全內技術與傳統技術重建前交叉韌帶的臨床療效對比研究*

康宇翔 趙謙任志鵬

（天津市天津醫(yī)院骨科，天津300211）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）斷裂是常見的運動損傷[1]，由于膝關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，療效可靠，所以關節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術是治療前交叉韌帶斷裂的主要方法，也一直是運動醫(yī)學研究的熱點，對股骨隧道技術及固定方式研究較多，對脛骨隧道技術及固定方式研究卻較少，而全內隧道技術（全內技術）是近年來的新技術之一[2]。本研究回顧性分析我院2014年1月至2016年10月收治的前交叉韌帶斷裂的患者45例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析我院2014年1月至2016年10月收治的45例前交叉韌帶斷裂的患者資料，其中男32例，女13例，年齡18～33歲，平均(24.2±3.3)歲，運用傳統技術重建前交叉韌帶（傳統組）23例，全內技術重建前交叉韌帶（全內組）22例，兩組患者性別構成、年齡、傷側構成及手術距受傷時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1），兩組有可比性。

表1 兩組手術前一般資料比較（x±s，n）

1.2 納入與排除標準

納入標準：膝前交叉韌帶斷裂并接受取同側腘繩肌腱重建手術。排除標準：①有半月板縫合術患者；②有后交叉韌帶及內外側副韌帶重建手術患者；③有膝內外翻畸形患者；④合并軟骨損傷患者。

1.3 治療方法

傳統組：取同側半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，強生2號線分別編織肌腱兩端各2 cm，用點對點瞄準器（施樂輝）定位脛骨止點，經脛骨定位股骨外髁內側面足印區(qū)，用Endobutton接骨板（施樂輝）固定股骨側，屈曲30°位拉緊移植物，后推應力下脛骨隧道擰入擠壓釘（強生）固定，門型釘（Arthrex）固定脛骨骨道外肌腱。

全內組：取同側半腱肌肌腱，4折后固定于Tightrope鎖扣帶袢接骨板（Arthrex），強生2號線吻合斷端并于兩端1 cm處編織肌腱（圖1），選擇翻轉后打出隧道的直徑和編織后肌腱直徑相同的鉆頭（Arthrex），以定位鉤（Arthrex）定位脛骨止點，先用3.5 mm的翻轉鉆順行打通骨隧道，翻轉鉆頭后反向鉆回，以制作與移植物直徑相同的粗隧道，至少保留5 mm骨皮質；以相同的方法制作股骨隧道，將2根牽引線分別經脛骨和股骨隧道從前內側切口引出，連接移植物后將移植物先后引至股骨隧道、脛骨隧道，屈曲30°脛骨后推應力下同時收緊脛骨側和股骨側Tightrope鎖扣，剪去多余牽引線（圖2）。

術后兩組患者患肢均支具固定，術后1周出院，定期門診復查，指導功能鍛煉。術后第2天，開始大腿肌肉等長練習，術后第3天開始直腿抬高練習，并在支具保護下逐步負重，術后4周可完全負重；術后第2周開始膝關節(jié)被動屈伸鍛煉，每周增加30°，術后6周達120°以上（或接近正常）；術后第4個月恢復日常生活，術后第7個月恢復體育運動。

圖1全內組編織好的移植物圖

圖2左膝全內技術重建前交叉韌帶簡明示意圖[3]

1.4 觀察指標

評估并記錄每位患者術后第1天、第3天、第7天、術后2周、1個月、3個月、6個月及1年的VAS評分，記錄每位患者手術時長、末次隨訪時患膝的國際膝關節(jié)文獻委員會（International Knee Documentation Committee,IKDC）評分及Lysholm評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0及SAS 9.1軟件進行數據分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗和重復測量資料方差分析；計數資料采用c2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，多值有序資料采用Kruskal-Wallis檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時長比較

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間14～18個月，平均（15.4±1.3）個月。兩組手術時長比較，差異無統計學意義（表2）。

2.2 兩組IKDC評分比較

兩組中各有1例患者術后膝關節(jié)功能為C級，其中傳統組是患者移植物采取部位明顯麻木、疼痛，于術后1年余取出門型釘后，疼痛癥狀明顯減輕，而麻木癥狀未見明顯改善；全內組是患者術后2周開始膝關節(jié)伸直受限8°，經康復治療后，仍未明顯好轉，兩組總體評分差異無統計學意義（表3）。

表2兩組手術時長和隨訪Lysholm評分比較（x±s）

表3兩組隨訪IKDC評分比較（n）

2.3 兩組Lysholm評分比較

所有患者的功能評分均在90分以上，兩組平均分比較，差異無統計學意義（表2）。

2.4 兩組VAS評分比較

全內組患者術后1 d、3 d、7 d、術后2周及1個月的評分小于傳統組（P＜0.05），術后3個月、6個月及1年復查時所有患者均無疼痛感（表4）。

表4 兩組術后VAS評分比較（x±s，分）

2.5 兩組并發(fā)癥情況

兩組隨訪期間均無韌帶再斷裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖3、4。

3 討論

ACL斷裂是常見的膝關節(jié)運動損傷，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下重建ACL已是最佳的治療方案，但隨著生活質量的提高，患者對膝關節(jié)功能恢復的要求也越來越高。有研究［4］表明，膝關節(jié)腘繩肌腱的缺如，將導致膝關節(jié)的屈曲內旋力量減弱5%～10%。另有研究［5］表明，保留股薄肌對術后康復至關重要，尤其是對于參與膝關節(jié)屈曲超過70°運動的患者。本研究中全內技術重建ACL，只取半腱肌肌腱作為移植物，減少了術后患膝屈曲內旋力量的丟失，有利于術后康復。

本研究中，傳統組有1例患者術后移植物采取部位明顯疼痛、麻木，分析可能有兩個原因：①取腱過程中損傷隱神經髕下支，導致小腿近端內側面明顯麻木；②門型釘壓迫刺激骨膜，導致疼痛。羅浩等［6］在尸體標本解剖中發(fā)現，隱神經髕下支與鵝足腱上緣距離很近，走形基本平行，取腱過程中很容易造成損傷。此患者于術后1年余取出門型釘后，術區(qū)疼痛明顯緩解。全內組有1例患者術后膝關節(jié)伸直受限8°，此患者于傷后19 d接受前交叉韌帶重建手術，分析其原因可能為手術距受傷時間太近，導致了膝關節(jié)纖維化。Daniel等［7］研究表明，傷后早期進行ACL重建術，會增加膝關節(jié)僵硬的發(fā)生率，其機制可能與手術時機對患者術后關節(jié)纖維化的影響有關。朱洪江等[8]研究發(fā)現，晚期重建ACL比早期重建手術更有利于膝關節(jié)功能的恢復，能取得更好的膝關節(jié)活動度。本研究中，全內組術后疼痛VAS評分低于傳統組，分析原因如下：①全內組脛骨隧道骨皮質處直徑為3.5 mm，而傳統組為7 mm或8 mm，且全內組不用門型釘固定，這樣就減少骨皮質的破壞及對骨膜的刺激；②全內組只取半腱肌作為移植物，對周圍軟組織損傷較?。涣硗?，股骨隧道是定位鉤經前外側入口定位足印區(qū)獨立鉆取，患膝不必過度屈曲，而且符合解剖重建的理念[1,9]，這樣可以有效避免膝關節(jié)活動時由于非解剖重建的移植物撞擊髁間窩或后交叉韌帶導致的疼痛［10］。Benea等［10］也認為，術后短期內移植物切取部位疼痛明顯，只取一條肌腱，可減輕術后疼痛。隨訪中發(fā)現全內組及傳統組的膝關節(jié)功能評分差異無統計學意義。Lubowitz等［11］前瞻性隨機對照研究也得出同樣的結論。全內組脛骨的骨隧道是由內向外鉆取，有效保留了脛骨近端骨皮質，可避免爆裂骨折；并且隧道是外細內粗，與外界相通的隧道很小，關節(jié)液不會滲漏，減少了感染的風險［12］。全內組脛骨和股骨側均運用TightRope鎖扣帶袢接骨板懸吊固定，不僅可充分利用腱骨界面，促進腱骨愈合，而且能有效避免擠壓釘對移植物的切割作用[13]。與Endobutton接骨板比較，TightRope鎖扣帶袢接骨板有可調節(jié)的鎖緊式線環(huán)[9]，所以，在制作骨隧道時，不需要預留翻袢距離［14］，既減少了骨量丟失，移植物又可以緊貼骨隧道底部，可有效的避免懸吊固定的“蹦極效應”［15,16］。

圖3患者，男，21歲，傳統方法重建前交叉韌帶

圖4患者，男，23歲，全內隧道技術重建前交叉韌帶

綜上所述，全內技術重建前交叉韌帶療效與傳統技術相當，但其術后疼痛較傳統技術輕，是一種值得推廣的技術。另外，全內技術對脛骨近端骨皮質破壞小，而且只用一條腘繩肌，這在同時行前交叉韌帶重建和脛骨高位截骨矯形術、膝關節(jié)多韌帶重建術以及前交叉韌帶重建術后再斷裂翻修手術中，很有價值。近來有研究[2]表明，全內技術重建ACL可能有潛在的相對較高的韌帶失效率，由于本研究病例數尚少，隨訪時間尚短，并未發(fā)現此類現象，將在下一步的工作中延長患者術后隨訪時間，增加病例數量，進行深入研究。