椎弓根上隱窩在經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)中的意義*

李子全 余可誼蔡思逸 沈建雄 王以朋

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

腰椎管狹窄癥是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，引起神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)性間歇性跛行及機(jī)械性腰痛等癥狀。腰椎管狹窄可以發(fā)生于中央椎管、側(cè)方椎管或椎間孔，其中側(cè)方椎管狹窄又常稱為側(cè)隱窩狹窄，是最為常見(jiàn)的類型[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)側(cè)隱窩進(jìn)行減壓需要廣泛剝離椎旁肌肉，過(guò)多切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，將不可避免地導(dǎo)致椎旁肌肉損傷，椎管瘢痕粘連，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定。而側(cè)隱窩狹窄患者多為老年人，其合并癥較多，且對(duì)全身麻醉的開放手術(shù)耐受性差，手術(shù)并發(fā)癥多[2,3]。因此，本課題組2014年3月至2017年6月采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路（transforaminal endoscopic spine system,THESSYS）側(cè)隱窩減壓術(shù)治療以側(cè)隱窩狹窄為主的腰椎管狹窄癥患者31例，術(shù)中重視在透視輔助或者內(nèi)鏡直視下進(jìn)行良好的上關(guān)節(jié)突成形，以獲得神經(jīng)根的充分減壓，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年3月至2017年6月間北京協(xié)和醫(yī)院收治的腰椎管狹窄癥患者31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以下肢神經(jīng)性間歇性跛行、神經(jīng)根性疼痛為主要癥狀；②影像學(xué)（CT或MRI）提示腰椎側(cè)隱窩狹窄（側(cè)隱窩矢狀徑小于4 mm），且受累神經(jīng)根與癥狀、體征一致，可合并同節(jié)段椎間盤突出；③經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作；④臨床資料完整，隨訪時(shí)間半年以上；⑤既往無(wú)同節(jié)段腰椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①馬尾綜合征；②影像學(xué)（CT或MRI）提示嚴(yán)重中央椎管狹窄；③影像學(xué)提示單純性腰椎間盤突出，或由腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等所致的腰腿部癥狀患者；④責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)5-S1，且因高髂嵴影響L5-S1穿刺者；⑤穿刺路徑存在感染病灶；⑥合并腰椎腫瘤、感染、強(qiáng)直性脊柱炎、骨折等病理狀態(tài)；⑦存在嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能異常等手術(shù)禁忌證。31例患者中男10例，女21例，年齡44～90歲，平均（61.4±12.7）歲。單節(jié)段狹窄26例，多節(jié)段狹窄5例；L4-5節(jié)段狹窄26例，L5-S1節(jié)段狹窄4例，L3-4節(jié)段狹窄1例。29例為腰椎側(cè)隱窩狹窄合并腰椎間盤突出，2例為單純側(cè)隱窩狹窄。

1.2 治療方法

患者均采取側(cè)臥位，腰部放置體位墊，固定骨盆。手術(shù)方式均采用單節(jié)段單側(cè)THESSYS脊柱內(nèi)鏡下腰骶神經(jīng)根減壓術(shù)（Joimax內(nèi)鏡系統(tǒng)、THESSYS），于透視下確認(rèn)穿刺點(diǎn)，將穿刺針置于合適位置（正位經(jīng)下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部或稍下方，斜行至其椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位沿下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)入椎間孔，尖端到達(dá)病變椎間隙后緣）。在透視輔助下采取THESSYS技術(shù)進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，然后在內(nèi)鏡直視下根據(jù)減壓的需要，交替運(yùn)用鏡下環(huán)鋸、骨鑿、骨錐等非動(dòng)力系統(tǒng)工具切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、尾側(cè)部分，對(duì)椎間孔的尾側(cè)進(jìn)行進(jìn)一步的擴(kuò)大成形，在內(nèi)鏡下減壓盤黃間隙、椎弓根上隱窩（圖1）水平的走行根，充分減壓走行神經(jīng)根的腹側(cè)與背側(cè)。術(shù)中判斷減壓充分的標(biāo)準(zhǔn)[4]：神經(jīng)根周圍充分減壓；硬膜囊、行走神經(jīng)根及出行神經(jīng)根自主搏動(dòng)（與心率一致）；神經(jīng)根表面血液循環(huán)明顯改善，毛細(xì)血管充盈；神經(jīng)根獲得復(fù)位，下降至正常位置；術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)陰性，可見(jiàn)神經(jīng)根被牽拉后滑移自如無(wú)阻礙。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者自覺(jué)疼痛、酸脹和麻木等癥狀減輕甚至消失，旋轉(zhuǎn)工作套筒檢查視野內(nèi)無(wú)出血、殘余碎片等。所有患者術(shù)后均嚴(yán)格佩戴支具6周，3周內(nèi)行直腿抬高功能訓(xùn)練，3周后行腰背肌鍛煉。

圖1椎弓根上隱窩示意圖

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者術(shù)后嚴(yán)格規(guī)律門診隨訪，定期復(fù)查腰椎CT或MRI。記錄患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰痛、坐骨神經(jīng)痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswsetry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)工作和生活；良：殘留有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，但對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。VAS評(píng)分、ODI評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以±s表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前與末次隨訪時(shí)腰痛、坐骨神經(jīng)痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者均成功完成手術(shù)，無(wú)一例患者術(shù)中更改手術(shù)方案，患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、醫(yī)源性神經(jīng)根損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。其中2例患者出現(xiàn)硬脊膜損傷，破口1～2 mm，無(wú)馬尾神經(jīng)束疝出，患者無(wú)特殊不適，繼續(xù)完成椎間孔入路手術(shù)后，經(jīng)穿刺傷口放置硅膠引流管，于術(shù)后1 d拔除傷口引流管、縫合封閉皮膚裂口并平臥休息1 d。所有患者術(shù)后隨訪9～18個(gè)月，平均隨訪（12.4±2.9）個(gè)月。末次隨訪時(shí)患者腰痛、坐骨神經(jīng)痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效：優(yōu)15例，良13例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.3%（28/31）。2例患者癥狀仍部分殘留，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)提示側(cè)隱窩減壓不徹底，尤其是上關(guān)節(jié)突腹側(cè)減壓不充分，也正是這2例病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，本課題組提出了椎弓根上隱窩的鏡下解剖概念。1例患者因多節(jié)段嚴(yán)重腰椎管狹窄，因患者拒絕開放手術(shù)，嘗試選擇減壓癥狀最為明顯的L5-S1節(jié)段，術(shù)后下肢癥狀僅短暫緩解后再次加重，未得到改善，考慮手術(shù)適應(yīng)證選擇不佳。典型病例見(jiàn)圖2。

表1 術(shù)前與末次隨訪患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（±s，分）

表1 術(shù)前與末次隨訪患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪t值P值例數(shù)31 31腰痛VAS評(píng)分4.4±1.1 1.8±0.6 9.57＜0.01坐骨神經(jīng)痛VAS評(píng)分5.4±1.1 1.2±0.7 16.96＜0.01 ODI評(píng)分47.2±7.6 18.6±4.3 18.02＜0.01

圖2患者，男，60歲，主因腰痛伴右下肢放射性麻木疼痛9月余，診斷為腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，行內(nèi)鏡下椎間孔入路腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)

3 討論

腰椎管狹窄癥是脊柱外科最常見(jiàn)的疾病之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為1.7%～8.0%[4,5]。腰椎管狹窄可分為中央椎管狹窄、側(cè)方椎管或椎間孔狹窄，其中最常見(jiàn)的是側(cè)隱窩神經(jīng)根出口處的狹窄[6]。側(cè)隱窩狹窄可壓迫神經(jīng)根，從而引起腿部疼痛和麻木的臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肌肉萎縮及下肢無(wú)力。因此行側(cè)隱窩減壓術(shù)以緩解神經(jīng)根性癥狀是退行性腰椎管狹窄癥治療的關(guān)鍵。而根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，椎間孔的高度主要由骨性的椎弓根決定，而椎間孔的寬度則主要是由其前方的椎間盤、上位椎體后下緣、下位椎體后上緣和后方的黃韌帶、下位椎體的上關(guān)節(jié)突等組織所共同決定。故術(shù)者在操作過(guò)程中，應(yīng)注意前方突出的髓核及纖維環(huán)、肥厚的后縱韌帶、椎體后緣骨贅，以及側(cè)后方的增生上關(guān)節(jié)突和肥厚的黃韌帶，從而達(dá)到側(cè)隱窩的徹底減壓。

已有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，THESSYS內(nèi)鏡技術(shù)在確保良好側(cè)隱窩減壓的同時(shí)能夠明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，可減少老年患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，與傳統(tǒng)開放腰椎管減壓手術(shù)相比，具有副損傷小、手術(shù)視野清晰、出血少、減壓充分、術(shù)后椎管內(nèi)粘連輕及對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點(diǎn)[7,8]，可縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后臥床相關(guān)并發(fā)癥，是腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法[9,10]。Wang等[11]回顧性分析52例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，均采用THESSYS腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)，隨訪時(shí)間均超過(guò)24個(gè)月，術(shù)后腰痛及下肢放射性痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)良率為84.62%（44/52）。陳曉慶等[12]、白一冰等[13]先后對(duì)腰椎側(cè)隱窩狹窄患者接受椎間孔鏡下側(cè)隱窩減壓術(shù)治療的療效進(jìn)行分析，優(yōu)良率分別為87.5%（21/27）、70%（23/33）。本組腰椎側(cè)隱窩狹窄患者31例，采用單節(jié)段單側(cè)THESSYS脊柱內(nèi)鏡下側(cè)隱窩減壓術(shù)，對(duì)于多節(jié)段狹窄患者，根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)狹窄程度，定位最主要的病變責(zé)任節(jié)段，鏡下注意椎弓根上隱窩的減壓、上關(guān)節(jié)突成形、全程顯露椎管內(nèi)的走行神經(jīng)根。末次隨訪時(shí)腰痛、坐骨神經(jīng)痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前改善，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效，優(yōu)良率為90.3%，與之前文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。此外，本組患者年齡為44～90歲，且術(shù)后均未出現(xiàn)心腦血管意外、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)了THESSYS脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在治療腰椎管狹窄患者，尤其是側(cè)隱窩狹窄患者中的有效性及安全性，尤其在高齡患者的手術(shù)治療中具有優(yōu)勢(shì)。

腰椎間孔通常呈卵圓形或倒淚滴形，椎間孔上半部分主要是出行神經(jīng)根行走的區(qū)域，而走行神經(jīng)根則行走在椎間孔下半部分對(duì)應(yīng)的更靠?jī)?nèi)側(cè)的側(cè)方椎管內(nèi)[14-17]。椎間孔入路內(nèi)鏡手術(shù)常用的是由外而內(nèi)的顯露方式，一般初學(xué)者容易顯露的是對(duì)應(yīng)著盤黃間隙的更靠頭側(cè)的走行神經(jīng)根起始部分，而走行神經(jīng)根更靠尾側(cè)的那一段在內(nèi)鏡手術(shù)開始時(shí)是被上關(guān)節(jié)突腹側(cè)所遮擋的。對(duì)于單純腰椎間盤突出癥而言，髓核摘除后，走行神經(jīng)根減壓多數(shù)即充分，不需要顯露走行神經(jīng)根的尾側(cè)，但是對(duì)于側(cè)隱窩狹窄的病例，單純減壓盤黃間隙是不夠，應(yīng)該減壓更靠尾側(cè)的椎弓根上隱窩，它的上界為下位椎體的上終板水平，下界為下位椎體椎弓根上切跡，前方為下位椎體后壁（從下位椎體上終板至下位椎體椎弓根上切跡），后方則為上關(guān)節(jié)突中部至基底部。在內(nèi)鏡視野下，可以采用以退為進(jìn)的策略，將工作通道與內(nèi)鏡后退1～1.5 cm即可顯露出上關(guān)節(jié)突的尖部和基底部，這個(gè)時(shí)候椎弓根上隱窩是被上關(guān)節(jié)突遮擋的，只有通過(guò)有效的上關(guān)節(jié)突的成形，才可以充分減壓、顯露走行神經(jīng)根的尾側(cè)部分，所以本課題組將其命名為椎弓根上隱窩，這是特殊的內(nèi)鏡下解剖概念，而目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此鮮有報(bào)道。而走行神經(jīng)根在椎弓根上隱窩之后的側(cè)方椎管內(nèi)受壓的機(jī)會(huì)很少，它對(duì)應(yīng)的后壁是下位椎體的峽部、前壁是下位椎體中部的后壁，都屬于不容易發(fā)生退變狹窄的部位，除非是發(fā)生峽部裂。因此本課題組建議對(duì)于腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，術(shù)中應(yīng)探查至椎弓根上切跡，以保證走行神經(jīng)根在盤黃間隙、椎弓根上隱窩水平得到充分減壓，如患者小關(guān)節(jié)增生較重，術(shù)者可考慮內(nèi)鏡下行椎間孔二次成形術(shù)，交替運(yùn)用鏡下環(huán)鋸、骨鑿、骨錐等工具切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)靠近基底部分，必要時(shí)可應(yīng)用套管旋切法切除椎體后緣骨贅，該直視下操作可以更加精準(zhǔn)保留關(guān)節(jié)面，從而保障術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。鏡下上關(guān)節(jié)突的成形也可以采取鏡下磨鉆、鏡下超聲骨刀這一類鏡下動(dòng)力系統(tǒng)，但費(fèi)用會(huì)更加昂貴，本課題組的方法類似于開放手術(shù)時(shí)采用骨刀減壓，實(shí)踐證明是安全、有效、便捷的。

本研究有2例患者出現(xiàn)硬脊膜損傷，考慮老年側(cè)隱窩狹窄癥患者的椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)多存在粘連，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚可影響鏡下對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的判斷，神經(jīng)根被黃韌帶或纖維瘢痕包繞[18,19]。對(duì)于這部分患者，透視下椎間孔成形要注意防止失手，環(huán)鋸在內(nèi)側(cè)不超過(guò)椎弓根內(nèi)緣連線，術(shù)者在鏡下需仔細(xì)辨別及分離組織，減壓手法應(yīng)該精準(zhǔn)、輕柔，以防止硬脊膜誤傷。

綜上所述，應(yīng)用THESSYS腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)對(duì)腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者安全且有效，術(shù)中應(yīng)注重椎弓根上隱窩區(qū)域的減壓，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下二次椎間孔成形，以保障減壓的徹底和手術(shù)療效的充分。該微創(chuàng)方法在確保良好側(cè)隱窩減壓的同時(shí)能夠明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，且能夠在局部麻醉下進(jìn)行，降低老年患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但長(zhǎng)期療效仍待進(jìn)一步觀察及前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步證實(shí)。