結(jié)核病的18F-FDG PET/CT診斷辨析

盧笛 劉建井 尹國濤 于筱舟 付薔 朱湘 徐文貴

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 300060

【病例一】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者男性，76歲，主訴餐后腹脹、脹氣、大便干燥1月余，伴夜間盜汗、體重下降、納差，偶爾面色潮紅；就診前4日午后及晚間低熱；無咳嗽。體格檢查：右下腹有觸痛。實驗室檢查：腫瘤標(biāo)志物糖類抗原724（CA724）為7.01 U/mL（0～6.9 U/mL），總前列腺特異抗原（t-PSA）為4.285 μg/mL（0～4.0 μg/mL），癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原 19-9（CA19-9）、細(xì)胞角蛋白 19 片段（Cyfra21-1）均為陰性。影像學(xué)檢查：外院腹部增強CT提示腹膜、腹膜后多發(fā)結(jié)節(jié)，首先考慮轉(zhuǎn)移；回盲部增厚，建議結(jié)合腸鏡檢查。外院胸部CT提示考慮為雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核。

2 PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)

由圖1可見：①右側(cè)中下腹相當(dāng)回盲區(qū)小腸多發(fā)局段腸壁增厚，CT值為56 Hu，PET顯像可見明顯放射性異常，SUVmax為7.8；②腹腔脂肪層混濁，肝包膜、大網(wǎng)膜、腹盆腔腹膜及腸系膜呈不同程度增厚，PET顯像均可見放射性異常，SUVmax為7.4；③雙肺多發(fā)小斑片伴小結(jié)節(jié)影，PET顯像部分略見放射性異常，SUVmax為2.6；④腸系膜間及根部、腹膜后腹主動脈及下腔靜脈周圍、雙腎血管周圍、髂總動脈周圍、腰大肌內(nèi)側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，CT值為38 Hu，邊界不清，PET顯像可見放射性異常，SUVmax為9.8，病灶大者約為1.8 cm×0.8 cm。

【病例二】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者女性，46歲，因精神分裂癥常年于安定醫(yī)院住院，就診前一周出現(xiàn)左髂部腫脹伴壓痛。實驗室檢查：中性粒細(xì)胞絕對值為 6.43×109/L（1.80×109/L～6.30×109/L），中性粒細(xì)胞百分比為75.9%（40.0%～75.0%），單核細(xì)胞絕對值為0.71×109/L（0.1×109/L～0.6×109/L），淋巴細(xì)胞百分比為14.4%（20.0%～50.0%）。影像學(xué)檢查：外院超聲示左髂骨前方囊實性腫物；外院CT提示左髂骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫物及囊變。

2 PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)

由圖2可見：①左側(cè)髂窩不規(guī)則囊實性腫物，CT值為14～33 Hu，邊界欠清，實性部分PET顯像可見異常放射性異常，SUVmax為19.1，大小約為11.1 cm×6.9 cm，腫物與鄰近髂肌分界不清，鄰近左側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞；②左側(cè)腰大肌內(nèi)側(cè)、骶前、髂脈區(qū)、臀中-小肌間及腹股溝區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)，CT值為41 Hu，邊界欠清，PET顯像可見放射性異常，SUVmax為14.7，病灶大者約為2.4 cm×1.4 cm；③縱隔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，CT值為31 Hu，邊界欠清，PET顯像可見放射性異常，SUVmax為11.3，病灶大者約為1.9 cm×1.3 cm。

【病例三】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者男性，61歲，6個月前因腦梗入院，外院行胸部X射線檢查偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，就診2周前于外院復(fù)查胸CT提示結(jié)節(jié)較之前增大，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、胸悶等癥狀。

2 PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)

由圖3可見：①左肺上葉舌段結(jié)節(jié)，CT值為18 Hu，邊界尚清，邊緣不規(guī)整，可見多發(fā)條索，牽拉鄰近胸膜，邊緣可見小空泡，增強后呈不均勻強化，CT值為26～60 Hu，PET顯像略見放射性異常，SUVmax為1.9，大小約為2.6 cm×1.0 cm×2.5 cm；②雙側(cè)頸血管間隙、左側(cè)頸深、縱隔內(nèi)腔靜脈后、隆突下及奇食窩多發(fā)結(jié)節(jié)，CT值為36 Hu，邊界清晰，增強后可見明顯強化，CT值為86 Hu，PET顯像未見放射性異常，病灶大者短徑約為0.6 cm；③雙肺多發(fā)磨玻璃影，邊界尚清，PET顯像未見放射性異常，大者約為0.9 cm×0.7 cm；④右側(cè)腎上腺外側(cè)肢及左側(cè)腎上腺分歧部可見多發(fā)結(jié)節(jié)，CT值為33 Hu，邊界尚清，增強后可見明顯強化，CT值為104 Hu，PET顯像可見放射性異常，SUVmax為5.9，病灶大者位于右側(cè)腎上腺，約為1.7 cm×1.2 cm。

圖1 腸結(jié)核病患者（男性，76歲）的18F-FDG PET/CT圖 圖中，A：全身MIP圖；B～C：腹腔淋巴結(jié)橫斷位CT圖、PET/CT融合圖；D～E：回盲部小腸病灶橫斷位CT圖、PET/CT融合圖；F～G：肺部不同病灶橫斷位CT圖；H：肺部病灶橫斷位PET/CT融合圖。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機體層攝影術(shù)；MIP：最大密度投影。Fig.1 18F-FDG PET/CT images of intestinal tuberculosis (male,76 years old)

【影像學(xué)診斷】

病例一：惡性，淋巴瘤可能性大，不排除結(jié)核性病變。

病例二：左側(cè)髂窩不規(guī)則囊實性腫物伴左側(cè)髂骨破壞，考慮為惡性可能性大，伴全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需結(jié)合活檢。

病例三：左肺上葉舌段結(jié)節(jié)，考慮為周圍型肺癌可能性大，右側(cè)腎上腺外側(cè)肢及左側(cè)腎上腺分歧部多發(fā)結(jié)節(jié)，不排除惡性。

【病理診斷】

圖2 骨結(jié)核病患者（女性，46歲）的18F-FDG PET/CT圖 圖中，A：全身MIP圖；B～C：縱隔內(nèi)淋巴結(jié)橫斷位CT、PET/CT融合圖；D～E：左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)橫斷位CT圖、PET/CT融合圖；F～G：左髂部腫物橫斷位CT圖；H：左髂部腫物橫斷位PET/CT融合圖；I～J：左髂部腫物冠狀位CT圖、PET/CT融合圖；K～L：左髂部腫物矢狀位CT圖、PET/CT融合圖。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機體層攝影術(shù)；MIP：最大密度投影。Fig.2 18F-FDG PET/CT images of bone tuberculosis (female，46 years old)

病例一：（回盲部）肉芽腫性炎癥，伴黏膜糜爛，首先考慮結(jié)核，需結(jié)合臨床及肺部檢查，建議抗結(jié)核治療后復(fù)查。

病例二：（左髂骨針吸活檢）考慮肉芽腫性病變伴壞死，結(jié)核病可能性大，結(jié)合臨床及相關(guān)實驗室檢查。

病例三：（左上肺）支氣管擴張伴局灶肉芽腫性病變，結(jié)核待排除，結(jié)合臨床相關(guān)檢查，區(qū)域淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生：5區(qū) 1枚、6區(qū) 1枚、7區(qū) 2枚、10區(qū) 1枚、11區(qū)3枚、12區(qū)1枚。

圖3 肺結(jié)核病患者（男性，61歲）的18F-FDG PET/CT圖 圖中，A：全身MIP圖；B～D：肺部病灶橫斷位薄層CT圖、增強CT圖、PET/CT融合圖；E～F：縱隔內(nèi)不同淋巴結(jié)橫斷位增強CT圖；I～J：縱隔內(nèi)不同淋巴結(jié)橫斷位PET/CT融合圖；G～H：雙側(cè)腎上腺橫斷位增強CT圖；K～L：雙側(cè)腎上腺橫斷位PET/CT融合圖。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機體層攝影術(shù)；MIP：最大密度投影。Fig.3 18F-FDG PET/CT images of pulmonary tuberculosis (male,61 years old)

【討論辨析】

結(jié)核病由結(jié)核桿菌引起，好發(fā)于青年，絕大部分發(fā)生在肺部，全身其他部位亦可繼發(fā)感染。結(jié)核病患者的實驗室檢查結(jié)果為血沉普遍加快，肺結(jié)核病患者的痰涂片可檢出結(jié)核菌，結(jié)核菌素試驗結(jié)果呈強陽性是有活動性結(jié)核的依據(jù)。結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣，活動期全身癥狀可有午后低熱、全身乏力、消瘦、夜間盜汗等，女性可月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。以不同部位而言，肺結(jié)核以咳嗽、咳痰、咯血為主，多為干咳，痰液一般為白色黏痰，咯血輕者痰中帶血，重者可有量不等的咯血甚至致死性的大咯血，痊愈后可反復(fù)。此外，肺結(jié)核病患者還可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、類似風(fēng)濕熱的結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)等非特異性的臨床癥狀。骨結(jié)核病好發(fā)于青壯年，腰椎最常見，起病較緩慢，可有低熱、盜汗、倦怠、消瘦和食欲減退等；病變部位可出現(xiàn)功能障礙、腫脹、疼痛、畸形等癥狀。腸結(jié)核病好發(fā)于回盲部，多數(shù)起病緩慢且病程長，有腹瀉或便秘、腹痛、腹部包塊等癥狀，也可只表現(xiàn)為右下腹以及臍周的壓痛。

腸結(jié)核病主要分布于回盲部，增厚的腸壁內(nèi)伴有鈣化是CT圖像特征性改變。CT多表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，邊緣模糊，少數(shù)可見盲腸內(nèi)側(cè)偏心性增厚、 回盲瓣增厚，可呈腸道造影跳躍征，增強后腸壁明顯強化。偶爾可見不規(guī)則混合性密度增厚伴腸腔內(nèi)多個息肉樣突起，增強后呈不均勻強化。PET顯像中多節(jié)段增厚腸管可見彌漫性放射性異常，以潰瘍?yōu)樾螒B(tài)學(xué)基礎(chǔ)的腸壁環(huán)形增厚則表現(xiàn)為異常濃聚范圍小于增厚腸壁，以增生為主的腸壁偏心性增厚，與惡性腫瘤異常濃聚的方式相似，表現(xiàn)為腸壁結(jié)節(jié)樣放射性異常[1]。病例一為老年男性患者，因餐后腹脹、大便干燥就診，CT檢查顯示右側(cè)中下腹相當(dāng)回盲區(qū)小腸呈多發(fā)局段腸壁增厚，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，脂肪層渾濁、增厚，PET顯像均可見放射性異常。結(jié)合患者的發(fā)病年齡、臨床癥狀及影像學(xué)特征應(yīng)該不難想到腸癌、惡性淋巴瘤與結(jié)核的鑒別診斷。再結(jié)合實驗室檢查繼續(xù)分析，總前列腺特異性抗原（t-PSA）升高僅與前列腺疾病有關(guān)，對本病例無臨床意義；糖類抗原724（CA724）對胃癌、卵巢黏液性囊腺癌和非小細(xì)胞肺癌的診斷靈敏度較高，對結(jié)直腸癌及其他惡性腫瘤的診斷靈敏度相對較低，且該患者的CA724水平略高于正常值上限，因此腫瘤標(biāo)志物檢查對該患者的診斷價值不大。根據(jù)影像學(xué)特征，該患者CT影像示回盲部小腸壁增厚的形態(tài)較對稱、均勻，與腸癌多表現(xiàn)為偏心性、非對稱性腸壁增厚不一致[2]，且管腔內(nèi)未見明顯狹窄、梗阻的征象，另外轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常表現(xiàn)為淋巴門結(jié)構(gòu)消失，長短徑比例失衡，也與該例患者的表現(xiàn)不符，據(jù)此基本可以排除腸癌。惡性淋巴瘤可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降等癥狀，與結(jié)核的臨床表現(xiàn)相似，且結(jié)核與惡性淋巴瘤CT檢查均可以出現(xiàn)腸壁環(huán)形增厚、淋巴結(jié)腫大[2]，PET顯像均可呈現(xiàn)明顯的結(jié)節(jié)狀放射性異常，這進一步加大了診斷的難度。但惡性淋巴瘤腸壁多為不規(guī)則增厚，黏膜增粗、變平，管壁僵硬[2]，受累淋巴結(jié)無壞死，而病例一患者的CT影像顯示腸壁增厚及淋巴結(jié)增大表現(xiàn)與此不符，且PET顯像中回盲部病灶呈局灶性異常濃聚，范圍略小于增厚腸壁范圍，與腸結(jié)核的PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)相符，因此病例一患者應(yīng)首先考慮為腸結(jié)核。

骨結(jié)核病常見于腰椎，CT影像中多表現(xiàn)為椎體前中部為主的骨質(zhì)破壞，內(nèi)見多發(fā)砂粒狀死骨，椎旁軟組織腫脹，冷膿腫形成，冷膿腫內(nèi)可見鈣化[3]。結(jié)核骨質(zhì)破壞區(qū)及周圍軟組織腫塊、冷膿腫的PET/CT顯像中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、團片狀及環(huán)狀放射性攝取。病例二患者為中年女性患者，左髂部腫脹伴壓痛就診，CT影像示左側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，左側(cè)髂窩不規(guī)則囊實性腫物，實性部分PET顯像可見異常放射性異常，全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，PET顯像可見放射性異常，累及范圍較廣。病例二患者全身癥狀不明顯，病變位于左側(cè)髂骨，并非骨結(jié)核好發(fā)部位，而髂骨又是骨惡性腫瘤的好發(fā)部位之一，且骨質(zhì)破壞、軟組織腫物、18F-FDG高攝取亦是骨腫瘤的征象[4-5]，這些都為診斷造成了極大的困擾。骨轉(zhuǎn)移瘤主要以骨質(zhì)破壞及實性軟組織腫物為特征，囊變很少見，且其他部位無明顯原發(fā)病灶，故病例二患者不應(yīng)優(yōu)先考慮骨轉(zhuǎn)移。而骨原發(fā)性惡性腫瘤的CT影像上通常以骨破壞、軟組織腫物及腫瘤骨形成為主要征象[4]，軟組織腫物較大時可出現(xiàn)中心小片狀壞死囊變，與病例二患者髂部軟組織腫物的CT表現(xiàn)不符。仔細(xì)觀察病例二患者的CT影像發(fā)現(xiàn)，左髂部腫物主要為囊性，囊壁光滑、厚度較均勻，PET顯像囊壁可見環(huán)形放射性異常，局部實性部分可見顆粒樣致密影，實驗室檢查提示感染可能，這與骨結(jié)核骨質(zhì)破壞、多發(fā)砂粒狀死骨、冷膿腫形成的特征一致[6]，提示應(yīng)診斷為骨結(jié)核。

肺結(jié)核病CT影像以小葉中心性、小葉性或小葉融合性陰影、小結(jié)節(jié)、肺炎樣影、空洞、球形陰影、支氣管肺動脈影腫大等為主要表現(xiàn)。增強CT影像肺結(jié)核球多無明顯強化，少數(shù)可廣泛強化、邊緣強化、不均勻強化或分隔狀強化，并多發(fā)局限低密度區(qū)。結(jié)核病18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)多樣，肺內(nèi)結(jié)核病灶可有斑片樣、結(jié)節(jié)樣高攝取，也可無異常濃聚，縱隔淋巴結(jié)也可有異常濃聚。因單發(fā)肺結(jié)核病灶形態(tài)可類似單發(fā)肺癌結(jié)節(jié)，PET顯像濃聚程度與肺癌病灶有重合，肺部腫瘤標(biāo)志物水平均可升高，18F-FDG PET/CT中顯像診斷肺結(jié)核常被誤診為肺癌[7]。病例三為老年男性患者，因偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就診，其提供的信息不多，CT影像顯示結(jié)節(jié)位于左肺上葉舌段，并非肺結(jié)核好發(fā)部位；結(jié)節(jié)可見毛刺征且牽拉胸膜，增強后強化不均，CT增高值為 8～42 Hu，頸部及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，PET顯像示肺部病灶僅略見放射性異常，淋巴結(jié)病灶無明顯放射性異常。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺腺癌結(jié)節(jié)及肺結(jié)核結(jié)節(jié)18F-FDG攝取程度均可較低[8]，且肺部病灶形態(tài)欠規(guī)則，邊緣可見毛刺及條索，強化不均，CT增高值可達(dá)40 Hu以上，這些均為惡性的征象。此外，病例三患者雙側(cè)腎上腺可見多個高代謝病灶，故極易被誤診為肺癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移。但我們應(yīng)注意到，病例三患者肺結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)18F-FDG攝取程度與腎上腺病灶18F-FDG濃聚程度不一致，SUVmax相差較大，如診斷為肺癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移與這一表現(xiàn)并不十分相符，即使考慮到腫瘤的異質(zhì)性也不太合乎情理。仔細(xì)觀察肺結(jié)節(jié)可以看到結(jié)節(jié)周圍毛刺較粗長，與相鄰胸膜間有條索影，與肺結(jié)核病灶因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致臨近胸膜肥厚、粘連形成的條索形態(tài)較相符；我們知道肺癌結(jié)節(jié)中的多囊樣透亮影因內(nèi)部部分未受累肺泡腔充氣而形成，肺結(jié)核病灶因壞死多在引流支氣管側(cè)形成空泡，病例三患者肺結(jié)節(jié)病灶邊緣可見細(xì)小空泡，從圖像特征來看更傾向于肺結(jié)核?？v隔內(nèi)部分淋巴結(jié)可見明顯強化，從形態(tài)上傾向于因炎癥導(dǎo)致的反應(yīng)性增生。結(jié)核病灶分為干酪型、增生型和混合型，后2種因含有郎罕巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及類上皮細(xì)胞等，葡萄糖代謝旺盛，因此病例三患者的腎上腺病灶如考慮為結(jié)核，與其PET顯示有較高的放射性異常攝取程度相符。

綜上所述，結(jié)核病是全身性的疾病，分布廣泛，可累及多發(fā)臟器，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，有文獻報道結(jié)核病灶的SUVmax范圍與惡性腫瘤有重合[1]，延遲顯像SUV增加幅度亦如此[9]，且多數(shù)患者的臨床癥狀不典型，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物也可有所升高[7]，容易誤診為惡性腫瘤性病變，有時鑒別診斷的難度很大。臨床工作中，我們應(yīng)該仔細(xì)判讀圖像信息，結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查綜合分析，不斷積累經(jīng)驗，以提高對其的診斷效能。

【專家點評】

結(jié)核病在臨床上是常見疾病，以肺結(jié)核多見，但可累及全身各個器官。其臨床表現(xiàn)各異，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜。結(jié)核與腫瘤等疾病18F-FDG PET/CT影像診斷與鑒別是臨床工作中時常面臨的難題。本文通過3個不同部位腸結(jié)核、肺結(jié)核和骨結(jié)核病例，辨析18F-FDG PET/CT影像學(xué)的表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷思路，詳述了結(jié)核病的臨床特點、實驗室檢查、CT影像表現(xiàn)細(xì)節(jié)、18F-FDG PET/CT代謝情況及其他影像的鑒別。本文對這3個結(jié)核病列分析透徹，重點突出，對結(jié)核病影像診斷及臨床醫(yī)師的實際工作有很大幫助。

點評專家趙新明教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院暨河北省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科及PET/CT中心主任。兼任河北省醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)會主任委員，河北省抗癌協(xié)會腫瘤核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會核醫(yī)學(xué)裝備與技術(shù)專委會常委，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會腫瘤學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學(xué)分會整合影像專業(yè)委員會副主任委員。河北省有突出貢獻的中青年專家。發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇。