人工晶體單襻懸吊術(shù)是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂時切實(shí)可行的手術(shù)方式。然而，本研究并未記錄術(shù)后3個月～1年的隨訪情況，該術(shù)式的遠(yuǎn)期手術(shù)效果有待于進(jìn)一步觀察研究以證實(shí)。