關(guān)節(jié)鏡下帶血供關(guān)節(jié)囊移植重建髖臼盂唇療效的初步研究

歐陽侃 王大平熊建義 陸偉 朱偉民 鐘名金 許鑒

（深圳市第二人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳518035）

髖臼盂唇在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨方面起著重要作用[1]。盂唇的修復(fù)及保護(hù)越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注；有些學(xué)者[2]甚至認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效和術(shù)中盂唇是否得到保留直接相關(guān)。尸體研究[3]表明，髖臼盂唇起“液體封閉效應(yīng)”，盂唇通過液體封閉，防止髖關(guān)節(jié)中央間室滑液的丟失，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，減少髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。由于盂唇的這種生物力學(xué)性能，盂唇損傷無論是否合并髖撞擊，臨床上均建議修復(fù)盂唇而不是部分切除；當(dāng)盂唇嚴(yán)重的發(fā)育不良或復(fù)雜裂傷、明顯退變，無法直接修復(fù)盂唇時(shí)，則建議移植合適的組織來重建盂唇，目前臨床常用的有自體髂脛束等[4-6]。本文介紹關(guān)節(jié)鏡下局部關(guān)節(jié)囊移植重建發(fā)育不良或退變的髖臼盂唇的手術(shù)技術(shù)并評(píng)估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1月至2016年1月，對(duì)21例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊移植重建髖臼盂唇，其中男9例，女12例，平均年齡（46.7±5.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)盂唇發(fā)育不良（寬度＜5 mm）、無法縫合修復(fù)的復(fù)雜撕裂、盂唇明顯退變。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CE角＜25°或有關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)，術(shù)中需行關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合的患者。所有患者由同一名醫(yī)師手術(shù)，患者均為各種原因引起的腹股溝區(qū)疼痛，伴或不伴機(jī)械癥狀，經(jīng)6個(gè)月以上保守治療無效，包括運(yùn)動(dòng)改變、非甾體抗炎藥口服、物理治療等；所有患者均有痛性活動(dòng)受限，前方撞擊試驗(yàn)陽性（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋激發(fā)疼痛）；術(shù)前影像檢查包括X線平片（骨盆正位和蛙氏位）、髖關(guān)節(jié)三維CT、單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI掃描。

如果影像學(xué)及術(shù)中均發(fā)現(xiàn)鉗夾型撞擊，則行髖臼沿磨削；鉗夾型撞擊的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括交叉征陽性、髖臼后傾相關(guān)的坐骨棘征陽性、CE角＞40°等。X線平片上α角＞55°則為凸輪撞擊，存在凸輪撞擊的患者則進(jìn)行頭頸交界區(qū)骨贅磨削；對(duì)不存在骨性撞擊的患者，則在髖臼沿進(jìn)行新鮮化后縫合盂唇。

采用改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（modified Harris hip score,mHHS）、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（hip outcome score,HOS）、日常生活髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（hip outcome scoreactivities of daily living,HOS-ADL）對(duì)手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

1.2 手術(shù)方法

平臥于骨科牽引床上，氣管插管全身麻醉，置硅膠會(huì)陰柱，足部置于牽引足套內(nèi)；良好的肌松弛，透視引導(dǎo)下前外側(cè)入路進(jìn)入中央間室，然后關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立中前方入路[7]，在兩個(gè)入路間作關(guān)節(jié)囊切開，70°鏡作全面的診斷性關(guān)節(jié)鏡探查，確定盂唇病理狀態(tài)，同時(shí)探查軟骨損傷程度，尤其是軟骨盂唇結(jié)合部。如果盂唇明顯地發(fā)育不良（寬度＜5 mm，圖1）、復(fù)雜撕裂、退變明顯，則采用局部自體關(guān)節(jié)囊移植重建修復(fù)盂唇復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)。

確定行盂唇重建術(shù)后，從前外側(cè)入路觀察，中前方入路進(jìn)入射頻，于盂唇邊緣上方約5～10 mm處切開關(guān)節(jié)囊，所需關(guān)節(jié)囊組織的多少取決于原生盂唇組織的多少，目的是原生盂唇加上切取的關(guān)節(jié)囊組織縫合在一起后直徑約5～7 mm，放松牽引時(shí)能起到液體封閉作用，如果盂唇嚴(yán)重磨損或退變，原生盂唇組織需完全清除，則需要更多的關(guān)節(jié)囊組織（圖2）；然后進(jìn)入剝離棒，從關(guān)節(jié)囊側(cè)向髖臼關(guān)節(jié)面方向，將關(guān)節(jié)囊組織從髖臼上小心剝離下來，保留關(guān)節(jié)囊血供（圖3）。

圖1盂唇發(fā)育不良

如果存在鉗夾型撞擊，磨削過度包容的髖臼沿；不存在骨性撞擊的患者，則在髖臼沿進(jìn)行適當(dāng)新鮮化；髖臼沿準(zhǔn)備好后，從中前方入路置入2.3 mm生物可吸收錨釘將關(guān)節(jié)囊組織和殘留盂唇組織間斷縫合在髖臼沿上，一般大約每間隔1 cm置入1枚錨釘，這樣盂唇固定合適，也避免關(guān)節(jié)囊血管被捆扎（圖4）。

放松牽引，直視下觀察外周間室，術(shù)中見髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)重建盂唇緊貼股骨頭滑動(dòng)，確定盂唇重建足夠起到液體封閉作用（圖5）?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)，看是否存在股骨頸和盂唇碰撞引起撞擊，如果存在凸輪撞擊，則進(jìn)行頭頸交界區(qū)骨贅磨削。

圖2關(guān)節(jié)囊切取范圍示意圖

圖3選取適當(dāng)寬度關(guān)節(jié)囊，從關(guān)節(jié)囊側(cè)向髖臼關(guān)節(jié)面方向剝離，保留關(guān)節(jié)囊血供

圖4關(guān)節(jié)囊移植加強(qiáng)重建盂唇后

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后患者即可扶雙拐在能忍受的范圍內(nèi)平足步態(tài)負(fù)重，這種步態(tài)有利于保持骨盆水平，防止由于疼痛而傾斜骨盆，增加重建盂唇的壓力；按計(jì)劃進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力練習(xí)。6周后去拐，進(jìn)行輕阻力的固定自行車或橢圓機(jī)練習(xí)，3個(gè)月后允許有反沖力的游泳，4個(gè)月后可打高爾夫球，6個(gè)月后可在能忍受范圍內(nèi)恢復(fù)對(duì)抗性訓(xùn)練。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪6～23個(gè)月，平均（14.5±2.3）個(gè)月；常規(guī)術(shù)后隨訪包括住院期間日常查房，術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診復(fù)查；術(shù)后半年復(fù)查MRI評(píng)估重建盂唇愈合情況；采用髖關(guān)節(jié)X線及臨床體格檢查評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病情況；采用mHHS、HOS、HOS-ADL評(píng)分評(píng)估術(shù)前、術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能，統(tǒng)計(jì)時(shí)選取術(shù)前和末次隨訪評(píng)分。通過門診或郵件采集數(shù)據(jù)，所有患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)估包括高年資醫(yī)師的詳細(xì)臨床檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后功能評(píng)分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同性別患者功能評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5關(guān)節(jié)囊移植加強(qiáng)重建盂唇后，放松牽引，見盂唇液體封閉作用恢復(fù)良好

2 結(jié)果

2.1 一般資料

盂唇發(fā)育不良（寬度＜5 mm）7例，復(fù)雜撕裂9例，明顯退變5例，均位于前外側(cè)；凸輪撞擊伴盂唇損傷5例，鉗夾型撞擊伴盂唇損傷3例，混合撞擊伴盂唇損傷11例，單純盂唇損傷2例；14例患者伴不同程度髖臼軟骨損傷（66.7%），其中女9例，男5例；5例患者為OuterbridgeⅠ型，9例為OuterbridgeⅡ型，所有軟骨損傷均位于髖臼邊緣、盂唇軟骨交界處，清理不穩(wěn)定軟骨后沒有進(jìn)行特殊處理。

2.2 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較

手術(shù)前后mHHS、HOS、HOS-ADL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；不同性別mHHS、HOS、HOSADL評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.3 并發(fā)癥

本研究患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、感染、壓瘡；截止末次隨訪，無患者需要修正手術(shù)或者更進(jìn)一步手術(shù)；術(shù)后半年復(fù)查MRI示，所有患者重建盂唇愈合良好，未見錨釘脫落及重建盂唇撕脫情況（圖6）。

3 討論

盂唇對(duì)于維持髖關(guān)節(jié)正常的結(jié)構(gòu)和功能有重要的作用[8]；盂唇撕裂會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛，是目前髖關(guān)節(jié)鏡最常見的手術(shù)指征；目前臨床對(duì)盂唇損傷的研究非常廣泛，多數(shù)研究[9]認(rèn)為，盂唇的切除會(huì)顯著地導(dǎo)致髖臼壓力及負(fù)荷增加，從而使髖關(guān)節(jié)早期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。目前對(duì)盂唇損傷的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”是修復(fù)[10]。然而，對(duì)于無法修復(fù)的盂唇損傷，則需進(jìn)行盂唇重建，基本原理是重建缺失或不足的盂唇，能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性同時(shí)恢復(fù)盂唇的液體封閉效應(yīng)，從而有良好的臨床效果[11]。

表1髖關(guān)節(jié)手術(shù)前后功能評(píng)分比較（x±s）

圖6患者，女，56歲，盂唇發(fā)育不良，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月MRI

本研究患者臨床滿意度高，mHHS評(píng)分從術(shù)前的（62.5±3.1）分改善到末次隨訪時(shí)（87.2±3.3）分，和文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[12-14]。本研究患者隨訪結(jié)束時(shí)臨床及X線檢查示無髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，無患者需要再次手術(shù)，和文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[15]。

切開盂唇重建術(shù)由Sierra等[16]首次報(bào)道，而Philippon等[12]首次報(bào)道的鏡下重建技術(shù)；盂唇重建可采用自體或異體組織重建，文獻(xiàn)[17-19]報(bào)道盂唇重建移植物包括半腱肌腱、髂脛束、腘繩肌腱和同種異體盂唇等；雖然采用異體移植物手術(shù)時(shí)間較短，更容易預(yù)計(jì)移植物的大小，沒有供區(qū)并發(fā)癥，康復(fù)快，但比自體移植花費(fèi)更多，同時(shí)也有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前檢查、加工及滅菌技術(shù)的提高降低了異體移植傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但仍然不能完全避免[20]；自體髂脛束等移植存在發(fā)生供區(qū)并發(fā)癥的可能、難以獲取適當(dāng)?shù)囊浦参镩L(zhǎng)度及恰當(dāng)?shù)奈恢靡酝耆迯?fù)盂唇恢復(fù)盂唇封閉效應(yīng)等缺點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道自體或異體組織重建盂唇早期效果均優(yōu)良，然而，關(guān)節(jié)鏡下轉(zhuǎn)移及固定移植物技術(shù)要求高，移植組織要經(jīng)過血管化及重塑過程；局部帶血供關(guān)節(jié)囊移植重建髖臼盂唇技術(shù)盡可能地減少了供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，采用了局部帶血供的組織移植，移植物重塑更快，手術(shù)操作相對(duì)傳統(tǒng)盂唇移植更簡(jiǎn)單。本技術(shù)的缺陷在于，髖關(guān)節(jié)囊的作用尚不十分清楚，可能對(duì)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起作用，對(duì)此，我們并未進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試來確定關(guān)節(jié)囊切除是否會(huì)影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在本研究中，我們排除了CE角＜25°的存在交界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一部分病例，所以本研究的優(yōu)良效果是初步的，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究及相關(guān)的生物力學(xué)研究。

綜上，對(duì)于盂唇發(fā)育不良、復(fù)雜撕裂、明顯退變，建議行盂唇重建術(shù)，以恢復(fù)盂唇復(fù)合體的完整性；采用局部關(guān)節(jié)囊重建盂唇，在不增加手術(shù)復(fù)雜程度的同時(shí)保障了供體組織的血供，且不增加移植部位的并發(fā)癥。